醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?一、引言醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，直接關(guān)系到患者的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染防控水平，制定本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用于對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面、客觀、科學(xué)的評價(jià)。

二、評價(jià)原則1.科學(xué)性原則：評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基于醫(yī)院感染管理的科學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，確保評價(jià)結(jié)果真實(shí)反映醫(yī)院感染管理工作的實(shí)際情況。2.全面性原則：涵蓋醫(yī)院感染管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括組織管理、制度建設(shè)、監(jiān)測、防控措施、人員培訓(xùn)等，進(jìn)行全面評價(jià)。3.實(shí)用性原則：評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有可操作性，便于醫(yī)院進(jìn)行自我評估和持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)也為衛(wèi)生行政部門監(jiān)督管理提供依據(jù)。4.動(dòng)態(tài)性原則：隨著醫(yī)院感染管理的發(fā)展和要求的變化，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)進(jìn)行修訂和完善，以適應(yīng)新的形勢和任務(wù)。

三、評價(jià)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

（一）組織管理（15分）1.醫(yī)院感染管理組織健全（5分）有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等部門負(fù)責(zé)人，職責(zé)明確，定期召開會(huì)議（每年不少于4次），研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題（3分）。醫(yī)院感染管理部門獨(dú)立設(shè)置，人員配備滿足工作需要，具有醫(yī)院感染管理專業(yè)知識和技能（2分）。2.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確（5分）各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長，成員包括護(hù)士長、兼職監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士，職責(zé)明確，定期開展活動(dòng)（每月不少于1次）（3分）。科室醫(yī)院感染管理小組能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染隱患，采取有效措施進(jìn)行整改（2分）。3.醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)院整體規(guī)劃和質(zhì)量管理目標(biāo)（5分）醫(yī)院有醫(yī)院感染管理工作年度計(jì)劃和總結(jié)，與醫(yī)院整體工作相協(xié)調(diào)（3分）。醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)納入醫(yī)院質(zhì)量管理綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，定期進(jìn)行檢查、分析和反饋（2分）。

（二）制度建設(shè)（15分）1.醫(yī)院感染管理制度完善（5分）建立健全醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用等制度，并嚴(yán)格執(zhí)行（3分）。制度有修訂記錄，能夠根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際工作需要及時(shí)更新（2分）。2.重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度落實(shí)（5分）手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析室、內(nèi)鏡室、口腔科等重點(diǎn)部門有針對性的醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行（3分）。重點(diǎn)部門能夠定期進(jìn)行自查自糾，對存在的問題及時(shí)整改（2分）。3.醫(yī)院感染防控應(yīng)急預(yù)案完善（5分）制定醫(yī)院感染暴發(fā)、特殊病原體感染等應(yīng)急預(yù)案，內(nèi)容包括應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)、報(bào)告程序、處置措施等，具有可操作性（3分）。定期組織演練（每年不少于1次），對演練效果進(jìn)行評估和總結(jié)，針對問題及時(shí)改進(jìn)（2分）。

（三）醫(yī)院感染監(jiān)測（20分）1.監(jiān)測體系建立（5分）建立醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，包括醫(yī)院感染管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室等，明確各部門和人員的監(jiān)測職責(zé)（3分）。開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等，監(jiān)測方法符合規(guī)范要求（2分）。2.醫(yī)院感染病例監(jiān)測（10分）臨床醫(yī)師及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理部門及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析和反饋（5分）。醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報(bào)率≤20%（5分）。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測（5分）按照規(guī)范要求定期對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求（3分）。對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，針對問題采取有效措施進(jìn)行整改（2分）。

（四）防控措施（30分）1.消毒隔離（10分）醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌符合規(guī)范要求，有消毒滅菌效果監(jiān)測記錄（4分）。病房、治療室、換藥室等區(qū)域布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，通風(fēng)良好，有必要的消毒設(shè)施（3分）。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好手衛(wèi)生，正確使用個(gè)人防護(hù)用品（3分）。2.醫(yī)療廢物管理（8分）醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存和處置符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理登記記錄（5分）。醫(yī)療廢物暫存處設(shè)施設(shè)備齊全，定期消毒，無滲漏、無鼠咬、無蚊蠅等（3分）。3.抗菌藥物合理使用（8分）建立抗菌藥物合理使用管理制度，有抗菌藥物使用監(jiān)測、預(yù)警和干預(yù)機(jī)制（3分）。住院患者抗菌藥物使用率≤60%，使用強(qiáng)度≤40DDDs，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%（3分）。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平（2分）。4.手衛(wèi)生（4分）配備充足的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、洗手液、干手用品等，位置合理，方便使用（2分）。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥95%（2分）。

（五）人員培訓(xùn)（10分）1.培訓(xùn)計(jì)劃制定與實(shí)施（5分）醫(yī)院感染管理部門制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括培訓(xùn)對象、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等，培訓(xùn)計(jì)劃與醫(yī)院感染管理工作實(shí)際需求相結(jié)合（3分）。按照培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施培訓(xùn)，培訓(xùn)記錄完整，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、授課人、參加人員等（2分）。2.培訓(xùn)效果評估（5分）定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，采用考試、撰寫心得體會(huì)、現(xiàn)場操作考核等方式，評估結(jié)果良好（3分）。根據(jù)培訓(xùn)效果評估結(jié)果，針對存在的問題及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量（2分）。

四、評價(jià)方法1.資料查閱：查閱醫(yī)院感染管理相關(guān)文件、制度、記錄、報(bào)告、監(jiān)測數(shù)據(jù)等資料。2.現(xiàn)場檢查：對醫(yī)院感染管理組織、重點(diǎn)部門、科室、病房等進(jìn)行實(shí)地查看，檢查各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況。3.人員訪談：與醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員、醫(yī)院感染管理部門人員、臨床科室醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員等進(jìn)行訪談，了解醫(yī)院感染管理工作的開展情況和相關(guān)人員的認(rèn)知水平。

五、評價(jià)結(jié)果判定1.滿分100分：各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)得分之和為最終評價(jià)得分。2.評價(jià)等級劃分：優(yōu)秀：得分≥90分，表明醫(yī)院感染管理工作規(guī)范，防控措施落實(shí)到位，無醫(yī)院感染暴發(fā)等重大事件發(fā)生，醫(yī)院感染管理質(zhì)量處于較高水平。良好：得分7589分，說明醫(yī)院感染管理工作基本符合要求，存在一些小問題，但不影響整體工作質(zhì)量，有持續(xù)改進(jìn)的空間。合格：得分6074分，提示醫(yī)院感染管理工作存在部分薄弱環(huán)節(jié)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理，完善防控措施，確保醫(yī)療安全。不合格：得分＜60分，表明醫(yī)院感染管理工作存在嚴(yán)重不足，存在較大的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，必須立即進(jìn)行整改，直至達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

六、持續(xù)改進(jìn)1.定期評價(jià)：醫(yī)院應(yīng)定期按照本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我評估，一般每年不少于1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2.整改措施：針對評價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限，確保整改工作落實(shí)到位。3.跟蹤復(fù)查：對整改措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，驗(yàn)證整改效果，形成持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理。4.經(jīng)驗(yàn)推廣：及時(shí)總結(jié)醫(yī)院感染管理工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行推廣，不斷提高醫(yī)院感染管理整體水平。

七、附則1.本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)