醫(yī)院感染監(jiān)測制度31862?一、總則1.目的-規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)、分析和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)與流行，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。-持續(xù)監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素，為制定醫(yī)院感染防控策略和措施提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院感染防控工作的持續(xù)改進(jìn)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室和部門，包括臨床科室、醫(yī)技科室、門診、急診、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒病房等，以及醫(yī)院工作人員、患者及其家屬。3.定義-醫(yī)院感染：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。-醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。-疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。-醫(yī)院感染監(jiān)測：指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。

二、監(jiān)測組織與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會-負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染監(jiān)測制度、政策和計劃，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)全院醫(yī)院感染監(jiān)測工作。-定期召開會議，分析醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，決策醫(yī)院感染防控措施。-對醫(yī)院感染監(jiān)測工作進(jìn)行監(jiān)督和考核，確保監(jiān)測工作的有效開展。2.醫(yī)院感染管理部門-負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染監(jiān)測方案并組織實(shí)施，定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。-對醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、診斷、報告和管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件，并按照規(guī)定程序進(jìn)行調(diào)查和處理。-指導(dǎo)臨床科室開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，培訓(xùn)醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)人員，提供技術(shù)支持和咨詢服務(wù)。-負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集、整理、分析和保存，建立醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，定期向醫(yī)院感染管理委員會和相關(guān)部門報送監(jiān)測信息。3.臨床科室-科室主任為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作的組織實(shí)施，督促本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施。-本科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告和初步調(diào)查，及時向醫(yī)院感染管理部門反饋本科室醫(yī)院感染防控工作中存在的問題。-組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識和技能，配合醫(yī)院感染管理部門開展各項(xiàng)監(jiān)測工作。4.醫(yī)技科室-按照醫(yī)院感染監(jiān)測制度的要求，做好本科室醫(yī)院感染監(jiān)測工作，如檢驗(yàn)科的微生物標(biāo)本檢測、消毒滅菌效果監(jiān)測等，及時向醫(yī)院感染管理部門報告監(jiān)測結(jié)果。-配合臨床科室開展醫(yī)院感染防控工作，提供相關(guān)技術(shù)支持和服務(wù)，如協(xié)助臨床進(jìn)行感染病原體的鑒定、合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)等。5.后勤保障部門-負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的清潔與消毒效果監(jiān)測，確保醫(yī)院環(huán)境符合醫(yī)院感染防控要求。-保障醫(yī)院感染防控所需物資的供應(yīng)，確保消毒藥械、防護(hù)用品等物資的質(zhì)量和數(shù)量滿足臨床工作需要。-做好醫(yī)院污水處理、醫(yī)療廢物管理等工作，防止環(huán)境污染引發(fā)醫(yī)院感染。

三、監(jiān)測內(nèi)容與方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測-監(jiān)測對象：所有住院患者和醫(yī)院工作人員。-監(jiān)測方法-臨床醫(yī)師報告：臨床醫(yī)師在診療過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師。-監(jiān)控醫(yī)師登記：醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師接到報告后，應(yīng)在24小時內(nèi)對病例進(jìn)行核實(shí)，確認(rèn)為醫(yī)院感染病例后，及時在醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)中進(jìn)行登記，并報告醫(yī)院感染管理部門。-醫(yī)院感染管理部門審核：醫(yī)院感染管理部門接到報告后，對病例進(jìn)行審核，符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例納入醫(yī)院感染監(jiān)測病例庫。-監(jiān)測指標(biāo)-醫(yī)院感染發(fā)病率：指在一定時期內(nèi)，住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。計算公式為：醫(yī)院感染發(fā)病率=（一定時期內(nèi)醫(yī)院感染新病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%。-醫(yī)院感染患病率：指在特定時間內(nèi)，一定人群中實(shí)際存在的醫(yī)院感染病例數(shù)所占的比例。計算公式為：醫(yī)院感染患病率=（特定時間內(nèi)醫(yī)院感染病例數(shù)/同期觀察患者總數(shù)）×100%。-醫(yī)院感染漏報率：指醫(yī)院感染漏報病例數(shù)與已報病例數(shù)之比。計算公式為：醫(yī)院感染漏報率=（漏報病例數(shù)/已報病例數(shù)+漏報病例數(shù)）×100%。應(yīng)定期對醫(yī)院感染漏報情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率應(yīng)低于20%。2.醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測-監(jiān)測方法-主動監(jiān)測：醫(yī)院感染管理部門定期對臨床科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行巡查，主動收集醫(yī)院感染病例信息，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件及時啟動調(diào)查程序。-日常監(jiān)測：臨床科室和醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門。-調(diào)查方法-初步調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即組織人員對疑似暴發(fā)事件進(jìn)行初步調(diào)查，了解病例的基本情況、感染部位、臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)過、暴露因素等，初步判斷是否為醫(yī)院感染暴發(fā)。-現(xiàn)場調(diào)查：如初步調(diào)查懷疑為醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即開展現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查人員應(yīng)包括醫(yī)院感染管理專業(yè)人員、臨床醫(yī)師、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員等，對感染病例進(jìn)行詳細(xì)的個案調(diào)查，收集相關(guān)資料，包括病歷、檢驗(yàn)報告、護(hù)理記錄、環(huán)境監(jiān)測報告等，分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。-數(shù)據(jù)分析：對調(diào)查收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，繪制流行曲線，計算發(fā)病率、罹患率等指標(biāo)，判斷暴發(fā)的類型和趨勢，為制定控制措施提供依據(jù)。-結(jié)果報告：醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)及時撰寫調(diào)查報告，報告內(nèi)容包括暴發(fā)事件的基本情況、調(diào)查過程、調(diào)查結(jié)果、控制措施及效果評價等。按照規(guī)定程序及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測-監(jiān)測對象：醫(yī)院環(huán)境包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械、醫(yī)療用品、消毒滅菌劑、透析液、血液凈化設(shè)備、內(nèi)鏡等。-監(jiān)測方法-空氣監(jiān)測：采用平板暴露法或空氣采樣器采樣法，對手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、口腔科、供應(yīng)室無菌區(qū)等重點(diǎn)部門的空氣進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測頻率為每月1次。-物體表面監(jiān)測：采用棉拭子涂抹法，對病房、治療室、換藥室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房等科室的物體表面進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測頻率為每季度1次。-醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：采用棉拭子涂抹法，對醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測頻率為每季度1次，重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房等）應(yīng)每月1次。-醫(yī)療器械和醫(yī)療用品監(jiān)測：按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對使用中的醫(yī)療器械和醫(yī)療用品進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測。如手術(shù)器械、注射器、輸液器、導(dǎo)尿管等，監(jiān)測頻率根據(jù)不同器械和用品的使用情況而定。-消毒滅菌劑監(jiān)測：定期對使用中的消毒滅菌劑進(jìn)行濃度監(jiān)測、微生物污染監(jiān)測等，確保消毒滅菌劑的質(zhì)量和消毒效果。監(jiān)測頻率為每月1次。-透析液和血液凈化設(shè)備監(jiān)測：對透析液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素檢測等，對血液凈化設(shè)備進(jìn)行化學(xué)污染物檢測、微生物污染檢測等。監(jiān)測頻率為每季度1次。-內(nèi)鏡監(jiān)測：對使用中的內(nèi)鏡進(jìn)行清洗消毒效果監(jiān)測，包括肉眼檢查、微生物培養(yǎng)等。監(jiān)測頻率為每季度1次。-監(jiān)測指標(biāo)-空氣細(xì)菌菌落總數(shù)：不同科室的空氣細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科等潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場所，空氣細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）；非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房，空氣細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4CFU/（15分鐘·直徑9cm平皿）；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房，空氣細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）。-物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)：不同科室的物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。如母嬰同室、新生兒室、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、保護(hù)性隔離病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2；兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室及各類普通病房、感染疾病科門診及其病房，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。-醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)：衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2；外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。-消毒滅菌效果指標(biāo)：使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，如消毒劑的細(xì)菌含量應(yīng)≤100CFU/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑不得檢出任何微生物。

4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測-監(jiān)測對象：全院住院患者和門診患者抗菌藥物使用情況。-監(jiān)測方法-數(shù)據(jù)收集：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集患者的抗菌藥物使用信息，包括用藥品種、劑量、使用時間、聯(lián)合用藥情況等。-統(tǒng)計分析：定期對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、品種構(gòu)成比、聯(lián)合用藥率、住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例等指標(biāo)。-專項(xiàng)調(diào)查：針對特殊科室（如重癥醫(yī)學(xué)科、外科、呼吸內(nèi)科等）、特殊疾?。ㄈ绺腥拘约膊?、腫瘤等）或特定抗菌藥物開展專項(xiàng)調(diào)查，深入分析抗菌藥物使用的合理性。-監(jiān)測指標(biāo)-抗菌藥物使用率：指使用抗菌藥物的住院患者人數(shù)與同期住院患者總?cè)藬?shù)之比。計算公式為：抗菌藥物使用率=（使用抗菌藥物的住院患者人數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)）×100%。-抗菌藥物使用強(qiáng)度：指住院患者住院期間抗菌藥物的使用量與同期患者住院天數(shù)的比值。計算公式為：抗菌藥物使用強(qiáng)度=（抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)）×100%。其中，抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）=∑每種抗菌藥物DDD值×該藥消耗量；DDD（defineddailydose）值可參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書確定。-住院患者抗菌藥物使用率：指使用抗菌藥物的住院患者人數(shù)與同期住院患者總?cè)藬?shù)之比。計算公式同抗菌藥物使用率。-門診患者抗菌藥物處方比例：指門診使用抗菌藥物的處方數(shù)與同期門診處方總數(shù)之比。計算公式為：門診患者抗菌藥物處方比例=（門診使用抗菌藥物的處方數(shù)/同期門診處方總數(shù)）×100%。

四、監(jiān)測資料的收集、整理與分析1.資料收集-醫(yī)院感染管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室等按照各自的職責(zé)范圍，通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)、病歷、檢驗(yàn)報告、護(hù)理記錄、環(huán)境監(jiān)測報告、抗菌藥物使用記錄等多種途徑收集醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)資料。-醫(yī)院感染病例報告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告、抗菌藥物使用情況統(tǒng)計報表等資料應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地填寫和上報。2.資料整理-醫(yī)院感染管理部門定期對收集到的監(jiān)測資料進(jìn)行整理，按照病例信息、科室信息、時間信息等進(jìn)行分類匯總，建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。-對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。對存在疑問的數(shù)據(jù)及時與相關(guān)科室和人員進(jìn)行核實(shí)和更正。3.資料分析-醫(yī)院感染管理部門每月對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報率等指標(biāo)的變化趨勢圖，分析醫(yī)院感染的科室分布、部位分布、病原體分布等情況。-每季度對醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，判斷暴發(fā)事件的性質(zhì)、原因、傳播途徑等，評估控制措施的效果。-定期對抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分析抗菌藥物使用的合理性、存在的問題及趨勢，為抗菌藥物合理使用管理提供依據(jù)。-針對監(jiān)測數(shù)據(jù)分析結(jié)果，撰寫監(jiān)測分析報告，提出改進(jìn)措施和建議，及時反饋給相關(guān)科室和部門，并提交醫(yī)院感染管理委員會審議。

五、監(jiān)測結(jié)果的報告與反饋1.報告-醫(yī)院感染病例報告：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并報告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師核實(shí)后，應(yīng)在24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門審核后，將確診的醫(yī)院感染病例信息錄入醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，并按照規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。-醫(yī)院感染暴發(fā)報告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件后，醫(yī)院應(yīng)在12小時內(nèi)向所在地的縣級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。報告內(nèi)容包括暴發(fā)事件的基本情況、發(fā)生時間、地點(diǎn)、涉及科室、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、初步調(diào)查結(jié)果、采取的控制措施等。-監(jiān)測數(shù)據(jù)定期報告：醫(yī)院感染管理部門每月將醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析后，形成醫(yī)院感染監(jiān)測月報，報送醫(yī)院感染管理委員會成員、各臨床科室主任、護(hù)士長及相關(guān)職能部門。每季度將醫(yī)院感染監(jiān)測分析報告提交醫(yī)院感染管理委員會審議，并向全院通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。2.反饋-醫(yī)院感染管理部門定期將監(jiān)測結(jié)果反饋給臨床科室，針對存在的問題提出改進(jìn)建議，指導(dǎo)臨床科室采取有效的防控措施。-對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查結(jié)果和控制措施效果進(jìn)行反饋，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似事件再次發(fā)生。-將抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測結(jié)果反饋給臨床科室和醫(yī)師，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。對不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行通報，并與科室績效考核掛鉤。

六、質(zhì)量控制1.建立質(zhì)量控制體系-醫(yī)院感染管理部門成立質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量控制方案，定期對監(jiān)測工作進(jìn)行檢查和評估。-明確質(zhì)量控制小組成員的職責(zé)，確保質(zhì)量控制工作的有效開展。2.質(zhì)量控制內(nèi)容-監(jiān)測方法的準(zhǔn)確性：定期對醫(yī)院感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法、標(biāo)本采集與送檢、數(shù)據(jù)