鮑時華自然流產(chǎn)科普知識講座第一頁，共25頁。妊娠分期妊娠40周妊娠~12周末：早期妊娠第13~27周末：中期妊娠第28周以后：晚期妊娠第二頁，共25頁。什么是自然流產(chǎn)?

自然流產(chǎn)通常是指妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而自然終止者。早期流產(chǎn)

發(fā)生于妊娠12周前。晚期流產(chǎn)

發(fā)生在妊娠12周至不足28周。第三頁，共25頁。自然流產(chǎn)的發(fā)病率10%-15%

第四頁，共25頁。危害性自然流產(chǎn)發(fā)生的機率隨著妊娠丟失次數(shù)的增加而增加。第一次流產(chǎn)后，再次流產(chǎn)的概率是11%-13%第二次流產(chǎn)后，再次流產(chǎn)的概率13%-17%第三次流產(chǎn)后，再次流產(chǎn)的概率高達80%復發(fā)性流產(chǎn)：連續(xù)2次或兩次以上在懷孕28周前的自然流產(chǎn)者。復發(fā)性流產(chǎn)：發(fā)病率高達1%-5%；

嚴重影響女性的生殖健康和婚姻家庭的幸福。第五頁，共25頁。自然流產(chǎn)的病因遺傳因素內(nèi)分泌因素生殖道感染生殖道解剖異常免疫因素血栓前狀態(tài)其他因素第六頁，共25頁。流產(chǎn)病因篩查流程第七頁，共25頁。復發(fā)性流產(chǎn)臨床病例診治分析

復發(fā)性流產(chǎn)的病因及相關因素非常復雜，除上述因素之外，仍有少數(shù)病因不明，稱為原因不明性復發(fā)性流產(chǎn)。不同病因?qū)е碌膹桶l(fā)性流產(chǎn)不僅在治療上因人而異，而且預后差異也很大。染色體異常導致的流產(chǎn)尚無有效的治療方法，僅能進行產(chǎn)前遺傳學咨詢與診斷，預后最差，再次妊娠成功率僅為20%左右；子宮解剖異常導致的流產(chǎn)有效治療后足月妊娠率可達到80%左右；血栓前狀態(tài)和免疫因素導致的流產(chǎn)的治療成功率約達90%；感染因素和內(nèi)分泌因素導致的流產(chǎn)預后最好,妊娠成功率達90%以上。第八頁，共25頁。黃**，安徽黃山人，34歲，三次自然流產(chǎn)第一次：2006年03月孕60+天，見紅，B超示：有孕囊，無胚芽，無胎心，行清宮術。第二次：2007年01月孕74天，B超示：有孕囊，無胚芽，無胎心，行清宮術。第三次：年09月孕50+天，發(fā)現(xiàn)懷孕即黃體酮保胎，無任何癥狀，75天B超示：無胎心，無胚芽，行清宮術。平時不容易懷孕，現(xiàn)避孕至今。月經(jīng)史：欠規(guī)律，14，4-6/35-50天，量少，無痛經(jīng)，LMP:-3-11生育史：30歲結(jié)婚，0-0-3-0既往史：否認有內(nèi)分泌疾病，否認接觸化學制劑，否認家族性遺傳疾病，非近親婚配，無高血壓，糖尿病史。母有糖尿病史。體檢：肥胖，多毛，黒棘皮癥。婦檢：未見明顯生殖道畸形。病例一第九頁，共25頁。病例一輔檢：免疫指標，感染因素均陰性宮腔鏡檢查：未見異常月經(jīng)第三天性激素水平異常（LH和T均明顯高于正常值）血胰島素：增高BMI：29盆腔B超：一側(cè)卵巢有12個以上直徑為2－9mm的卵泡。診斷：多囊卵巢綜合征治療：生活方式調(diào)整高雄激素血癥的治療——達英-35胰島素抵抗的治療——二甲雙胍促排卵治療——來曲唑黃體補充。結(jié)局：孕37+1W剖宮產(chǎn)一女嬰，3200g，Apgar評分10分第十頁，共25頁。病例二葉**，浙江溫州人，三次孕中期自然流產(chǎn)，二次人工流產(chǎn)第一次：2005.6-2005.11孕5個月+20天無征兆突然宮縮頻繁，檢查發(fā)現(xiàn)羊膜囊已經(jīng)掉到陰道內(nèi)。臥床，輸硫酸鎂，半小時后自然流產(chǎn)，產(chǎn)程2-3小時。第二次：2007.2-2007.6孕5個月+8天，滿三個月的第一天，出現(xiàn)一次宮縮。此后每天宮縮次數(shù)逐漸增多，每次時間長度也在增加，服中藥+多力瑪，無明顯效果，后輸硫酸鎂及服用舒喘靈，但宮縮情況一直不能抑制，3天后破水，流產(chǎn)。第三次：.10-.1孕4個月+10天懷孕后基本臥床，2個半月時感覺好像有一次宮縮，入院輸硫酸鎂及服用舒喘靈，后宮縮不明顯，住院3個月的時候感覺有腹部緊的情況，4個月+10天無征兆破水。月經(jīng)史：規(guī)律，初潮：12歲，每次經(jīng)期天數(shù)：28，平均月經(jīng)周期天數(shù)：7月經(jīng)量、顏色、腹痛情況：正常，LMP：-5-25生育史：25歲結(jié)婚，0-0-4-0第十一頁，共25頁。病例二輔檢：狼瘡，糖蛋白，葉酸，CA125抗原，抗磷脂抗體，抗核抗體等，均無異常。婦科常規(guī)檢查，包括白帶常規(guī)、支原體、衣原體培養(yǎng)、TCT、B超、陰道彩超，發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛III度，有白細胞，其它無異常。輸卵管碘油造影及宮腔鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。宮頸擴張試驗提示：宮頸口松弛。盆腔B超：孕12WB超：宮頸長度＜25mm，寬度＞32mm，漏斗形。診斷：宮頸機能不全治療：宮頸縫扎術（孕14周）結(jié)局：孕36周拆除宮頸縫扎線38+2W自然分娩一男嬰2870g評分：10分第十二頁，共25頁。病例三房**，浙江寧波人，35歲，三次自然流產(chǎn)。第一次懷孕：2007年孕60天左右，醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：無胎心，無胚芽，行清宮術。第二次懷孕：末次月經(jīng)：年6月20日，年7月30日陰道有少許流血，8月5日陰道流血多些，B超示有孕囊，胎芽原始心管搏動，服黃體酮和中藥，流血更多，復查B超，發(fā)育正常，繼續(xù)黃體酮保胎，吃到8月28號陰道流血才停止，9月9日陰道流血，B超示胚胎停止發(fā)育，人工流產(chǎn)。第三次懷孕：末次月經(jīng)是年2月14日，年4月1日B超只有16*9mm囊區(qū)，形態(tài)規(guī)整，其內(nèi)未見卵黃囊、胎芽及原始心管搏動。孕酮為71.34nmol/L,口服和針劑黃體酮，復查B超23*20mm孕囊，形態(tài)規(guī)整，其內(nèi)見卵黃囊，點狀胎芽及原始心管搏動,孕酮>190.84nmol/L，繼續(xù)黃體酮保胎，4月21日復查B超28*13mm囊區(qū)，形態(tài)規(guī)整，其內(nèi)未見胎芽及原始心管搏動,于囊區(qū)旁探及范圍約24*11mm無回聲區(qū)，內(nèi)透聲好，4月22日進行人工流產(chǎn)。月經(jīng)史：規(guī)律,14歲初潮，5-7/28-30，無痛經(jīng)，量中。生育史：0-0-3-0第十三頁，共25頁。病例三婦檢：未見異常。輔檢：內(nèi)分泌正常無感染因素無生殖道無畸形ANA，ENA，ASAb，EmAb均陰性抗心磷脂抗體反復陽性，并呈高滴度。診斷：自身免疫型復發(fā)性流產(chǎn)治療：阿司匹林+強的松/孕后加肝素結(jié)局：LMP:-01-16EDC:-10-23孕37+6W剖宮產(chǎn)一女體健。

第十四頁，共25頁。評分：10分既往史：否認有內(nèi)分泌疾病，否認接觸化學制劑，否認家族性遺傳疾病，非近親婚配，無高血壓，糖尿病史。10月剖宮產(chǎn)一健康女嬰結(jié)局：正在準備懷孕中。染色體異常導致的流產(chǎn)尚無有效的治療方法，僅能進行產(chǎn)前遺傳學咨詢與診斷，預后最差，再次妊娠成功率僅為20%左右；診斷：自身免疫型復發(fā)性流產(chǎn)結(jié)局：足月分娩一健康男嬰避免反復的人工流產(chǎn)、宮腔、盆腔操作，有生殖系統(tǒng)發(fā)育異常的育齡女性，孕前需糾正生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)。盆腔B超：一側(cè)卵巢有12個以上直徑為2－9mm的卵泡。第二次懷孕：有胎心至無胎心，50天左右就停止發(fā)育。有家族性遺傳病的育齡夫婦，加強孕前檢查和遺傳咨詢。防止內(nèi)膜受損、婦檢：未見明顯生殖道畸形。ANA，ENA，ASAb，EmAb均陰性第一次流產(chǎn)后，再次流產(chǎn)的概率是11%-13%病例四黃*，云南昆明人，38歲。月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，0-0-7-0。病史：懷孕兩到三個月就發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，共有七八次。月經(jīng)：規(guī)律；婦檢：無異常家族史：父輩和祖輩均有高血壓導致腦中風病史輔檢：ABO血型：A型（女），O型（男），RH血型：均為陽性抗心磷脂抗體：陰性，ANA\ENA：陰性；封閉抗體：陽性；TORCH：陰性；染色體：46XX（女），46XY(男）宮腔鏡：宮腔正常，輸卵管通暢內(nèi)分泌激素：正常；血糖+胰島素：正常；甲狀腺激素：正常。第十五頁，共25頁。病例四輔檢：血小板聚集率：持續(xù)增高。D-D聚體：持續(xù)增高。子宮動脈：孕前孕后高阻力診斷：血栓前狀態(tài)治療：孕前服用阿司匹林孕后低分子肝素+阿司匹林結(jié)局：.10月剖宮產(chǎn)一健康女嬰3440g，無畸形，評分10分。第十六頁，共25頁。病例五陳**，安徽人，36歲，共自然流產(chǎn)四次，平時月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。06年11月孕45天無胎心，自然流產(chǎn)，未清宮07年8月孕64天B超見胚芽未見胎心，清宮08年3月服用孕激素類藥、中藥和復合維生素，基本臥床，孕64天B超未見胚芽，一天后完全流產(chǎn)，未清宮09年2月主動免疫，孕49天有胎心，但血小板聚集率高，拒絕服用阿司匹林，孕9周無胎心，清宮輔檢：女方血型：B型，RH血型：陽性，內(nèi)分泌激素正常、自身抗體陰性，TORCH陰性，夫妻染色體正常，支原體和衣原體陰性、血凝和血小板聚集率正常，生殖道無畸形。封閉抗體陰性。診斷：同種免疫型治療：主動免疫（孕前主動免疫兩次，孕后主動免疫兩次）+阿司匹林結(jié)局：于年7月份剖宮產(chǎn)一女，重2860g，體健，無畸形。第十七頁，共25頁。病例五爭議：習慣性流產(chǎn)可能與夫婦HLA抗原的相容性有關，在正常妊娠過程中夫婦或母胎間HLA抗原是不相容的，胚胎所帶的父源性HLA抗原可以刺激母體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生封閉因子。母胎界面的自然殺傷NK細胞增多。有免疫抑制能力的調(diào)節(jié)性T細胞下降。可能治療機制：誘導封閉抗體產(chǎn)生調(diào)節(jié)T淋巴細胞亞群比例下調(diào)NK細胞活性。第十八頁，共25頁。病例六楊**，懷孕兩次，每次有胎心至無胎心。月經(jīng)史：欠規(guī)律，周期長，量少。生育史：0-0-2-0既往史：有抑郁病史，常年服用抗抑郁藥，孕前停藥。其他：無殊體檢：乳房溢乳。輔檢：第三天激素PRL高，復查仍高。治療：溴隱亭結(jié)局：足月分娩一健康男嬰第十九頁，共25頁。病例七盧**，38歲，浙江紹興人，自然流產(chǎn)5次。平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，0-0-5-0。第一次懷孕，3個月做B超：孕囊不規(guī)則，僅有50天大小，無胎心，胚胎發(fā)育不好，做了清宮術，第二次懷孕：有胎心至無胎心，50天左右就停止發(fā)育。第三次懷孕：有胎心，50天左右就停止發(fā)育，第四次懷孕：孕50+天，無胎心，見紅，清宮術，絨毛染色體：非整倍體。最后一次懷孕：絨毛染色體47，XY，+15。輔檢：夫妻染色體、心磷脂系列、精子抗體、子宮內(nèi)膜抗體、淋巴毒試驗均陰性，內(nèi)分泌，老公精液化驗都沒問題。支原體陽性，治療轉(zhuǎn)陰。診斷：胚胎染色體異常。治療：第三代試管嬰兒。結(jié)局：正在準備懷孕中。第二十頁，共25頁。常見染色體異常導致流產(chǎn)概率分析46,XY,t(5;15)或46,XX,t(4;7)平衡易位攜帶者生殖細胞在減數(shù)分裂時可形成18種配子,與正常配子結(jié)合后形成18種合子,其中僅1種正常,1種為平衡易位攜帶者,其余均為異常而導致流產(chǎn)、死胎或畸形兒的出生。45,XX,der(14;21)(q10;q10)非同源羅伯遜易位攜帶者只有1/6的可能性產(chǎn)生正常的后代，1/6機會生育表型正常的易位攜帶者,4/6機會導致流產(chǎn)、死胎、生育畸形兒。45,XY,der(22;22)(q10;q10)同源羅伯遜易位攜帶者理論上沒有產(chǎn)生正常后代的可能性。46,XY,Yp+或46,XY(y>18)Y染色體多態(tài)性主要表現(xiàn)為大Y或小Y,Y≥18即為大Y,Y＜22即為小Y第二十一頁，共25頁。病例分析總結(jié)病例病因明確，治療比較成功仍有不少患者同時可能存在多種原因建議有復發(fā)性流產(chǎn)病史的患者，在孕前最好要進行全面的流產(chǎn)病因篩查，且檢查項目要盡可能覆蓋相關因素。對因治療，綜合治療加強孕期隨訪第二十二頁，共25頁。孕前注意事項有家族性遺傳病的育齡夫婦，加強孕前檢查和遺傳咨詢。有生殖系統(tǒng)發(fā)育異常的育齡女性，孕前需糾正生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)。月經(jīng)不調(diào)或伴有其他內(nèi)分泌疾病的女性，及時治療恢復正常后再備孕。避免生殖道感染，注意個人和性生活的衛(wèi)生。避免反復的人工流產(chǎn)、宮腔、盆腔操作，

防止內(nèi)膜受損、