血液透析移植物動靜脈內(nèi)瘺護理中國專家共識(第1版)2025解讀2025年2月發(fā)布-指南共識解讀系列繼中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心分會血管通路工作組《中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）》、《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》、《動靜脈內(nèi)瘺超聲引導經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)規(guī)范化操作流程專家共識（第1版）》、中華醫(yī)學會腎臟病學分會專家組《透析通路中國指南（2024年版）》正式發(fā)布后，北京護理學會血液凈化專業(yè)委員會攜手全國的80余名護理專家撰寫《血液透析移植物動靜脈內(nèi)瘺護理中國專家共識（第1版）》正式發(fā)布！前言高質(zhì)量的透析治療依賴于功能良好的血管通路，盡管在臨床實踐中已將自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenousfistula，AVF）視為首選的血管通路，但近年來，隨著血液透析患者的透析齡不斷延長，以及糖尿病、高血壓及老年患者的不斷增加，AVF成熟障礙率高達46%。血管通路的建立與維護愈加困難，主要表現(xiàn)之一就是自體血管條件差以及血管耗竭，因此，移植物內(nèi)瘺的臨床應用越來越多?；跓o法常規(guī)建立AVF的血液透析患者，移植物內(nèi)瘺（arteriovenousgraft，AVG）將成為合理的一線選擇。移植物內(nèi)瘺較自體血管內(nèi)瘺相比，并發(fā)癥發(fā)生率較高，使用壽命相對較短，這就需要更規(guī)范的護理理念與措施，以延長移植物內(nèi)瘺的使用壽命。由于我國各地區(qū)的經(jīng)濟與技術(shù)差異等因素，在移植物內(nèi)瘺穿刺使用過程中出現(xiàn)的感染、假性動脈瘤、血腫及出血等相關(guān)問題越發(fā)凸顯。眾所周知，護士在AVG使用中發(fā)揮著重要作用，需重點關(guān)注護士對移植物內(nèi)瘺的規(guī)范使用及維護；我國專家結(jié)合國內(nèi)外文獻及實踐經(jīng)驗，從移植物內(nèi)瘺的建立、圍手術(shù)期護理與隨訪監(jiān)測、穿刺準備、安全穿刺、穿刺并發(fā)癥、監(jiān)測報告、護理事件報告、患者教育等8個維度，制定了《血液透析移植物動靜脈內(nèi)瘺護理中國專家共識》。本版專家共識基本代表了國內(nèi)護理專家的共同觀點，具有很好的指導性與可行性，本版共識將對我國的血液透析移植物內(nèi)瘺的規(guī)范管理起到積極的推動作用目錄01

AVG的建立

0502

圍術(shù)期護理與隨訪監(jiān)測

0603

AVG

穿刺準備

0704

AVG

安全穿刺

08

AVG

穿刺并發(fā)癥AVG

監(jiān)測報告AVG護理事件的報告AVG

的患者教育-指南共識解讀系列AVG的建立-指南共識解讀系列長期性血管通路主要包括AVF、AVG

和動脈淺表化等，是血液透析患者的首選通路類型，具有使用壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)點。半永久性血管通路帶隧道和滌綸套的透析導管(TCC),當無法建立長期性血管通路時可考慮使用，感染風險較高。臨時性血管通路無隧道和滌綸套的透析導管(NCC),包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等位置的導管，僅作為緊急情況下的短期選擇。-指南共識解讀系列【推薦意見1】長期性血管通路應該首選AVF。對于AVF無法建立時，可以考慮AVG作為合理的一線選擇，包括建立即穿型AVG,可免于或減少中心靜脈導管(centralvenouscatheter,CVC)的置入與留置時間，保護中心靜脈。血管通路是血液透析患者的生命線，根據(jù)使用時間和特點可分為長期性、半永久性和臨時性三種類型。專家組認為長期性血管通路應首選AVF,

當AVF

無法建立時，次選應為AVG,TCC

應作為最后的選擇。不推薦動靜脈血管直接穿刺。123血管通路的類型血管的保護【推薦意見2】■通路類型的規(guī)劃選擇，應該遵循個體化原則，以患者為中心共同決策。開展患者血管保護行動及相關(guān)患者教育。慢性腎臟病患者特別是從確診CKD3期開始，應立即進行外周血管與中心靜脈的保護與患者教育。如確需進行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)置入，建議請腎臟內(nèi)科團隊會診。H血管鍛煉對血管條件較差的患者可提前

進行束臂握球鍛煉，增強血管

彈性和血流量，為后續(xù)血管通

路建立創(chuàng)造有利條件。中心靜脈保護對進展性的CKD

患者，應盡量

避免或減少鎖骨下靜脈置管或

PICC、

有導線起搏器等可能損

傷中心靜脈的血管內(nèi)裝置。靜脈保護避免不必要的上肢靜脈穿刺輸

液及靜脈穿刺，避免在上肢靜

脈留置套管針，如確需上肢靜

脈穿刺，應優(yōu)先選擇手背靜脈醫(yī)學警示手環(huán)住院患者應佩戴醫(yī)學警示手環(huán)

,提醒醫(yī)護人員保護患者血管

資源，避免不必要的血管損傷

-指南共識解讀系列移植物動靜脈內(nèi)瘺(AVG)具有多種獨特的特點，使其成為特定患者群體的理想血管通路選擇。理論上AVG

可放置在多種解剖位置，以不同的形狀放

置，可以是直、袢型等。為便于穿刺與日常維護，多選擇上肢。■AVG

可為血液透析患者提供足夠長且方便穿刺的血管，其成熟時間短，通常為2~4周。

AVG

手術(shù)后局部腫脹消退，組織和移植物愈合固定，觸及血

管走行，即可穿刺。在血管通路發(fā)生失功的情況下，AVG更容易進

行血栓清除，提高了通路的可挽救性。并發(fā)癥風險與AVF相比

，AVG

存在高狹窄和血栓發(fā)生率，但在完

善的監(jiān)測條件與干預技術(shù)下，通暢率可顯著提高。方便穿刺AVG

提供足夠長且方便穿刺的血管通路，穿刺成功

率高，適合血管條件差的患者。易于修復感染風險AVG

發(fā)生感染的風險較AVF

高，但顯著低于中心靜

脈導管(CVC),

需要加強感染預防措施。成熟時間短AVG

成熟時間通常為2~4周，明顯短于自體動靜脈

內(nèi)瘺，適合需要盡快開始透析的患者。AVG

的特點

-指南共識解讀系列臨床特征評估在進行血管通路手術(shù)前，應對患者臨床特征進行充分評估，包括年齡、性別、合并癥等因素。血管體格檢查對患者目標血管進行視診以及觸診的體格檢查，評估血管彈性、走行和直徑等情況。血管描記在進行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前，建議對目標血管進行血管描記，明確血管走行和分布情況。影像學檢查推薦對患者行常規(guī)術(shù)前超聲檢查，對可疑中心靜脈狹窄的患者行DSA

或CTA

檢查，全面評估血管狀況。理想的血管通路應具備充足的血流量、足夠長的穿刺區(qū)域、感染和血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低等特點。對于大多數(shù)血液透析患者而言，AVF

具有以上特點，應作為

首選。與

AVF

相比較，AVG

的感染和血栓發(fā)生率較高，但近年來經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)

在我國逐漸普及，處理此類并發(fā)癥不再成為難題?！鰧τ跓o法常規(guī)建立AVF的

患

者

，AVG可作為合理的一線選擇。即穿型人工血管具有可早期穿刺的優(yōu)勢，可減少置管率。而TCC患者存在較高的住院率及病死率

,應作為最后的選擇。對于不能建立常規(guī)長期性血管通路的患者，動脈淺表化也是不錯的選擇。通路規(guī)劃選擇與評估

-指南共識解讀系列■AVG

的移植物材料選擇多樣，包括自體血管、同種異體血管、異種血管和人造血管等。自體血管主要是大隱靜脈和股淺靜脈，取材方便、無抗原性、口徑合適，但手

術(shù)后內(nèi)膜增生狹窄發(fā)生率較高。同種異體血管如尸體大隱靜脈、股動脈等，因取材困難應用越來越少。異種血管主要是牛頸動脈，取材較容易但抗原性強、處理復雜

、價格昂貴，目前較少應用?！鋈嗽煅苤饕蔷鬯姆蚁?PTFE)人造血管，取材容易、形狀及口徑容易控制、生物相容性好、容易穿刺，是目前應用最廣泛的移植物。即穿型人造血管作為一種新

型移植物，可在手術(shù)后24~72小時內(nèi)穿刺，避免過渡期中心靜脈導管的使用。自體血管主要是大隱靜脈和股淺靜脈，取材方便、無抗原性，但內(nèi)膜增生狹窄發(fā)生率高。同種異體血管尸體大隱靜脈、股動脈等，取材困難，應用越來越少。異種血管主要是牛頸動脈，抗原性強、處理復雜、價格昂貴，較少應用。人造血管主要是PTFE

人造血管，取材容易、生物相容性好、容易穿刺，應用最廣泛。即穿型人造血管可在手術(shù)后24~72小時內(nèi)穿刺，避免過渡期中心靜脈導管使用。-指南共識解讀系列移植物材料及手術(shù)方式圍術(shù)期護理與隨訪監(jiān)測-指南共識解讀系列【推薦意見3】■建議規(guī)范圍手術(shù)期護理，包括手術(shù)感染控制、透析間期容量管理、低血壓預防、疼痛評估及AVG并發(fā)癥的早期識別。手術(shù)前護理需要做好患者的心理準備和術(shù)野準備，確?；颊咭苑e極的心態(tài)配合手術(shù)。手術(shù)中護理重點是監(jiān)測患者生命體征和保證無菌操作。手術(shù)后護理則需關(guān)注患者肢體保暖、水腫管理、并發(fā)癥早期識別等方面，同時指導患者做好透析間期容量管理，減少低血壓的

發(fā)生。3

手術(shù)后護理注意患者及術(shù)側(cè)肢體保暖，避免敷

料潮濕，觀察有無滲血。規(guī)范抬高術(shù)側(cè)肢體，減輕水腫。指導患者識

別血栓形成、出血、感染、缺血等

并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。2

手術(shù)中護理監(jiān)測患者生命體征及疼痛反應，密

切觀察手術(shù)中病情變化并積極采取措施。確保手術(shù)環(huán)境符合要求，嚴

格執(zhí)行無菌操作，降低AVG手術(shù)后

感染率。1

手術(shù)前護理包括心理護理、術(shù)野護理、血管保

護和感染控制等，確?；颊叱浞至?/p>

解手術(shù)過程并做好準備。使用抗菌

肥皂進行術(shù)野皮膚準備，預防圍手

術(shù)期感染。圍術(shù)期護理

-指南共識解讀系列實施(Do)執(zhí)行監(jiān)測評估措施檢查(Check)分析評估結(jié)果-指南共識解讀系列建議科室根據(jù)實際情況，設置專職或兼職通路協(xié)調(diào)員負責AVG

手術(shù)后評估與監(jiān)測工作。科室可成立評估監(jiān)測小組，采取多種監(jiān)測評估方式相結(jié)合，盡量實現(xiàn)

信息化管理。AVG一旦建立應盡快對其進行評估，并且終生進行定期監(jiān)測。建議在手術(shù)后通過臨床監(jiān)測及影像學檢查規(guī)范評估AVG是否存在手術(shù)后并發(fā)癥。計劃(Plan)制定AVG

監(jiān)測計劃和標準處理(Action)針對問題采取改進措施【推薦意見4】圍術(shù)期隨訪監(jiān)測■

推

薦AVG

一旦建立應盡快對其進行護理評估，并且終生進行定期監(jiān)測。

AVG穿刺準備-指南共識解讀系列43感染預防控制環(huán)境物品準備、手部衛(wèi)生、皮膚準備和防護準備【推薦意見5】■應該建立穿刺前準備的標準化護理流程，以改善AVG

安全穿刺結(jié)局。AVG穿刺準備人力資源準備培養(yǎng)專業(yè)VA護士團隊，進行分級與授權(quán)管理-指南共識解讀系列2規(guī)范化評估包括患者主訴、AVG使用情況、物理檢查等安全穿刺準備從評估開始到壓迫結(jié)束執(zhí)行安全穿刺三步驟1簡單AVG

①已成功穿刺至少2周；②移植物血管的走行(袢型或直型)可清晰觸及：③足夠的穿刺區(qū)域：④穿刺區(qū)域無水腫，血管距皮深度適合穿刺：⑤無假性動脈瘤形成跡象：⑥無淤青或感染跡象：⑦自然血流量>600ml/min;⑧患者無躁動、顫動及肌肉痙攣；⑨患者有其他替代通路。中度復雜AVG

①與簡單AVG的標準相同，但可能存在復雜AVG列出的穿刺并發(fā)癥之一；②新的AVG符合簡單的所有標準，但尚未成功穿刺。復雜AVG①與“簡單”AVG的標準相同，但有以下2種以上的穿刺并發(fā)癥：移植物血管的走行很難觸及清晰和/或血管深度不均：可穿刺區(qū)域局限：假性動脈瘤的跡象：通路肢體有水腫，瘀血或局部感染跡象：近期有穿刺外滲情況；患者有肢體躁動、顫動及肌肉痙攣；患者對穿刺操作存在焦慮情緒；②新的AVG有1個或多個上述穿刺并發(fā)癥。注：VA:血管通路：AVG:移植物動靜脈內(nèi)痿。-指南共識解讀系列【推薦意見6】■建議依據(jù)AVG

的復雜程度對血管通路(vascular

access,VA)護士進行分級與授權(quán)管理。AVG

穿刺護士的分級與授權(quán)管理表2

AVG復雜程度定義和分級判定依據(jù)分級感染預防控制【推薦意見7】■AVG穿刺前應該執(zhí)行有效的感染預防控制措施，包括環(huán)境物品準備、手部衛(wèi)生準備、患者皮膚準備以及防護準備。,甚至影響到患者的生存質(zhì)量及生命安全。環(huán)境物品準備操作前檢查并保持透析治療區(qū)清潔，門窗

關(guān)閉，配備足夠的手衛(wèi)生設施。確保物體

表面清潔符合操作要求，穿刺過程中照明

充足。準備聽診器、皮膚消毒劑、穿刺針

、無菌手套、無菌護理包等必要物品。手部衛(wèi)生準備手部衛(wèi)生是保持AVG

清潔及預防感染的重

要措施之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)

定義的

5個手部衛(wèi)生時機適用于AVG

操作的所有

護理過程。穿刺前正確執(zhí)行手部衛(wèi)生并佩

戴無菌手套，未合格的手部衛(wèi)生不應進行

任何AVG

相關(guān)護理操作。皮膚準備與防護患者在到達血液凈化中心前應對瘺側(cè)肢體

進行清洗。穿刺前使用2%葡萄糖酸氯己

定、75%酒精或10%聚維酮碘等進行規(guī)范

消毒。AVG穿刺前防護包括手部和面部的

防護，應佩戴無菌手套、防護面屏、護目

鏡、圍裙或無菌手術(shù)衣等，實現(xiàn)雙向防護AVG穿刺前應該執(zhí)行有效的感染預防控制措施，包括環(huán)境物品準備、手部衛(wèi)生準備、患者皮膚準備以及防護準備。AVG

感染與無菌操作

技術(shù)規(guī)范的落實執(zhí)行和患者不良的衛(wèi)生習慣有關(guān)，可能導致并發(fā)癥的進展，如假性動脈瘤，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，硬膜外或腦膿腫等

-指南共識解讀系列■

建

議

每

次

穿

刺

前

執(zhí)

行AVG

相關(guān)規(guī)范化評估，包括患者主訴、

AVG

使用情況、物理檢查、假性動脈瘤及血流方向的評估。特別強調(diào)10秒完成判斷測試、1分鐘完成AVG

物理檢查(下圖)的臨床操作作為穿刺前例行檢查。物理檢查包括視診、觸診和聽診三個方面，通過這些檢查可以及時發(fā)現(xiàn)AVG

的功能異常，指導后續(xù)穿刺和治療。

規(guī)范化護理評估觸診可在靜脈吻合口或及動脈吻合口觸及持續(xù)震顫,無搏動增強或減弱、消失。異常的觸診結(jié)果可能

提

示AVG

存在潛在并發(fā)癥，需要進一步評估及干預

處理。聽診動脈吻合口雜音為收縮期、舒張期雙期持續(xù)性低調(diào)雜音，沿血管走行雜音逐漸減弱，鄰近靜脈吻

合口雜音增強。異常雜音呈異常高調(diào)音，或雜音突

然減弱或增強，可能提示閉塞性病變。視診血管輪廓可見，走行自然，無迂曲、打折，無異常擴張、隆起、搏動；皮膚無紅腫、破潰、硬結(jié)

、包塊；手部血運良好，甲床、手指無蒼白、發(fā)紺

;頸肩、胸壁部血管無曲張。視診：可以看清移植物走行穿刺區(qū)域足夠長，允許兩針

穿剩，且兩針間隔大于5c移植物走行區(qū)皮膚顏色一

政且與周圍皮膚顏色相同聽診：移植物全程可聞7

及連續(xù)低調(diào)雙期雜音觸診：可觸及震顫，以樣植物動靜脈吻合口強脈動：

移植物走行區(qū)可觸及與心

鵝節(jié)律一致的脈動注

：AVG:移植物動靜脈內(nèi)痿。圖1

AVG穿刺前1分鐘物理檢查流程

觸診評估診，移植物走行品示不滿視移植物走行區(qū)紅、腫。

溫液/旅，皮膚顏色異?！就扑]意見8】GOSTOP診，未觸及震顫，成

畫較既往酒，移植物走行區(qū)脈動小或出現(xiàn)搏動視診評估聽診評估聽

；聽

不

到

錄

音或者聞及異常條音-指南共識解讀系列聽表4

AVG假性動脈瘤的評估方法評估AVG假性動脈瘤潛在的癥狀與體征得分操作方案沒有比穿刺部位大的結(jié)痂沒有疼痛或新的腫脹沒有壞死區(qū)域沒有紅斑0無需任何操作安全穿刺震顫正常，且硬度不超過AVG本身的硬度

沒有假性動脈瘤沒有較穿刺部位大的結(jié)痂沒有疼痛或新的腫脹1持續(xù)監(jiān)測建議收集AVG的圖片資料以供參考沒有壞死區(qū)域測量AVG假性動脈瘤的直徑與位置記錄AVG假性動脈瘤的大小沒有紅斑建議使用合理穿刺工具執(zhí)行安全穿刺震顫正常，且硬度不超過AVG本身的硬度

假性動脈瘤存在且穩(wěn)定，大小沒有增加

假性動脈瘤處皮膚無光澤且無變薄趨勢沒有較穿刺部位更大的結(jié)痂沒有壞死區(qū)域出現(xiàn)下列任何一項：AVG任何區(qū)域的疼痛或不適假性動脈瘤大小增加或搏動新的假性動脈瘤周圍皮膚薄而有光澤聽診高調(diào)音非穿刺段在觸診時很難觸摸到透析期間穿刺點出血透析后出血>20分種AVG上存在大于3mm的紅斑/紅腫2參考血管通路團隊之前的維護方案指導AVG在家中出血的緊急措施重新評估患者抗凝處方建議就診紅斑/紅腫問題出現(xiàn)下列任何一項：AVG疼痛/腫脹AVG局部有壞死區(qū)域患者報告在家中發(fā)生出血穿刺點或其他部位的結(jié)痂>3mm觸診時沒有或震顫減弱聽診雜音消失穿刺區(qū)域難以觸診從紅腫部位滲出(膿液)紅斑/紅腫的體積較前增加不要穿刺需要匯報血管通路團隊診治要求患者留在血液凈化(血液透析)中心等待進一步處理

查看之前監(jiān)測結(jié)果及處理如果出現(xiàn)紅斑或膿液，遵醫(yī)囑完善血培養(yǎng)等檢查注：AVG:移植物動靜脈內(nèi)痿：綠色區(qū)域：0~1分；黃色區(qū)域：2分；紅色區(qū)域：3分。AVG

假性動脈瘤的評估方法注：AVG:移植物動靜脈內(nèi)痿

注

：AVG:移植

物動靜脈內(nèi)痿。圖

2

常

規(guī)AVG("藍拇指”AVG)圖

3

反向AVG(“紅拇指"AVG)第一步"準備"從心理準備開始，轉(zhuǎn)向AVG側(cè)肢體準備。評估檢查AVG的功能，規(guī)范清潔和消毒穿刺區(qū)域，并根據(jù)需要進行皮膚表面麻醉。第二步"穿刺"涉及穿刺工具和穿刺針的選擇等。選擇所能達到的所需血泵速度的最小規(guī)格和長度的穿刺針。

一般情況下，2.5cm

長度的穿刺針可以滿

足穿刺需求，并有助于減少移植物后壁損傷。第三步"壓迫"充分評估壓迫風險。使用兩指技術(shù)壓迫止血，完全拔出，瞬間壓迫，規(guī)范止血，必要時使用床旁即時超聲引導精準壓迫?！就扑]意見9】■

建

議

從AVG

評估開始到壓迫結(jié)束執(zhí)行安全穿刺三步驟?？紤]穿刺工具的合理選擇對患者安全穿刺的影響。對于疼痛敏感的患者，可實施皮膚表面麻醉技術(shù)。建議從AVG

評估開始到壓迫結(jié)束執(zhí)行安全穿刺三步驟?？紤]穿刺工具的合理選擇對患者安全穿刺的影響。對于疼痛敏感的患者，可實施皮膚表面麻醉技

術(shù)，如使用利多卡因乳膏、利多卡因氣霧劑、利多卡因貼劑等麻醉藥物，在穿刺區(qū)域提前實施皮膚表面麻醉，使其獲得良好的穿刺體驗。123安全穿刺準備

-指南共識解讀系列AVG

安全穿刺-指南共識解讀系列【推薦意見10】推薦執(zhí)行AVG

繩梯穿刺技術(shù)，建議首次穿刺簽訂知情同意書，并鼓勵患者參與穿刺決策及確認。可考慮使用床旁即時超聲測量血管距皮深度選擇合適的穿刺角度。通常建議在2~4周后進行穿刺，此時AVG局部腫脹已經(jīng)消退，可以更清晰地觸及血管的走行。對于即穿型AVG,移植物至少植入24小時且局部腫脹

不

明

顯

，AVG

可觸及時遵醫(yī)囑方可穿刺。向患者做好首次穿刺的知情同意及健康教育，鼓勵患者參與穿刺決策及確認，以緩解患者對首次穿刺的

恐懼心理。3

專業(yè)人員準備經(jīng)穿刺組評估并確認穿刺方案后，由專家VA

穿刺護士執(zhí)行首次

穿刺。選擇合適的穿刺工具，推薦順血流方向進行AVG

穿刺，使

用繩梯穿刺技術(shù)。1

穿刺時機評估常

規(guī)AVG

建議在2~4周后進行穿刺，即穿型AVG

至少植入24小時

且局部腫脹不明顯時可遵醫(yī)囑穿刺。穿刺前應確認組織和移植物

愈合情況，以及局部腫脹是否消退。4

穿刺針位置管理穿刺針尖應準確留置在移植物血管的中央，避免位于上壁或下壁

造成血管損傷。穿刺成功后，使用膠布以相同或相似的角度固定

針翼，防止穿刺針脫出。2

知情同意與教育向患者做好首次穿刺的知情同意及健康教育，鼓勵患者參與穿刺

決策及確認，緩解恐懼心理。VA護士完成首次AVG使用的患者

教育，包括自我維護方法及注意事項。首次穿刺流程及要點-指南共識解讀系列安全穿刺是保證AVG長期有效使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在穿刺前，應進行全面的評估，包括患者主訴、AVG

使用情況、物理檢查等，以及時發(fā)

現(xiàn)AVG的功能障礙。根據(jù)AVG建立情況選擇正確的穿刺方法，以確保整個穿刺過程安全舒適。推薦AVG穿刺使用繩梯穿刺技術(shù)，利用整個可穿刺段進行穿刺，穿刺點間距離0.5~1cm。且每次透析時，避開上一次穿刺點，建立2個新

穿刺點，2~3周之后才能從原來穿刺點1cm以內(nèi)進針穿刺?，F(xiàn)有指南不建議AVG穿刺使用區(qū)域穿刺、多單點穿刺、扣眼穿刺技術(shù)。穿刺角度選擇根據(jù)血管距皮深度選擇合適的

穿刺角度，可考慮使用床旁即

時超聲測量確認，確保穿刺針準確留置在血管中央。繩梯穿刺法利用整個可穿刺段進行穿刺，

穿刺點間距離0.5~1cm,

每

次透析避開上一次穿刺點，建立

新穿刺點。穿刺前評估全面評估AVG功能狀態(tài)，包括

患者主訴、AVG使用情況、物

理檢查等，及時發(fā)現(xiàn)功能障礙o禁忌穿刺區(qū)域不建議在假性動脈瘤、感染及

近吻合口2.5~3cm內(nèi)、近期介

入干預、修復區(qū)域等部位穿刺安全穿刺關(guān)鍵要點

-指南共識解讀系列■壓迫技術(shù)與穿刺技術(shù)同等重要，建議執(zhí)行2指技術(shù)壓迫止血，正確的壓迫技術(shù)可避免AVG

的損傷及相關(guān)并發(fā)癥。壓迫技術(shù)與穿刺技術(shù)同等重要，正確的壓迫技術(shù)可避免AVG

的損傷及相關(guān)并發(fā)癥。

一般情況下，AVG

的止血時間要長于AVF。

在按壓時可根據(jù)移植物材料要求

、AVG

狹窄等情況進行個體化按壓止血。

一般壓迫時間保持10~15分鐘，首次穿刺壓迫時間保持20分鐘。

拔針原則以穿刺相同的角度拔出穿刺針，切勿在穿刺針拔

出前對穿刺點進行壓迫。注意完全拔出，瞬間壓

迫。應執(zhí)行無菌非接觸技術(shù)，保持AVG

的血流通

暢

。2指技術(shù)壓迫止血最佳實踐配戴無菌手套并執(zhí)行2指技術(shù)壓迫止

血，可用2根手指分別在穿刺點皮膚水平和血管水

平進行溫和的、局部的、直接的壓力，此技術(shù)不

會阻止血流的通過。壓迫觀察在壓迫止血時，請注意檢查AVG

震顫情況。逐

一

檢查壓迫部位的兩側(cè)，如觸診震顫減弱或消失，

應即刻調(diào)整壓迫時間及力度并持續(xù)觀察處理。安全壓迫要點

【推薦意見11】-指南共識解讀系列AVG

穿刺并發(fā)癥-指南共識解讀系列浸

潤立即拔出穿刺針并用2指技術(shù)壓迫止血待腫脹消退，重新穿刺重新評估(震顫、雜音、使用床旁即時超聲：尋求專家VA穿

刺護士、護士長、通路協(xié)調(diào)員或VA護士)需要時重新穿刺是

可以重新穿刺

否恢復透析治療，密切監(jiān)測靜脈壓力和動脈壓力，疼痛或腫脹等情況如果能繼續(xù)透析治療，待腫脹、血腫消退，并在24~48小時內(nèi)根據(jù)血管通路醫(yī)生或?qū)＜襐A穿刺護士的指導重新評估穿刺根據(jù)患者的耐受情況，指導患者24小時內(nèi)冰敷(20分鐘左右),24小時后熱敷注

：AVG:移植物動靜脈內(nèi)痿：VA:血管通路：CVC:中心靜脈導管?！?/p>

推

薦

意

見

1

2

】■推薦逐步完善科學規(guī)范的穿刺并發(fā)癥處理流程及相關(guān)預防護理措施，以正確處理并減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥。AVG

穿刺并發(fā)癥■

滲

漏

血

腫

■

假

性

動

脈

瘤

■感

染

■

血栓形成

其他并發(fā)癥如果不能進行2針穿刺

透析治療，有條件的單

位可考慮單針透析治

療，以避免放置CVC咨詢血管通路醫(yī)生

或?qū)＜襐A穿刺護土鑫盟

蔬圖5

AVG穿

刺

并

發(fā)

癥

處

理

流

程遵醫(yī)囑完成

透析治療-指南共識解讀系列穿刺并發(fā)癥處理流程

為了規(guī)范處理AVG

穿刺并發(fā)癥，建立科學的處理流程至關(guān)重要。穿刺并發(fā)癥處理流程應包括并發(fā)癥的識別、評估、處理和隨訪等環(huán)節(jié)，確保及時發(fā)現(xiàn)并正確處理各類并發(fā)癥，

減少對AVG功能的影響。當發(fā)現(xiàn)穿刺并發(fā)癥時，應首先進行準確評估，確定并發(fā)癥的類型和嚴重程度。根據(jù)評估結(jié)果，采取相應的處理措施，如調(diào)整穿刺技術(shù)、應用局部治療、咨詢醫(yī)生進行干預等。處理后應進行隨訪觀察，評估處理效果，必要時調(diào)整處理方案。并發(fā)癥識別通過視診、觸診、聽診等方法識別AVG

穿刺并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，如滲漏、血

腫、感染征象、假性動脈瘤等。處理措施根據(jù)評估結(jié)果采取相應處理措施，如局部冰敷、壓迫、調(diào)整穿刺技術(shù)、咨詢

醫(yī)生進行干預等。預防改進分析并發(fā)癥發(fā)生原因，制定預防措施，改進穿刺技術(shù)和護理流程，減少類似

并發(fā)癥的再次發(fā)生。評估分級根據(jù)并發(fā)癥的類型和嚴重程度進行評估分級，如假性動脈瘤的評分系統(tǒng)，確

定后續(xù)處理方案。隨訪觀察處理后進行隨訪觀察，評估處理效果，記錄并發(fā)癥處理過程和結(jié)果，必要時

調(diào)整處理方案。-指南共識解讀系列12345滲漏是指穿刺時或透析期間，血液沿穿刺針外滲導致穿刺部位周圍腫脹，血液從血管破損處滲出并淤積于皮下導致局部血腫。滲漏和血腫是新啟用AVG時相對常見的穿刺并發(fā)癥，可能與移植物較深、穿刺區(qū)域腫脹、移植物周圍的組織愈合不良等有關(guān)。由于穿刺技巧、穿刺方法不當，穿刺AVG

時，針尖穿透側(cè)壁或后壁導致皮下血腫，發(fā)生穿刺滲漏。透析結(jié)束后壓迫止血力度小，時間短

,或壓迫方法不當，如使用止血設備導致壓迫穿刺點移位，壓迫過度損傷移植物血管壁，也可能導致血腫形成。透析治療中穿刺針移位

脫出或穿刺針刺破移植物血管，導致出血或皮下血腫。臨床表現(xiàn)常見的滲漏征象為突然發(fā)作的劇烈疼痛

,腫脹或皮膚變色。血腫的表現(xiàn)是皮膚

表面出現(xiàn)包塊并逐漸變?yōu)榍嘧仙ｋS著

時間推移皮膚顏色可從青紫色變?yōu)樽厣?/p>

或黃色。處理原則穿刺過程中發(fā)生輕度滲漏，可冰敷至少

10分鐘同時避免血泵速度過大；如果滲

漏程度中等，應予拔針，并指壓滲漏部

位；如果滲血嚴重，除上述措施外，還

需評估當天是否需要透析。預防措施執(zhí)

行AVG首次穿刺流程及要點、安全穿

刺方法及安全壓迫要點。科室可建立對

各級別穿刺損傷敏感指標的監(jiān)測與持續(xù)

改進，以促進安全穿刺。滲漏血腫

-指南共識解讀系列假性動脈瘤

假性動脈瘤是因內(nèi)瘺血管壁存在缺損，血流通過血管壁缺損在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。

AVG

假性動脈瘤，可以通

過物理檢查及超聲進行診斷。AVG

假性動脈瘤的發(fā)生率在2%~50%,治療方法為手術(shù)修補、覆膜支架植入、移植物間插或搭橋手術(shù)。假性動脈瘤的主要病因包括反復穿刺同一段移植物血管，可能導致移植物材料完整性受損；存在流出道狹窄導致移植物血管內(nèi)壓力增加；移植物材料缺乏原生血管

的彈性等。假性動脈瘤通常出現(xiàn)在穿刺區(qū)和吻合口處。吻合口處的假性動脈瘤常因吻合口出血或感染在術(shù)后早期就發(fā)生，穿刺區(qū)的假性動脈瘤通常與透析時穿刺或

干預性治療穿刺有關(guān)。4護理策略執(zhí)行穿刺前規(guī)范化評估、無菌操作準備、安全穿刺準備三步驟和首次穿刺流程3治療方法手術(shù)修補、覆膜支架植入、移植物間插或搭橋手術(shù)2-50%發(fā)生率AVG

假性動脈瘤的發(fā)生率在2%~50%之間2主要部位假性動脈瘤通常出現(xiàn)在穿刺區(qū)和吻合口處感染是指病原體侵入并由此產(chǎn)生的一系列癥狀。AVF

及AVG

感染均可導致危及生命的出血，

一經(jīng)診斷需及時治療，以防止不良后果的發(fā)生。AVG

感染的風險自其開

始建立起就存在，與AVG

相關(guān)的危險因素包括：患者自身免疫力低、外科手術(shù)無菌技術(shù)、患者及醫(yī)務人員手衛(wèi)生欠規(guī)范、預防性抗生素使用不足、反復穿刺、扣眼

穿刺、穿刺部位血腫或污染、假性動脈瘤，血清腫、血栓形成等。AVG

感染的臨床表現(xiàn)與受累范圍有關(guān)，從輕微、局限的蜂窩織炎到廣泛的移植物受累，從局部疼痛、發(fā)熱到嚴重的敗血癥甚至死亡。AVG

急性感染(手術(shù)后30天內(nèi))

可表現(xiàn)為局部皮膚溫度升高、紅腫、疼痛、傷口滲液、溢膿或膿腫，也可以表現(xiàn)為吻合口出血，當累及肱動脈時可引起危及生命的大出血。預防措施合理進行患者血管通路規(guī)劃與教育，預防性抗生素應

用，選擇最合理的穿刺技術(shù)持續(xù)監(jiān)測定期評估AVG

狀態(tài)，監(jiān)測感染相關(guān)指標，避免在AVG側(cè)手臂上抓撓、抓傷皮膚早期識別執(zhí)行穿刺前規(guī)范化評估，識別感染早期征象，如局部

紅腫熱痛、滲液等及時干預發(fā)現(xiàn)感染跡象盡早干預，遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢查和治療-指南共識解讀系列AVG

監(jiān)測報告-指南共識解讀系列早期干預基于監(jiān)測結(jié)果及時干預綜合評估物理檢查、透析參數(shù)和影像學結(jié)合定

期

監(jiān)

測建立規(guī)范的監(jiān)測頻率和標準專業(yè)團隊由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員組成-指南共識解讀系列AVG

的隨訪監(jiān)測

維持AVG的功能良好是透析患者管理的核心要素，其閉塞及功能不良可顯著增加透析患者的并發(fā)癥及死亡率。對于AVG,

血栓形成是主要的閉塞原因，同時增加醫(yī)

療費用。因此，建立完善的隨訪監(jiān)測體系對于延長AVG使用壽命、減少并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。AVG的隨訪監(jiān)測應貫穿其整個使用周期，從建立后的早期評估到長期的功能監(jiān)測，形成一個完整的監(jiān)測體系。通過定期的物理檢查、透析參數(shù)監(jiān)測和影像學檢查，

可以及時發(fā)現(xiàn)AVG的功能異常，指導早期干預，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。1234通過物理檢查進行AVG功能監(jiān)測是一種經(jīng)濟有效的方法。經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)護人員對AVG進行物理檢查，對發(fā)現(xiàn)其病變具有很高的敏感性和特異性。物理檢查具有便于施行、易于培訓、性價比高、對設備和時間的依賴少等優(yōu)點，在AVG

中均顯示出了良好的檢測能力。物理檢查主要包括視診、觸診和聽診三個方面。視診觀察血管輪廓、皮膚情況和手部血運等；觸診評估震顫的強度和持續(xù)性；聽診判斷

雜音的性質(zhì)和強度。通過這些檢查可以及時發(fā)現(xiàn)AVG

的功能異常，如狹窄、血栓形成、感染等問題，指導后續(xù)干預。1

視診觀察血管輪廓可見，走行自然，無

迂曲、打折，無異常擴張、隆起、

搏動；皮膚無紅腫、破潰、硬結(jié)、

包塊；手部血運良好，甲床、手指

無蒼白、發(fā)紺；頸肩、胸壁部血管

無曲張。3

聽診動脈吻合口雜音為收縮期、舒張期

雙期持續(xù)性低調(diào)雜音，沿血管走行

雜音逐漸減弱，鄰近靜脈吻合口雜

音增強。雜音異常如狹窄處有收縮

期的高調(diào)音，可能提示存在閉塞性

病變。2

觸診在靜脈吻合口或/及動脈吻合口觸及

持續(xù)震顫，無搏動增強或減弱、消

失。震顫異常如微弱和/或不連續(xù)，

在狹窄處只有收縮期震顫，可能提

示存在狹窄。AVG

的物理檢查-指南共識解讀系列監(jiān)測方法移植物內(nèi)瘺狹窄的臨床表現(xiàn)與干預指征物理檢查①同側(cè)的肢體水腫②搏動改變，狹窄區(qū)域內(nèi)搏動減弱或增強③震顫異常：微弱和/或不連續(xù)的，在狹窄處只有收縮期震顫④雜音異

常(狹窄處有收縮期的高調(diào)音)透析中①新出現(xiàn)的穿刺困難②抽吸出血栓凝塊③無法達到透析處方血流

量④連續(xù)3次拔針后止血時間較既往延長⑤在不延長透析時間、

透析處方不變的情況下，透析劑量(Kt)不明原因減少且Kt/V降低>0.2每次透析時監(jiān)測AVG

的功能，包括AVG

血流量的監(jiān)測、通路再循環(huán)的監(jiān)測、靜脈壓及動脈壓的監(jiān)測，警惕其功能不良。移植物內(nèi)瘺狹窄的主要表現(xiàn)包括物理檢查異常和透析中異常表現(xiàn)，這些異常可能是AVG功能不良的早期信號，需要引起重視。物理檢查異常包括同側(cè)的肢體水腫、搏動改變、震顫異常和雜音異常等。透析中異常表現(xiàn)包括新出現(xiàn)的穿刺困難、抽吸出血栓凝塊、無法達

到透析處方血流量、連續(xù)3次拔針后止血時間較既往延長、透析劑量不明原因減少等。出現(xiàn)這些異常表現(xiàn)時，應進一步評估AVG功能，必要時

進行干預治療。透析過程中監(jiān)測

-指南共識解讀系列AVG

影像學檢查包括彩色多普勒超聲、

CT

血管成像、磁共振血管成像(MRA)、DSA

等。其中，彩色多普勒超聲是目前臨床上比較常用的用于檢測AVG的手段，具有價格便宜、操作相對簡易、普及性佳的優(yōu)點。彩色多普勒超聲可以直觀地顯示AVG的形態(tài)結(jié)構(gòu)、血流情況和周圍組織狀態(tài)，能夠及時發(fā)現(xiàn)狹窄、血栓、假性動脈瘤等并發(fā)癥。CT血管成像和MRA可

以提供更詳細的三維血管結(jié)構(gòu)信息，特別適合評估中心靜脈病變。

DSA

是目前評估血管通路的金標準，不僅可以診斷，還可以同時進行介入治療。不同的影像學檢查方法各有優(yōu)缺點，應根據(jù)臨床需要和患者情況選擇合適的檢查方法。對于常規(guī)監(jiān)測，彩色多普勒超聲是首選；對于疑似中心靜脈病變

或需要詳細評估的復雜病例，可考慮CT血管成像、

MRA或DSA。-指南共識解讀系列AVG

影像學檢查每次透析物理檢查：視診、觸診、聽診，評估AVG功能狀態(tài)每月一次彩色多普勒超聲監(jiān)測和通路血流量監(jiān)測，全面評估AVG結(jié)構(gòu)和功能每三個月一次非尿素稀釋法測定再循環(huán)、靜態(tài)靜脈壓監(jiān)測、雙上肢指肱指數(shù)、指端動脈壓及外周血氧飽和度監(jiān)測問題導向根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)通路問題時可酌情增加監(jiān)測頻率，確保及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況為了及時發(fā)現(xiàn)AVG

的功能異常，建立規(guī)范的監(jiān)測頻率非常重要。不同的監(jiān)測方法有不同的推薦頻率，應根據(jù)患者情況和AVG

狀態(tài)進行個體化調(diào)整。物理檢查建議每次透

析時均進行，是最基礎也是最頻繁的監(jiān)測方法。彩色多普勒超聲監(jiān)測建議每月1次，通路血流量監(jiān)測也建議每月監(jiān)測1次。非尿素稀釋法測定再循環(huán)和直接或間接的靜態(tài)靜脈壓監(jiān)測建議每3個月1次。有條件的單位建議

監(jiān)測雙上肢指肱指數(shù)、指端動脈壓及外周血氧飽和度以提高通路相關(guān)性缺血綜合征早期診斷率，監(jiān)測頻率建議每3個月1次。根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)通路問題時可酌情增加監(jiān)測頻

率。1234監(jiān)測頻率-指南共識解讀系列VA

護士通過準確的物理檢查、結(jié)合透析過程中的監(jiān)測指征，將體格檢查及透析異常指標向血管通路醫(yī)生匯報，通路醫(yī)生結(jié)合影像學進一步評估結(jié)果，醫(yī)護患共同決策及時轉(zhuǎn)診至日間病房進行并發(fā)癥干預，日間手術(shù)是一種高效、低成本、高質(zhì)量的醫(yī)療服務形式，為確?；?/p>

者血管通路長期功能狀態(tài)，不間斷透析治療提供可靠保障。監(jiān)測轉(zhuǎn)診是AVG管理中的重要環(huán)節(jié)，通過建立規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程，可以確保發(fā)現(xiàn)問題后能夠及時得到專業(yè)處理。轉(zhuǎn)診流程應明確轉(zhuǎn)診標準

、轉(zhuǎn)診途徑和轉(zhuǎn)診后的隨訪要求，形成一個閉環(huán)管理系統(tǒng)，確保每一個發(fā)現(xiàn)的問題都能得到妥善解決。轉(zhuǎn)診標準

轉(zhuǎn)診途徑

醫(yī)護患共同決策在轉(zhuǎn)診過程中，應充分尊重患者的意愿，醫(yī)護人員與患者共同討論治療方案，選擇

最適合患者的干預方式。這種共同決策模

式可以提高患者的依從性和滿意度。明確哪些情況需要轉(zhuǎn)診，如物理檢查異常、透析參數(shù)異常、影像學檢查發(fā)現(xiàn)問題等

。VA

護士應熟悉這些標準，確保能夠及

時識別需要轉(zhuǎn)診的情況。建立暢通的轉(zhuǎn)診渠道，包括常規(guī)轉(zhuǎn)診和緊急轉(zhuǎn)診兩種方式。常規(guī)轉(zhuǎn)診可通過預約系統(tǒng)安排患者就診，緊急轉(zhuǎn)診則需要建立綠

色通道，確?；颊吣軌蚣皶r得到處理。-指南共識解讀系列AVG

護理事件的報告-指南共識解讀系列127840異種血管

人尸血管

人造血管自身血管AVG

急性感染(手術(shù)后30天內(nèi)可表現(xiàn)為局部皮膚溫度升高、紅腫、疼痛、傷口滲液、溢膿或膿腫，也可以表現(xiàn)為吻合口出血，當累及肱動脈時可引起危及生命的大出血。移植物隧

道感染通常臨床癥狀較重：膿液包圍在移植物血管周圍，沿移植物血管全程均可出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，可伴全身癥狀包括體溫升高、寒戰(zhàn)、心率增快等。不同移植物材料的感染率有所不同，異種血管移植感染率最高，達9.6%,依次是人P血管(7%)、人造血管(4.96、自身血管(%),上肢AVG

感染率低于下肢，特別在下肢腹股溝部的AVG

感染的會增-指南共識解讀系列通路相關(guān)性缺血綜合征是AVG

的一種嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)為內(nèi)痿側(cè)肢端蒼白、麻木、發(fā)涼、疼痛，癥狀在手指活動、用力或透析時加重，下垂位癥狀可有一定程度緩

解；可出現(xiàn)大魚際肌萎縮；嚴重者休息時也疼痛，出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，甚至缺血壞死。通路相關(guān)性缺血綜合征的臨床癥狀分為四級：

I

級為手部蒼白、發(fā)紺和或發(fā)涼但無疼痛；Ⅱ級為透析期間或運動時出現(xiàn)疼痛痙攣、感覺異常、麻木、寒冷，其中

Ⅱa

級疼痛可以忍受，Ⅱb級疼痛難以忍受；Ⅲ級為患肢靜息痛；IV

級為組織缺失(潰瘍、壞死)。I級手部蒼白、發(fā)紺和/或發(fā)涼但無疼痛，需要密切觀察癥狀變化。Ⅱa

級透析期間或運動時出現(xiàn)疼痛痙攣、感覺異常、麻木、寒冷，疼痛可以忍受，需要評估是否需要干預。Ⅱb

級透析期間或運動時出現(xiàn)疼痛痙攣、感覺異常、麻木、寒冷，疼痛難以忍受，通常需要干預治療。Ⅲ級患肢靜息痛，表明缺血程度嚴重，需要緊急干預治療。IV級組織缺失(潰瘍、壞死),最嚴重的缺血狀態(tài)，需要立即干預治療，可能需要結(jié)扎內(nèi)瘺。-指南共識解讀系列通路相關(guān)性缺血綜合征

假性動脈瘤是AVG

的常見并發(fā)癥之一，需要進行規(guī)范監(jiān)測和及時處理。假性動脈瘤不斷增大，會導致皮膚變薄及緊繃狀態(tài)。如進展到瘺體皮膚用食指和拇指無法提捏，說明假性動脈瘤已經(jīng)進展到一個非常危險的狀態(tài)，需要盡早進行手術(shù)處理。假性動脈瘤處皮膚進一步變薄，可能發(fā)生皮膚破潰，瘤體極有可能發(fā)生破裂。是進行急診手術(shù)處理的指征。皮膚變薄繼而出現(xiàn)破潰結(jié)痂后，

假性動脈瘤發(fā)生自發(fā)性出血的風險增大。

一旦發(fā)生自發(fā)性出血，需要緊急手術(shù)處理。靜脈流出道狹窄可能導致穿刺引起的假性動脈瘤快速進

展，需考慮手術(shù)修補。

假

性

動

脈

瘤

2

破潰假性動脈瘤處皮膚進一步變薄，可能發(fā)生皮膚破潰，瘤體極有

可能發(fā)生破裂。是進行急診手術(shù)處理的指征。需要立即通知血

管通路團隊進行緊急處理。3

自發(fā)性出血皮膚變薄繼而出現(xiàn)破潰結(jié)痂后，假性動脈瘤發(fā)生自發(fā)性出血的

風險增大。一旦發(fā)生自發(fā)性出血，需要緊急手術(shù)處理。患者應

了解緊急止血措施和求助方法。4

快速進展靜脈流出道狹窄可能導致穿剌引起的假性動脈瘤快速進展，需

考慮手術(shù)修補。定期監(jiān)測假性動脈瘤的大小和狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)快速

增大時及時干預。1

皮膚變薄假性動脈瘤不斷增大，導致皮膚變薄及緊繃狀態(tài)。如進展到瘺

體皮膚用食指和拇指無法提捏，說明假性動脈瘤已經(jīng)進展到一

個非常危險的狀態(tài)，需要盡早進行手術(shù)處理。-指南共識解讀系列狹窄

AVG最常見的狹窄部位是移植物靜脈吻合口狹窄，流出道狹窄，其次是穿刺部位的狹窄。對于通路的定期監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)狹窄，如出現(xiàn)某些體征和癥狀，需考慮AVG狹窄并報告醫(yī)生處理。物理檢查異常表現(xiàn)包括同側(cè)的肢體水腫、搏動改變，霞蛻異常和雜音異常等。透析中異常表現(xiàn)包括新出現(xiàn)的穿利困難、抽吸出血栓艇塊、無法達到透析處方血流量、連續(xù)3次拔針后止血時間較既往延長、選析劑量不明原因成少

等。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)是治療AVG狹窄的常用方法，其質(zhì)控指標為手術(shù)后使用壽命≥4個月?！鲮o脈吻合口

流出道

穿刺部位

■

其他部位狹窄是AVG失功的主要原因之一，及時發(fā)現(xiàn)和處理狹窄對于延長AVG使用壽命至關(guān)重要。通過規(guī)范的監(jiān)測和及時的干預，可以顯著提高AVG

的通暢率，減少血栓形成等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，-指南共識解讀系列血栓形成

血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥，AVG

血栓形成發(fā)生率高于AVF,

每個AVG平均每年發(fā)生0.5~2次血栓事件。血栓形成常繼發(fā)于血管狹窄，超過90%的血栓形

成的AVG有狹窄病變，其他病因包括低血壓、血液高凝狀態(tài)、睡眠時AVG受到壓迫、血液透析后壓迫穿刺點止血時用力過度、過度超濾、感染等。內(nèi)瘺震顫和雜音消失，透析時血流量不足，動脈壓低限報警均可提示AVG

血栓形成。

AVG-

旦血栓形成很快蔓延整個移植物血管，甚至蔓延至中心靜脈。局限性

血栓形成時，AVG

近心端可觸及搏動，全程血栓形成時，AVG

全程搏動消失。AVG

血栓通常不會出現(xiàn)紅腫熱痛炎癥表現(xiàn)，

一旦出現(xiàn)應警惕感染可能。移植物血栓

事件發(fā)生率應控制在<0.5次/患者年。6危險因素低血壓、高凝狀態(tài)、壓迫、過度止血、超濾、感染等-指南共識解讀系列<0.5質(zhì)控目標移植物血栓事件發(fā)生率應控制在<0.5次/患者年0.5-2年發(fā)生率每個AVG

平均每年發(fā)生0.5~2次血栓事件90%狹窄相關(guān)超過90%的血栓形成的AVG

有狹窄病變長期血管通路的類型不同，出血風險有一定的差異，其中AVG

的出血風險高出6倍。文獻報道致命的血管通路出血事件發(fā)生率為0.045~1次1000患者日。但致命性的通路出血是可預防的血管通路護理事件。AVG

并發(fā)癥因素如感染、狹窄引起的靜脈高壓、假性動脈瘤的形成導致皮膚變薄、壞死，可引起危及生命的自發(fā)性破裂出血?；颊呦嚓P(guān)因素如多種合并

癥、抗凝劑的長期使用、患者缺乏AVG

的自我管理及應急處理能力等，可能會增加出血的風險。與透析治療相關(guān)的因素如穿刺針透析器與血液透析體

外循環(huán)管路連接的密閉性、穿刺針的移位、脫出等均可導致出血。評估監(jiān)測相關(guān)預防及護理原則

教育培訓相關(guān)預防及護理原則

質(zhì)控管理相關(guān)預防及護理原則血液凈化中心應設立AVG

的皮膚完整性改變或

AVG

出血的識別、報告和處理的管理制度流程

。完善血管通路護理團隊建設，如設置專職通

路協(xié)調(diào)員、不同層級VA

護士、穿刺組等。血液

凈化中心應設立明確的血管通路臨床溝通、教

育和交接流程。血管通路團隊應針對AVG

維護

存在的問題、物理檢查及臨床監(jiān)測數(shù)據(jù)等進行

相關(guān)文件存檔及持續(xù)改進分析。應掌握患者并發(fā)癥情況，包括藥物等引發(fā)出血

的潛在危險因素。應定期評估患者AVG

出血風

險，及時調(diào)整透析抗凝處方。提供針對患者、

陪護等以患者為中心的結(jié)構(gòu)化教育方案，并為

患者提供AVG

相關(guān)健康教育海報等資源。對所

有患者實施AVG意外斷開、高危出血風險和緊

急求助的相關(guān)教育。每次透析前對AVG進行物理檢查，如皮膚完整

性、感染跡象、假性動脈瘤等。透析過程中穿刺區(qū)域保持可視化。可建立AVG

繩梯穿刺執(zhí)行

單，制定本中心個體化、可落實的穿刺計劃，

并鼓勵患者參與執(zhí)行穿刺計劃。

AVG感染可造

成局部皮膚變薄、破潰甚至出血，需要重點監(jiān)

測。致命的血管通路出血

-指南共識解讀系列AVG護理事件的報告可遵循血管通路一體化管理原則予以臨床實踐。血管通路一體化管理指為了延長血管通路使用壽命、實現(xiàn)通路維護理想目標，使患者在生命周期內(nèi)擁有最長、最理想的生命線，醫(yī)護患協(xié)作共同建立的系統(tǒng)化、全過程的診療管理模式。建議AVG

護理事件的報告遵循血管通路一體化管理原則，在報告AVG

護理相關(guān)事件的同時，應該進行事件報告的記錄及持續(xù)改進，實施

AVG全程監(jiān)測管理。發(fā)生護理事件時應立即上報，通路協(xié)調(diào)員負責就AVG

相關(guān)問題組織外科、介入科、腎內(nèi)科醫(yī)師、透析醫(yī)護人員等透

析通路團隊成員進行溝通并采取及時、有效的醫(yī)療護理措施，降低AVG

護理事件為患者帶來的不良影響，促進AVG

的全過程管理。團隊協(xié)作發(fā)生護理事件時，通路協(xié)調(diào)員負責組織

外科、介入科、腎內(nèi)科醫(yī)師、透析醫(yī)護

人員等透析通路團隊成員進行溝通，采

取及時、有效的醫(yī)療護理措施，降低不

良影響。報告記錄根據(jù)科室具體情況可自行設計血液透析

患者血管通路護理事件登記表用于數(shù)據(jù)

的統(tǒng)計及根因分析(RCA)

的記錄，為AVG護理相關(guān)事件的持續(xù)監(jiān)測與改進提

供相關(guān)依據(jù)。監(jiān)測管理建議科室設置專職或兼職通路協(xié)調(diào)員進

行AVG

護理事件的敏感指標監(jiān)測管理與

報告，及時發(fā)現(xiàn)問題并遵循PDCA

原

則

進行質(zhì)量持續(xù)改進，促進患者安全。AVG

護理事件報告的實施

-指南共識解讀系列AVG的患者教育-指南共識解讀系列[]醫(yī)學警示手環(huán)避免靜脈穿刺預防血管鈣化肢體保護從CKD

3期開始佩戴醫(yī)學警示盡量避免或減少前臂靜脈留置注意防治高磷血癥、繼發(fā)性甲不建議在預留AVG側(cè)肢體進行手環(huán)，提醒醫(yī)護人員保護患者針、PICC

等可能損傷血管的操狀旁腺功能亢進，預防血管鈣血流動力學監(jiān)測、靜脈穿刺等血管資源，避免不必要的血管作，如確需靜脈穿刺，應優(yōu)先化，保持血管彈性和功能。,保護潛在的血管通路資源。損傷。選擇手背靜脈。從CKD3期開始，即可開始對患者進行外周及中心靜脈血管保護教育。對進展性的CKD

患者，應盡量避免或減少前臂靜脈留置針、PICC、有導線起搏器等有可能損傷中心靜脈的血管內(nèi)裝置。建議從CKD3期開始佩戴醫(yī)學警示手環(huán)以保護血管。CKD

患者注意防治高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，預防血管鈣化。不建議在預留AVG

側(cè)肢體進行血流動力學監(jiān)測、靜脈穿刺等。

這些血管保護措施對于保存患者的血管資源，為后續(xù)建立長期血管通路創(chuàng)造條件具有重要意義。手術(shù)前血管資源的保護教育

-指南共識解讀系列告知患者自身因素可能影響到內(nèi)瘺結(jié)局，建立AVG

手術(shù)前，醫(yī)生會對患者的一般情況及合并癥等進行充分評估。對于一些無法改變的患者因素，如高齡、女性、流入動脈和流出靜脈直徑較細以及外周血管疾病，手術(shù)前超聲評估，血管描記，選擇更有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生等可能有助于

提高其通暢率。教育患者需配合醫(yī)生積極治療，通過控制血壓，控制血糖，戒煙，改善營養(yǎng)狀態(tài)，治療心臟疾病改善心功能，控制感染，糾正高凝狀態(tài)，補

液改善低容量狀態(tài)等以提高AVG

手術(shù)的成功率及通暢率?；颊叩姆e極配合和良好的術(shù)前準備對于AVG

手術(shù)的成功和長期使用至關(guān)重要。

1

患者因素評估告知患者高齡、女性、血管直徑細、外周血管疾病等因素可能

影響內(nèi)瘺結(jié)局，醫(yī)生會進行全面評估并選擇最適合的手術(shù)方案o2

基礎疾病控制教育患者需積極控制血壓、血糖，戒煙，改善營養(yǎng)狀態(tài)，治療

心臟疾病，這些措施有助于提高AVG手術(shù)的成功率及通暢率4

術(shù)前檢查配合強調(diào)患者配合完成術(shù)前超聲評估、血管描記等檢查的重要性，

這些檢查有助于醫(yī)生制定最佳手術(shù)方案。3

血液狀態(tài)改善指導患者糾正高凝狀態(tài)，補液改善低容量狀態(tài)，控制感染，這

些因素對于AVG

的建立和長期使用具有重要影響。AVG手術(shù)前評估和準備教育

-指南共識解讀系列肢體保護保持AVG

手術(shù)側(cè)肢體保暖，避免術(shù)側(cè)肢體受壓，建議穿著袖口寬松的內(nèi)衣，避免提取重物。血運觀察觀察AVG

側(cè)手臂手指末梢血管充盈情況，注意手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛、缺血等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。傷口監(jiān)測監(jiān)測手術(shù)傷口處溫度變化，有無發(fā)紅，疼痛；傷口敷料有無滲血、滲液等，如發(fā)現(xiàn)滲血應及時通知醫(yī)護人員。功能檢查指導患者通過至少每日3次的觸診以檢查AVG

的功能，如果沒有震顫，則通過聽診雜音來判斷，異常時立即報告。在AVG

手術(shù)后，教育患者應該牢記以下注意事項：保持AVG

手術(shù)側(cè)肢體保暖，避免術(shù)側(cè)肢體受壓；觀察AVG

側(cè)手臂手指未梢血管充盈情況，注意手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛、缺血等情況；

監(jiān)測手術(shù)傷口處溫度變化，有無發(fā)紅，疼痛；傷口敷料有無滲血、滲液等，如發(fā)現(xiàn)滲血應及時通知VA

護士，匯報醫(yī)生及時處理。指導患者通過至少每日3次的觸診以檢查AVG

的功能，如果沒有震顫，則通過聽診雜音來判斷，當震顫或雜音消失時，患者應立即告知血管通路團隊。手術(shù)后早期，可能出現(xiàn)不同程度的水腫

,指導患者抬高術(shù)側(cè)肢體。建議穿著袖口寬松的內(nèi)衣，術(shù)側(cè)肢體避免提取重物。水腫管理手術(shù)后早期可能出現(xiàn)不同程度的水腫，指導患者抬高術(shù)側(cè)肢體，坐位時保持手臂伸展至心臟水平以上，臥床時將其放在枕頭上。-指南共識解讀系列AVG

手術(shù)后護理教育12345清潔維護在每次透析前確保瘺體清洗干凈，保持皮膚清潔衛(wèi)生，減少感染風險

。參與規(guī)劃穿刺點輪換，避免反復穿刺同一區(qū)域?qū)е录傩詣用}瘤形成使用限制不建議使用AVG進行常規(guī)靜脈采血檢查，不建議使用AVG進行靜脈藥

物治療，避免不必要的穿刺損傷。在皮膚消毒或透析過程中，不要觸

摸穿刺點，保持無菌狀態(tài)。保護措施禁止在AVG側(cè)手臂佩戴手表或手鐲，避免局部壓迫。禁止提取重物或

長時間壓迫，防止AVG受損。避免可能導致AVG及同側(cè)肢體創(chuàng)傷的過

度運動或活動。定期監(jiān)測定期到專業(yè)血管通路團隊進行AVG相關(guān)物理檢查或超聲監(jiān)測，及時發(fā)

現(xiàn)潛在問題。掌握壓迫止血方法及注意事項，確保透析后正確止血。教育患者應該知道以下日常注意事項：在每次透析前確保瘺體清洗干凈；參與規(guī)劃穿刺點輪換；掌握壓迫止血方法及注意事項；在皮膚消毒或透析過程

中，不要觸摸穿刺點；禁止在AVG

側(cè)手臂佩戴手表或手鐲；禁止提取重物或長時間壓迫。不建議使用AVG

進行常規(guī)靜脈采血檢查；不建議使用AVG

進行靜脈藥物治療；定期到專業(yè)血管通路團隊進行AVG

相關(guān)物理檢查或超聲監(jiān)測；建議避免

可能導致AVG

及同側(cè)肢體創(chuàng)傷的過度運動或活動。這些日常護理措施對于維持AVG

的長期功能和預防并發(fā)癥具有重要意義。AVG

日常護理教育

-指南共識解讀系列VA

護士應根據(jù)“AVG

護理事件的報告”中內(nèi)容，對患者進行有效教育并告知如何識