醫(yī)院工傷協(xié)作合同范例第一篇范文：合同編號(hào)：__________

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：

鑒于甲方為一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為一家具備相關(guān)資質(zhì)的工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)，雙方本著平等互利、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在乙方處進(jìn)行工傷康復(fù)治療的相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、康復(fù)治療范圍

1.甲方因工作原因發(fā)生的工傷，經(jīng)認(rèn)定為工傷后，由乙方提供康復(fù)治療服務(wù)。

2.康復(fù)治療范圍包括但不限于：物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療等。

二、康復(fù)治療期限

1.甲方在乙方處接受康復(fù)治療的期限為____年____月____日至____年____月____日。

2.如甲方病情需要延長(zhǎng)康復(fù)治療期限，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可予以延長(zhǎng)。

三、康復(fù)治療費(fèi)用

1.甲方在乙方處接受康復(fù)治療所產(chǎn)生的費(fèi)用，按照乙方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，甲方應(yīng)在收到費(fèi)用清單后____個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。

四、康復(fù)治療服務(wù)

1.乙方應(yīng)按照甲方病情，制定合理的康復(fù)治療方案，并確保治療質(zhì)量。

2.乙方應(yīng)配備具有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)人員，為甲方提供康復(fù)治療服務(wù)。

3.乙方應(yīng)定期對(duì)甲方康復(fù)治療效果進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整治療方案。

五、保密條款

1.雙方對(duì)本合同內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。

2.甲方病情信息、康復(fù)治療記錄等，乙方應(yīng)予以嚴(yán)格保密。

六、違約責(zé)任

1.如甲方未按時(shí)支付康復(fù)治療費(fèi)用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止康復(fù)治療服務(wù)。

2.如乙方未按約定提供康復(fù)治療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

七、其他

1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

3.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

附件：

1.甲方工傷認(rèn)定書

2.乙方康復(fù)治療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明

3.乙方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

4.甲方病情評(píng)估報(bào)告

5.乙方康復(fù)治療服務(wù)流程

6.乙方康復(fù)治療人員資質(zhì)證明

7.乙方康復(fù)治療設(shè)備清單

8.乙方康復(fù)治療環(huán)境照片

9.乙方康復(fù)治療服務(wù)承諾書

10.乙方康復(fù)治療意外事故應(yīng)急預(yù)案

11.乙方康復(fù)治療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督辦法

12.乙方康復(fù)治療收費(fèi)明細(xì)表

13.乙方康復(fù)治療服務(wù)滿意度調(diào)查問卷

14.乙方康復(fù)治療服務(wù)協(xié)議書

15.乙方康復(fù)治療服務(wù)合同終止協(xié)議書

16.乙方康復(fù)治療服務(wù)合同解除協(xié)議書

17.乙方康復(fù)治療服務(wù)合同續(xù)簽協(xié)議書

18.乙方康復(fù)治療服務(wù)合同終止通知

19.乙方康復(fù)治療服務(wù)合同解除通知

20.乙方康復(fù)治療服務(wù)合同續(xù)簽通知

第二篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：

丙方（以下簡(jiǎn)稱“丙方”）：

鑒于甲方為一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為一家具備相關(guān)資質(zhì)的工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)，丙方為一家專業(yè)第三方醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)，三方本著平等互利、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在乙方處進(jìn)行工傷康復(fù)治療的相關(guān)事宜，以及丙方提供醫(yī)療評(píng)估服務(wù)的相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、康復(fù)治療范圍

1.甲方因工作原因發(fā)生的工傷，經(jīng)認(rèn)定為工傷后，由乙方提供康復(fù)治療服務(wù)。

2.康復(fù)治療范圍包括但不限于：物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療等。

3.丙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方工傷康復(fù)治療過程中的醫(yī)療評(píng)估工作。

二、康復(fù)治療期限

1.甲方在乙方處接受康復(fù)治療的期限為____年____月____日至____年____月____日。

2.如甲方病情需要延長(zhǎng)康復(fù)治療期限，經(jīng)丙方評(píng)估確認(rèn)，并經(jīng)雙方協(xié)商一致，可予以延長(zhǎng)。

三、康復(fù)治療費(fèi)用

1.甲方在乙方處接受康復(fù)治療所產(chǎn)生的費(fèi)用，按照乙方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.丙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方康復(fù)治療費(fèi)用進(jìn)行合理性評(píng)估。

3.甲方有權(quán)要求丙方對(duì)乙方收費(fèi)進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)不合理收費(fèi)，甲方有權(quán)拒絕支付。

四、康復(fù)治療服務(wù)

1.乙方應(yīng)按照甲方病情，制定合理的康復(fù)治療方案，并確保治療質(zhì)量。

2.乙方應(yīng)配備具有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)人員，為甲方提供康復(fù)治療服務(wù)。

3.丙方有權(quán)對(duì)乙方康復(fù)治療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并提出改進(jìn)建議。

五、丙方醫(yī)療評(píng)估服務(wù)

1.丙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方工傷康復(fù)治療過程中的醫(yī)療評(píng)估工作，包括但不限于：病情評(píng)估、治療方案的合理性評(píng)估、治療費(fèi)用的合理性評(píng)估等。

2.丙方應(yīng)定期向甲方提供評(píng)估報(bào)告，并對(duì)評(píng)估結(jié)果負(fù)責(zé)。

3.丙方有權(quán)要求乙方提供相關(guān)資料，乙方應(yīng)予以配合。

六、甲方的權(quán)益保障

1.甲方有權(quán)要求乙方提供康復(fù)治療服務(wù)的相關(guān)證明材料，包括但不限于：治療記錄、評(píng)估報(bào)告、費(fèi)用清單等。

2.甲方有權(quán)要求丙方對(duì)乙方康復(fù)治療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，并要求丙方提供評(píng)估意見。

3.甲方有權(quán)要求丙方對(duì)乙方收費(fèi)進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)不合理收費(fèi)，甲方有權(quán)拒絕支付。

七、乙方的違約責(zé)任

1.如乙方未按約定提供康復(fù)治療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于：退還治療費(fèi)用、賠償損失等。

2.如乙方存在虛假宣傳、欺詐行為，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

八、丙方的責(zé)任限制

1.丙方在提供醫(yī)療評(píng)估服務(wù)過程中，如因自身原因?qū)е略u(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確，丙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2.丙方在提供醫(yī)療評(píng)估服務(wù)過程中，如因甲方提供虛假信息導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確，丙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

九、其他

1.本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。

附件：

1.甲方工傷認(rèn)定書

2.乙方康復(fù)治療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明

3.丙方醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明

4.乙方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

5.甲方病情評(píng)估報(bào)告

6.乙方康復(fù)治療服務(wù)流程

7.乙方康復(fù)治療人員資質(zhì)證明

8.乙方康復(fù)治療設(shè)備清單

9.乙方康復(fù)治療環(huán)境照片

10.乙方康復(fù)治療服務(wù)承諾書

11.乙方康復(fù)治療意外事故應(yīng)急預(yù)案

12.乙方康復(fù)治療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督辦法

13.乙方康復(fù)治療收費(fèi)明細(xì)表

14.乙方康復(fù)治療服務(wù)滿意度調(diào)查問卷

第三方介入的意義和目的在于，通過丙方的專業(yè)醫(yī)療評(píng)估服務(wù)，保障甲方的權(quán)益，提高康復(fù)治療質(zhì)量。甲方為主導(dǎo)的目的和意義在于，確保甲方在工傷康復(fù)治療過程中，得到專業(yè)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，提高康復(fù)效果。

第三篇范文：第三方主體+乙方權(quán)益主導(dǎo)

甲方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）：

乙方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）：

丙方（以下簡(jiǎn)稱“丙方”）：

鑒于乙方為一家具備相關(guān)資質(zhì)的工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)，甲方為一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，丙方為一家專業(yè)第三方醫(yī)療評(píng)估機(jī)構(gòu)，三方本著平等互利、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方將工傷患者送至乙方進(jìn)行康復(fù)治療的相關(guān)事宜，以及丙方提供醫(yī)療評(píng)估服務(wù)的相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、康復(fù)治療服務(wù)提供

1.甲方將工傷患者送至乙方處進(jìn)行康復(fù)治療。

2.乙方負(fù)責(zé)為甲方提供的工傷患者提供康復(fù)治療服務(wù)。

3.丙方負(fù)責(zé)對(duì)乙方提供的康復(fù)治療服務(wù)進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估。

二、康復(fù)治療期限

1.甲方送至乙方處接受康復(fù)治療的工傷患者，治療期限為____年____月____日至____年____月____日。

2.如需延長(zhǎng)治療期限，乙方應(yīng)提前向甲方提出申請(qǐng)，經(jīng)丙方評(píng)估確認(rèn)后，甲方同意，可予以延長(zhǎng)。

三、康復(fù)治療費(fèi)用

1.乙方按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及自身收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供的工傷患者提供康復(fù)治療服務(wù)。

2.康復(fù)治療費(fèi)用由甲方承擔(dān)，乙方應(yīng)在治療結(jié)束后向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。

3.丙方負(fù)責(zé)對(duì)乙方收費(fèi)進(jìn)行合理性評(píng)估，確保費(fèi)用合理。

四、丙方醫(yī)療評(píng)估服務(wù)

1.丙方負(fù)責(zé)對(duì)乙方提供的康復(fù)治療服務(wù)進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估，包括但不限于：治療方案的合理性、治療效果的評(píng)估、治療費(fèi)用的合理性等。

2.丙方應(yīng)定期向甲方和乙方提供評(píng)估報(bào)告，并對(duì)評(píng)估結(jié)果負(fù)責(zé)。

3.丙方有權(quán)要求乙方提供相關(guān)資料，乙方應(yīng)予以配合。

五、乙方的權(quán)益保障

1.乙方有權(quán)要求甲方按照約定的治療期限和費(fèi)用支付治療費(fèi)用。

2.乙方有權(quán)要求丙方對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，如有異議，可提出申訴。

3.乙方有權(quán)要求甲方提供必要的患者信息，以確保治療服務(wù)的質(zhì)量和效果。

六、甲方的違約責(zé)任

1.如甲方未按時(shí)支付治療費(fèi)用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止對(duì)甲方患者的康復(fù)治療服務(wù)。

2.如甲方提供虛假患者信息或未履行告知義務(wù)，導(dǎo)致治療結(jié)果不理想，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.如甲方違反合同約定，造成乙方損失，甲方應(yīng)賠償乙方損失。

七、丙方的責(zé)任限制

1.丙方在提供醫(yī)療評(píng)估服務(wù)過程中，如因自身原因?qū)е略u(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確，丙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2.丙方在提供醫(yī)療評(píng)估服務(wù)過程中，如因乙方提供虛假信息導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確，丙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

八、其他

1.本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生