食管癌的外科治療進(jìn)展流行病學(xué)西方國(guó)家并不常見(jiàn)發(fā)生率:5/100,000我國(guó)總體發(fā)生率約(140/100,000)

HuSP.ChinOncol,11(2):171~174,

病理類(lèi)型我國(guó)鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段65.9%下1/3段 25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857西方國(guó)家如下段食管為主、重要為腺癌（60％以上）食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（一）1969年至1979年83,783例122publications手術(shù)率58％切除率39％術(shù)后死亡率29％五年生存率4％1980年至1988年76,911例130publications切除率56％術(shù)后死亡率13％五年生存率10％

食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（二）

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital食管癌的TNM分期

（AJCC，1997）T分期Tis原位癌（carcinomainsitu）T1累及粘膜下層T2累及固有肌層T3累及外膜及食管旁組織T4累及臨近組織器官N分期N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分期M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移－M1a上段食管癌轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)

下段食管癌轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié)－M1b遠(yuǎn)處臟器或非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

分期分組AJCC、UICC有關(guān)食管癌的改動(dòng)（第六版）指出食管下段、食管胃結(jié)合部腺癌的發(fā)生率迅速增長(zhǎng)增長(zhǎng)了食管胃結(jié)合部腫瘤的淋巴結(jié)定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴結(jié)圖以規(guī)范淋巴結(jié)的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994)針對(duì)近來(lái)食管癌分期的爭(zhēng)議陽(yáng)性淋巴結(jié)的數(shù)目、比例以及病理特性與預(yù)后關(guān)系親密（LerutTetal,StevenR.DeMeesteretal）-cox回歸分析：0～12枚陽(yáng)性淋巴結(jié)，預(yù)后呈線性下降-淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移與累及整個(gè)淋巴結(jié)預(yù)后有差異故不能簡(jiǎn)樸劃為N0、N1、M1a食管癌分期的修改提議

ThomasW.Riceetal，ValerieW.RuschAJCC（）T1N分期M分期修改提議T1a（粘膜層）－》I期T1b（粘膜下層）N0N1（0～2陽(yáng)性淋巴結(jié)）N2（3個(gè)以上陽(yáng)性淋巴結(jié)）M1a取消臨床診斷與分期（cTNM）措施全身體檢影像學(xué)措施－胸部平片、GI－CT、MRI－EUS－FDG-PET食管鏡、支氣管鏡胸腔鏡、腹腔鏡食管拉網(wǎng)、細(xì)針穿刺活檢EUST分期（超聲下第四層面）N分期（形態(tài)、大小、內(nèi)在超聲特性、邊界）細(xì)針穿刺活檢極初期局限于粘膜的病變的切除術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的初期發(fā)現(xiàn)（敏捷度:95%,特異性:80%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:88%,陰性預(yù)測(cè)值:82%）T分期精確率（82－89％）

T1：精確率為83.5％，16.5％夸張T2：精確率為73％，10％低估，17％夸張T3：精確率為89％，5％低估，6％夸張T4：精確率為89％，11％低估m(xù)eta-analysis(21series)，R?sch，1995N分期敏捷度89％，特異性75％，精確率84％（Catalanoetal,1994）N1：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86％，陰性預(yù)測(cè)值79％N分期精確率77％（R?sch，1995）－N0：69％－N1：89％細(xì)針穿刺活檢：敏捷度92％，特異性93％，精確率100％，陰性預(yù)測(cè)值86％（Wiersema,1997）腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢：敏捷度72％，特異性97％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95％，陰性預(yù)測(cè)值82％（Reedetal,1999）CTT分期（食管壁厚度）精確率（59％～64％）-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：>15mm-T4：臨近組織受累，脂肪層消失（積極脈、氣管支氣管樹(shù)、左主支氣管、心包等）精確率：43.8％N分期（胸段食管）精確率：48％～74％（Holscheretal,1994）精確率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特異性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）M分期：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移MRI在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長(zhǎng)度－為放療定位提供參照意見(jiàn)辨別術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化－纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在Gd-DTPA增強(qiáng)T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無(wú)信號(hào)區(qū)用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)價(jià)腫瘤有無(wú)侵犯積極脈或氣管－總體敏感度與特異性與CT類(lèi)似：60％自發(fā)吞咽動(dòng)作、呼吸和心臟跳動(dòng)－運(yùn)動(dòng)偽影空間辨別能力不及CT費(fèi)用較高FDG-PET發(fā)現(xiàn)初期食管癌可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（>1cm）轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,重要用于證明cN0（Flamenetal，）腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易辨別精確率：37%~90%(低于肺癌)（Luketichetal,1999）[methy1-11C]choline-PET可提高cN1精確率（Koborietal,1999）食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移胸腔鏡和腹腔鏡胸腔鏡：打開(kāi)鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱隔胸膜，進(jìn)行淋巴結(jié)取樣活檢腹腔鏡：腹腔淋巴結(jié)活檢及術(shù)中超聲探查有否肝臟轉(zhuǎn)移胸腔鏡和腹腔鏡的目的精確的TNM分期評(píng)價(jià)術(shù)前放化療效果放療范圍個(gè)性化的實(shí)行EUS、CT和胸腔鏡腹腔鏡的比較食管癌的治療

（強(qiáng)調(diào)初期發(fā)現(xiàn)、初期診斷、初期治療）手術(shù)治療-姑息性手術(shù)-根治性手術(shù)內(nèi)鏡下治療-食管擴(kuò)張，食管支架取代老式的旁路手術(shù)-內(nèi)鏡下電灼切除、Nd:YAG激光切除、光動(dòng)力療法等化療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)適應(yīng)證初期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，全身狀況好者中期（Ⅲ）、病變?cè)?cm以上，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件容許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療法放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身狀況良好者

手術(shù)禁忌證臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者已經(jīng)有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者嚴(yán)重惡病質(zhì)者食管癌手術(shù)治療的近況食管切除的手術(shù)徑路經(jīng)胸手術(shù)Transthoracicesophagectomy(TTE)經(jīng)腹手術(shù)Transhiatalesophagectomy(THE)經(jīng)左胸徑路在我國(guó)最為普遍長(zhǎng)處對(duì)于切除腫瘤、打掃淋巴結(jié)以及胃的游離均較為以便創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低長(zhǎng)期生存率靠近IvorLewis手術(shù)缺陷無(wú)法打掃上縱隔和頸部淋巴結(jié)對(duì)術(shù)后肺功能有影響（與經(jīng)腹手術(shù)相比）對(duì)于體型較大的患者手術(shù)較為困難經(jīng)右胸徑路西方國(guó)家常規(guī)使用－IvorLewis手術(shù)在我國(guó)重要根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)－更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平長(zhǎng)處：－便于打掃腹腔淋巴結(jié)－便于行幽門(mén)成形術(shù)經(jīng)右胸徑路后外側(cè)切口－國(guó)外較多見(jiàn)－食管床暴露良好－術(shù)中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時(shí)多－不能在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性增長(zhǎng)前外側(cè)切口－我國(guó)使用較多－食管床暴露較差－手術(shù)時(shí)間較短－可在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性較小Transhiatalesophagectomy(THE)

西方國(guó)家較為普遍西方國(guó)家以食管下段腺癌為主 腺癌重要為下段食管旁淋巴轉(zhuǎn)移該視野下可以完畢腫瘤的切除和下縱隔淋巴結(jié)的打掃術(shù)后死亡率5％五年生存率與IvorLewis手術(shù)相仿

SimonLaw,JohnWong.WorldJSurg;25:189-195THE在我國(guó)的應(yīng)用不適合作為常規(guī)徑路我國(guó)以鱗癌為主、好發(fā)于中段食管Orringer和Hurley的經(jīng)驗(yàn):

對(duì)于中段食管癌以及鱗癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受經(jīng)胸手術(shù)者Orringer有關(guān)THE的報(bào)道

Orringer,etal.WorldJ.Surg.;25:196-203吻合技術(shù)胸內(nèi)吻合－國(guó)產(chǎn)吻合器：常州GW－1、上海GF－1費(fèi)用較少、安全性能不及進(jìn)口吻合器－進(jìn)口吻合器：強(qiáng)生、外科價(jià)格較貴、切割不全或釘合不全等機(jī)械故障較少頸部吻合－持續(xù)或間斷手工縫合－吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離規(guī)定高－側(cè)側(cè)縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少Orringeretal，根治性切除存在爭(zhēng)論根治性切除無(wú)效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作為首選手術(shù)方案R0切除(completemacroscopicµscopicremoval)合用于早中期食管癌（stageI、II）可減少局部復(fù)發(fā)率（8％）并有望提高生存率五年生存率75％（stageI、II）伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者效果不理想（五年生存率25％）根治性切除范圍食管切除、食管胃頸部吻合切除內(nèi)容包括食管和臨近淋巴結(jié)不包括胸導(dǎo)管、奇靜脈和心包（與西方國(guó)家enblok的概念有差異）兩野或者三野打掃（死亡率3～7％）

根治性切除生存率比較

Weill-CornellMdicalCollege(1998)淋巴結(jié)的3野打掃(3-FL)在日本作為中段食管癌的常規(guī)手術(shù)部分西方國(guó)家的胸外科醫(yī)師亦開(kāi)始認(rèn)同此措施CornellMedicalCollegeANDUniversityofLeuven長(zhǎng)處:精確的病理分期（靠近1/3患者分期上調(diào)）對(duì)提高長(zhǎng)期生存率有協(xié)助術(shù)后病理證明有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者五年生存率仍達(dá)25～30％死亡率也許略有提高（7％）但尚可接受Babaetal，1994；Katoetal，1994；Nishihiraetal，1994

不一樣分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率（％）有關(guān)3-FL的爭(zhēng)論有一定的技術(shù)難度輕易損傷喉返神經(jīng)（50％），部分患者需氣管切開(kāi)、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣術(shù)后并發(fā)癥增長(zhǎng)術(shù)后生存質(zhì)量下降如聲音嘶啞、吞咽困難、活動(dòng)耐力下降等缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明其長(zhǎng)處三野打掃與二野打掃比較

五年生存率（％）

Akiyamaetal，1984三野打掃與二野打掃比較

五年生存率（％）

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)幽門(mén)成形在食管切除術(shù)中的應(yīng)用不是常規(guī)操作術(shù)后發(fā)生胃排空障礙者低于3％經(jīng)右胸徑路或經(jīng)腹徑路操作簡(jiǎn)便經(jīng)左胸徑路不易施行胸腔鏡在食管切除中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為VATS行食管癌根治可行PerryYetal，PittsburghMedicalCenter，合用于一般狀況或肺功能較差不能耐受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相似與常規(guī)手術(shù)之間長(zhǎng)期生存率的差異尚無(wú)定論新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用理由－大多食管癌診斷明確時(shí)均為中晚期－對(duì)一部分患者來(lái)說(shuō)手術(shù)均為姑息性－存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率－術(shù)前理解耐藥種類(lèi)、便于術(shù)后方案選擇缺陷－延誤手術(shù)時(shí)機(jī)－僅有50％的患者對(duì)術(shù)前治療有反應(yīng)

新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用化療－以DDP加5-Fu為主－不增長(zhǎng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率－存在完全緩和（CP）的患者也許有益－未明顯提高生存率Girlingetal，Lancet，