非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范(2024年版)非新生兒破傷風(fēng)(Non-NeonatalTetanus)是指年齡超過(guò)28天，因破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過(guò)皮膚或黏膜破口侵入人體，在厭氧環(huán)境中繁殖并產(chǎn)生外毒素，引起的以全身骨骼肌持續(xù)強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在無(wú)醫(yī)療干預(yù)的情況下，病死率接近100%,即使經(jīng)過(guò)積極的綜合治療，全球范圍病死率仍為30%～50%,是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。為進(jìn)一步規(guī)范非新生兒破傷風(fēng)的預(yù)防和診療行為，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，有效保障醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌屬于梭菌屬，在自然界中分布廣泛，可存在于土壤、灰塵、人或哺乳動(dòng)物糞便等介質(zhì)中。其菌體細(xì)長(zhǎng)，大小為(0.5～1.7)μm×(2.1～18.1)μm,革蘭染色陽(yáng)性，有周鞭毛、無(wú)莢膜，芽孢呈正圓形，直徑大于菌體，位于菌體頂端，破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌嚴(yán)格厭氧。在血平板上，37℃培養(yǎng)48小時(shí)后始見(jiàn)薄膜狀爬行生長(zhǎng)物，伴β溶血。不發(fā)酵糖類，不分解蛋白質(zhì)。芽孢在干燥的土壤和塵埃中可存活數(shù)年，在100℃持續(xù)1小時(shí)才可被完全破壞，在6%的過(guò)氧化氫溶液中可存活24小時(shí)，在碘伏溶液中可存活3小時(shí)。破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生兩種外毒素：破傷風(fēng)溶血毒素和破傷風(fēng)痙攣毒素，后者是引起破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)的主要致病物質(zhì)。破傷風(fēng)痙攣毒素屬于神經(jīng)毒素，毒性極強(qiáng)，人的致死量小于1μg。罹患該病治愈后不形成免疫力。二、流行病學(xué)在免疫規(guī)劃執(zhí)行規(guī)范的國(guó)家和地區(qū)，破傷風(fēng)發(fā)病極為罕見(jiàn)，但在免疫規(guī)劃執(zhí)行不到位的國(guó)家和地區(qū)，破傷風(fēng)仍然是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，估計(jì)全世界每年的破傷風(fēng)發(fā)病數(shù)量約為100萬(wàn)例，死亡人數(shù)為30萬(wàn)例～50萬(wàn)例。非新生兒破傷風(fēng)多散發(fā)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)，且誤診率和漏診率較高，因此報(bào)告發(fā)病率可能存在三、發(fā)病機(jī)制當(dāng)破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌侵入人體，在缺氧環(huán)境中萌發(fā)為增殖1.皮膚、黏膜有外傷史或破損史(如動(dòng)物致傷、注射毒品等藥物、分娩或流產(chǎn)等);2.皮膚、黏膜、軟組織有細(xì)菌感染史(如慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、牙周感染、肛周感染等);3.有消化道破損病史(如消化道手術(shù)史、消化道穿孔等)。破傷風(fēng)痙攣毒素通過(guò)逆行軸突運(yùn)輸?shù)竭_(dá)脊髓和腦干，并與這些部位的受體不可逆地結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)，脊髓前角細(xì)胞和自主神經(jīng)元的去抑制導(dǎo)致肌張力增高、痛性痙攣和廣泛的自主神經(jīng)功能障礙。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查(一)臨床表現(xiàn)非新生兒破傷風(fēng)的潛伏期多數(shù)為3～21天，可短至1天內(nèi)，罕見(jiàn)病例潛伏期可在半年以上。感染部位越接近中樞神經(jīng)系統(tǒng)(如頭或頸部),潛伏期相對(duì)越短；越遠(yuǎn)離中樞神經(jīng)系統(tǒng)(如手或足),非新生兒破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)分為三種類型：全身型破傷風(fēng)、局部型破傷風(fēng)和頭部型破傷風(fēng)。全身型破傷風(fēng)是最普遍和最嚴(yán)重的類型。此類患者的主要臨床表現(xiàn)為全身肌肉疼痛性痙攣，逐漸發(fā)展可出現(xiàn)張口困難、苦笑面容，以致牙關(guān)緊閉，進(jìn)一步加重可表現(xiàn)為頸僵硬、角弓反張、板狀腹、發(fā)熱等。因呼吸肌持續(xù)收縮和/或聲門、咽肌持續(xù)收縮可分別導(dǎo)致周期性呼吸暫停和/或上氣道梗阻、吞咽困難。痙攣發(fā)作時(shí)患者通常神志清楚。上述發(fā)作可因輕微的刺激(如光、聲、接觸等)而誘發(fā)。嚴(yán)重患者可伴有自主神經(jīng)功能障礙的癥狀，表現(xiàn)為易激惹性、躁動(dòng)、大量出汗，甚至出現(xiàn)生命體征的不穩(wěn)定，如心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓升高或降低等。壓舌板試驗(yàn)可誘發(fā)咬肌反射性痙攣。局部型破傷風(fēng)較為少見(jiàn)。此類患者主要表現(xiàn)為傷口附近區(qū)域的單個(gè)肢體或身體某一部位發(fā)生強(qiáng)直性和痙攣性肌肉收縮。局部型破傷風(fēng)可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)。頭部型破傷風(fēng)是一種特殊的局部型破傷風(fēng)。頭面部受傷或慢性中耳炎、慢性鼻竇炎的患者可能出現(xiàn)頭部型破傷風(fēng)。此類患者可出現(xiàn)吞咽困難和顱神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，常伴有牙關(guān)緊閉。顱神經(jīng)麻痹最常見(jiàn)為面神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為面部表情肌的麻痹，也可因動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和舌下神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如眼運(yùn)動(dòng)障礙和舌運(yùn)動(dòng)障礙。頭部型破傷風(fēng)可發(fā)展為全身型破傷(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1.取傷口處分泌物標(biāo)本直接涂片后鏡檢。陽(yáng)性為：可見(jiàn)革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌，菌體細(xì)長(zhǎng)，兩端鈍圓，無(wú)莢膜，鞭毛染色鏡檢可2.取傷口處分泌物或清創(chuàng)的組織標(biāo)本行厭氧菌培養(yǎng)或破傷PCR)或二代測(cè)序檢測(cè)(next-generationsequencing,NGS)3.出現(xiàn)疑似破傷風(fēng)癥狀的患者，未使用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑前，如果破傷風(fēng)抗體檢測(cè)陽(yáng)性，患者為破傷風(fēng)的可能性小，有助4.通過(guò)國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可的破傷風(fēng)痙攣毒素檢測(cè)技術(shù)，檢測(cè)為陽(yáng)性有助于明確診斷。上述1、2的檢測(cè)陽(yáng)性或陰性，均不足以確定或排除非新生兒五、診斷非新生兒破傷風(fēng)的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)。在除外其他病因的基礎(chǔ)上，至少有以下兩項(xiàng)表現(xiàn)之一可診斷為非新生兒破對(duì)診斷有疑問(wèn)的病例，可采用壓舌板試驗(yàn)。方法為使用壓舌板輕觸患者咽后部，發(fā)生咬肌反射性痙攣而咬合為陽(yáng)性。此檢查方法的敏感性(94%)和特異性(100%)均較高。外傷史不是診斷非新生兒破傷風(fēng)的必要條件。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有一定參考意義。(一)狂犬病常有恐水、恐風(fēng)、恐聲及精神亢奮等癥狀。非新生兒破傷風(fēng)患者雖有張口困難或吞咽困難，但無(wú)恐水等癥狀。(二)腦膜腦炎腦膜腦炎患者除有頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀外，還常有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，查體可存在病理征，可與非新生兒破傷風(fēng)相鑒別。腦脊液檢查及顱腦磁共振檢查可協(xié)助鑒別。(三)癲癇癲癇發(fā)病時(shí)多伴有意識(shí)障礙，癲癇發(fā)作間歇期無(wú)肌肉強(qiáng)直表現(xiàn)，而非新生兒破傷風(fēng)痙攣發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚、陣發(fā)性痙攣間歇期肌肉仍持續(xù)強(qiáng)直。(四)口腔感染或咽部感染口腔感染或咽部感染可能造成張口困難，但無(wú)其他部位肌肉(五)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂顳下頜關(guān)節(jié)紊亂可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部酸脹、疼痛和張口受限，但無(wú)其他部位肌肉痙攣表現(xiàn)。(六)士的寧中毒士的寧又名番木鱉堿，是毒鼠藥的常用成分。士的寧中毒可造成類似于破傷風(fēng)的臨床綜合征，從臨床表現(xiàn)上難以鑒別。當(dāng)懷疑有毒鼠藥中毒的可能，或缺乏破傷風(fēng)常見(jiàn)病因，或患者已充分進(jìn)行破傷風(fēng)免疫預(yù)防、破傷風(fēng)抗體檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，進(jìn)行血液、尿液和組織學(xué)的士的寧檢測(cè)可以協(xié)助鑒別。癔病可以出現(xiàn)牙關(guān)緊閉和肌肉痙攣。此病既往常有癔病史，有獨(dú)特的性格特征，常在精神因素誘發(fā)下突發(fā)張口困難或牙關(guān)緊(八)藥物性肌張力障礙吩噻嗪類藥物(如氯丙嗪等)或甲氧氯普胺等可引起眼球偏能藥(如阿托品等)可逆轉(zhuǎn)肌痙攣，而對(duì)非新生兒破傷風(fēng)患者無(wú)(九)神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征患者可表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙和肌肉強(qiáng)直。近期使用有此作用的藥物(如氟哌啶醇等)出現(xiàn)發(fā)熱(十)僵人綜合征僵人綜合征是一種罕見(jiàn)的以重度肌肉強(qiáng)直為特征的神經(jīng)系后效果顯著,可與非新生兒破傷風(fēng)鑒別。非新生兒破傷風(fēng)的嚴(yán)重程度取決于可到達(dá)神經(jīng)系統(tǒng)的破傷緊閉(上、吞咽困難攣發(fā)作#中型無(wú)無(wú)或輕度無(wú)呼吸頻率30～40次/min無(wú)無(wú)輕至中中度小于1cm重度續(xù)呼吸頻率超過(guò)40次/min、言語(yǔ)無(wú)法正常發(fā)音心率超過(guò)120次/min小于1cm重度續(xù)呼吸頻率超過(guò)40次/min、言語(yǔ)無(wú)法正常發(fā)音速，或低血壓、心動(dòng)過(guò)緩注：以患者各項(xiàng)指標(biāo)中最重的一項(xiàng)判斷嚴(yán)重程度分級(jí)。#被測(cè)者保持肌肉放松狀態(tài)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)全范圍內(nèi)進(jìn)行快速的被動(dòng)活動(dòng)，在活動(dòng)過(guò)程中感受肌肉緊張帶來(lái)的阻力。正常：無(wú)明顯阻力；輕度：感覺(jué)到輕微肌肉對(duì)抗，但對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響不大；中度：感覺(jué)到明顯的肌肉對(duì)抗，但關(guān)節(jié)活動(dòng)仍較容易；重度：關(guān)節(jié)活動(dòng)因肌肉對(duì)抗顯得很困難或無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。八、治療破傷風(fēng)是潛在嚴(yán)重疾病，每例疑似或確診患者均須嚴(yán)密觀察，建議嚴(yán)重程度為中型及以上的破傷風(fēng)患者，在有氣管切開或氣管插管能力的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行治療。治療要點(diǎn)包括：滅活循環(huán)毒素；消除傷口中破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌；控制肌肉痙攣；糾正自主神經(jīng)功能障礙；氣道管理和呼吸支持；一般支持性措施和并發(fā)癥的防治；免疫預(yù)防。(一)滅活循環(huán)毒素破傷風(fēng)痙攣毒素與神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生不可逆的結(jié)合。尚未與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)合的毒素為循環(huán)毒素，使用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑只能中和循環(huán)毒素并消除其致病性。診斷為非新生兒破傷風(fēng)后，應(yīng)當(dāng)盡快一次性使用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑，具體用法如下：破傷風(fēng)人免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)在臀部及其他大塊肌肉處多點(diǎn)肌內(nèi)注射，推薦劑量為3000~馬破傷風(fēng)免疫球蛋白[equineanti-tetanusF(ab')?,F(ab')?]/破傷風(fēng)抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)皮試陰性后，以10000～60000IU一次性多點(diǎn)肌內(nèi)注射或者以生理鹽水100ml稀釋后緩慢靜脈輸注，時(shí)間不低于15分鐘。不推薦HTIG、F(ab')?及TAT進(jìn)行鞘內(nèi)注射。如國(guó)家批準(zhǔn)新型的破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑(如抗破傷風(fēng)毒素單克隆抗體等),按其說(shuō)明書使用。(二)消除傷口中的破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌完成滅活循環(huán)毒素后，在條件允許下，所有非新生兒破傷風(fēng)患者均應(yīng)行傷口清創(chuàng)以清除傷口內(nèi)的破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌和壞死組織。對(duì)于已結(jié)痂的傷口可清除結(jié)痂，必要時(shí)進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)。使用生理鹽水充分沖洗傷口后，視情況予以曠置或引流?？垢腥舅幬锸走x甲硝唑500mgQ6h或Q8h,口服或靜脈給藥。8周~12歲的兒童，通常甲硝唑的每日劑量為按體重20~30mg/kg,單次給藥或者分為每8小時(shí)7.5mg/kg。青霉素是備選藥物，也可與甲硝唑聯(lián)合使用。皮試陰性后，200～400萬(wàn)IU,Q4h或Q6h靜脈給藥。兒童，按體重2.5萬(wàn)IU/kgQ12h肌內(nèi)注射，或每日按體重5～20萬(wàn)IU/kg,分2～4次靜脈輸注。療程建議為7~10天。如果懷疑存在混合感染，可采用第二代、第三代頭孢菌素類抗菌素或其他相應(yīng)抗菌素。(三)控制肌肉痙攣?zhàn)⒁饪刂撇》績(jī)?nèi)的光線和噪聲，以避免誘發(fā)肌肉痙攣。鎮(zhèn)靜劑可用于控制肌肉痙攣，常用苯二氮卓類(如地西泮、咪達(dá)唑侖)、丙泊酚、環(huán)泊酚和右美托咪定等。地西泮的成人常規(guī)起始劑量為10～30mg,按需口服或靜脈給藥。對(duì)于嚴(yán)重病例，可能需要高達(dá)每日500mg的總劑量。地西泮用于兒童重癥破傷風(fēng)時(shí)，靜注宜緩慢，3分鐘內(nèi)按體重不超過(guò)0.25mg/kg。出生30天~5歲：地西泮用量1～2mg,必要時(shí)3～4小時(shí)后可重復(fù)注射；5歲以上5～10mg。大劑量使用地西泮、丙泊酚和環(huán)泊酚，要警惕呼吸抑制，必要時(shí)使用機(jī)械通氣支持。靜脈用地西泮，可導(dǎo)致乳酸酸中毒。病情穩(wěn)定后，地西泮應(yīng)當(dāng)逐漸減量至停用，以避免發(fā)生停藥反應(yīng)。咪達(dá)唑侖，成人用量為30～50mg加入生理鹽水至丙泊酚，成人用量為3～8ml/h泵入，連續(xù)使用應(yīng)小于72小時(shí)，不于小兒。丙泊酚和環(huán)泊酚，可與咪達(dá)唑侖聯(lián)合或交替使用。右美托咪定，多用于非新生兒破傷風(fēng)病情高峰期過(guò)后，以20～40μg/h持續(xù)泵入，不建議用于小兒。當(dāng)單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜劑的效果不滿意時(shí)，如果已使用機(jī)械通氣，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯劑(如維庫(kù)溴銨)。維庫(kù)溴銨初始用量為兒童用量與成人相似。使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，且一日應(yīng)當(dāng)至少停藥1次，以便評(píng)估患者的狀態(tài)。(四)糾正自主神經(jīng)功能障礙通過(guò)前述治療達(dá)到充分鎮(zhèn)靜，是糾正自主神經(jīng)功能障礙的前糾正自主神經(jīng)功能障礙，首選阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等)。嗎啡可使用0.5～1.0mg/kg/h持續(xù)靜脈硫酸鎂也可作為糾正自主神經(jīng)功能障礙的輔助用藥，但目前研究未證實(shí)其顯著降低病死率，不推薦常規(guī)使用。硫酸鎂可能對(duì)患者的通氣產(chǎn)生抑制作用，降低氣道保護(hù)能力，并增加氣道分泌物，因此使用硫酸鎂期間需要隨時(shí)做好建立人工氣道、進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，并定期監(jiān)測(cè)膝腱反射情況及血清鎂和鈣濃度。當(dāng)存在低血壓時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)靜脈泵入多巴胺或去(五)氣道管理和呼吸支持氣道管理是治療非新生兒破傷風(fēng)的關(guān)鍵措施。對(duì)嚴(yán)重程度為中度及以上的患者，尤其是藥物治療后肌肉痙攣控制不理想的患者，應(yīng)當(dāng)考慮盡早行氣管切開或氣管插管術(shù)。氣管切開術(shù)可更好地進(jìn)行排痰和預(yù)防肺部并發(fā)癥。如果患者存在嚴(yán)重張口困難，可考慮經(jīng)鼻氣管插管術(shù)。對(duì)早期表現(xiàn)為輕型的患者應(yīng)密切觀察，及時(shí)進(jìn)行治療，防止發(fā)生咽喉肌痙攣導(dǎo)致窒息。(六)一般支持性措施和并發(fā)癥的防治支持治療是非新生兒破傷風(fēng)的基本治療。營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)使用鼻飼營(yíng)養(yǎng)，但應(yīng)警惕嘔吐、誤吸，推薦抬高床頭30～45°。由于患者存在肌肉強(qiáng)直和痙攣，其熱量需求常高達(dá)40～50kcal/kg/d,兒童的熱量需求更定期監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)并及時(shí)糾正紊亂。對(duì)于頻繁肌肉痙攣患者定期監(jiān)測(cè)腎功能，警惕橫紋肌溶解及急性腎功能衰竭的發(fā)生，必要時(shí)充分補(bǔ)液并堿化尿液。推薦留置尿管緩解尿潴留并記錄24小時(shí)液體出入量。使用機(jī)械通氣患者應(yīng)注意預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。還應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓、長(zhǎng)期臥床造成的壓力性損傷、墜床、舌咬傷等。(七)免疫預(yù)防在使用被動(dòng)免疫制劑治療的同時(shí)，如果患者既往未完成含破免疫(≥3劑)或免疫接種史不詳，應(yīng)按表2完成TTCV全程免疫如果患者既往完成了TTCV全程免疫(≥3劑),則此次應(yīng)加如在使用被動(dòng)免疫制劑治療的當(dāng)日無(wú)法接種TTCV,應(yīng)當(dāng)4周以后再開始接種。第2劑次第3劑次推薦接種間隔間隔4~8周間隔6～12個(gè)月最小接種間隔4周6個(gè)月因破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑不能有效進(jìn)入神經(jīng)組織，已經(jīng)進(jìn)入神經(jīng)且處于逆行軸突運(yùn)輸中的破傷風(fēng)痙攣毒素仍將繼續(xù)逆行運(yùn)輸，因此，在給予治療措施后的1周時(shí)間內(nèi)，患者的病情仍可能繼續(xù)加重。通常在治療1~2周后患者的病情趨于緩解和平穩(wěn)。肌張力的完全恢復(fù)，常需要3個(gè)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。潛伏期的長(zhǎng)短與病情的嚴(yán)重程度常呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。潛伏期短，往往病情更重。伴有自主神經(jīng)功能障礙的患者，病情危重，預(yù)示十、外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防外傷后破傷風(fēng)是非新生兒破傷風(fēng)的主要類型。外傷后規(guī)范地預(yù)防破傷風(fēng)是避免發(fā)病的有效手段，包括外傷傷口處置、破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、判斷患者的免疫功能狀態(tài)和使用破傷風(fēng)免疫制劑。(一)外傷傷口處置及時(shí)、規(guī)范的傷口沖洗和清創(chuàng)可降低傷口內(nèi)存留破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌的幾率和數(shù)量，從而降低非新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率。受傷后，應(yīng)盡早使用流動(dòng)清水或生理鹽水充分地沖洗傷口。如條件允許，應(yīng)使用一定壓力(如5～8PSI)的水流沖洗，并在水流沖洗的同時(shí)使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌棉球擦拭創(chuàng)面有更好的清潔效果?？袢”┞逗蟮膫谔幚恚凑宅F(xiàn)行狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范的要求進(jìn)行。傷口中如存留異物、壞死組織等，更易形成適宜破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌生長(zhǎng)的厭氧環(huán)境，因此在條件允許下應(yīng)盡可能去除傷口內(nèi)異物及壞死組織。(二)破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在接診外傷患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲取患者完整病史，包括受傷的環(huán)境和受傷的過(guò)程，對(duì)罹患破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)：6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療處理的淺表傷口，且未接觸泥土、人或動(dòng)物糞便及哺乳動(dòng)物唾液等污染物。2.高風(fēng)險(xiǎn)符合下述條件之一：未在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療處理；傷口接觸泥土、人或動(dòng)物糞便及哺乳動(dòng)物唾液等污染物；穿刺傷；撕脫傷；擠壓傷；火器傷；燒燙傷及凍傷；存在未去除的缺血或壞死組織；傷口內(nèi)有未去除的異物；已有感染征象傷口等。(三)判斷患者的免疫功能狀態(tài)詢問(wèn)影響患者免疫功能的既往病史、用藥史，判斷患者免疫功能狀態(tài)。1.免疫功能輕度受損患者實(shí)體器官移植手術(shù)后使用常規(guī)抗排異藥物的患者、服用糖皮質(zhì)激素和常規(guī)免疫抑制劑的患者、慢性腎功能不全進(jìn)行透析治療2.免疫功能嚴(yán)重受損患者實(shí)體器官移植后使用抗CD20單克隆抗體的患者、非實(shí)體腫瘤化療患者、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<300/μ3.造血干細(xì)胞移植患者(四)破傷風(fēng)免疫制劑及使用破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫，指將TTCV接種于人體產(chǎn)生獲得性免疫2周后抗體才達(dá)到保護(hù)性水平。從未接受過(guò)TTCV免疫的患者應(yīng)連續(xù)接種3劑才能獲得足夠高且持久的抗體水平，全程免疫后的保吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(diphtheriaandtetanuscombined (diphtheria,tetanusandacellularpertussiscombinedvaccine,對(duì)于未全程接種TTCV(<3劑)或接種史不明確的外傷患者，應(yīng)盡快完成TTCV的全程接種，以便獲得長(zhǎng)期保護(hù)?！?歲兒童及成人的TTCV全程接種程序見(jiàn)表2。接種部位為上臂外側(cè)三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射，或按照說(shuō)明書要求接種。<6歲的嬰幼兒及兒童，按照現(xiàn)行的《國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序》進(jìn)行TTCV接種，《國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明(2021年版)》(國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)〔2021〕10號(hào))的程序見(jiàn)表3。在使用靜脈注射用丙種球蛋白或治療量的破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑的當(dāng)日或28天后可進(jìn)行主動(dòng)免疫。表3《國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明(2021年版)》的TTCV接種程序疫苗種類4月18月6歲百白破疫苗(DTaP)白破疫苗(DT)1劑次1劑次1劑次1劑次1劑次2.破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑包括HTIG、F(ab')?和TAT,均為外源性抗體。注入體內(nèi)后，使機(jī)體快速獲得保護(hù)力，用于非新生兒破傷風(fēng)的短期應(yīng)急預(yù)防。間一般只有10天，而HTIG也只有28天。其中F(ab')?是在原有使用馬血清生產(chǎn)TAT工藝的基礎(chǔ)上，經(jīng)加用柱色譜法純化工序降低IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗體片段F(ab')?的相對(duì)HTIG常規(guī)用量為250IU/次。對(duì)污染重、就診延遲(如超過(guò)24小時(shí))的患者，HTIG用量考慮增加至500IU/次。HTIG為單次注射，注射部位為大肌肉處(如臀部),注射方式為肌內(nèi)注射。F(ab')?/TAT用量為1500～3000IU/次，注射部位為大肌肉處 (如臀部),注射方式為肌內(nèi)注射。對(duì)傷口污染嚴(yán)重的患者，應(yīng)當(dāng)考慮F(ab')?/TAT注射后1周再次注射。注射前應(yīng)當(dāng)將1500IUF(ab')?/TAT用10ml滅菌注射用水稀釋后進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)，皮內(nèi)試驗(yàn)陰性方可肌內(nèi)注射?；颊咦⑸銯(ab')?/TAT后，應(yīng)觀察至少30分鐘。F(ab')?/TAT皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性且無(wú)其他類型被動(dòng)免疫制劑替換時(shí)，可采用F(ab')?/TAT脫敏注射：將F(ab')?/TAT稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察30分鐘。第1次注射10倍稀釋的F(ab')?/TAT0.2ml,觀察無(wú)紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時(shí)，30分鐘后即注射0.4ml,如仍無(wú)反應(yīng)則30min后注射0.8ml,如仍無(wú)反應(yīng)即將安瓿中未稀釋的F(ab')?/TAT全量作肌內(nèi)注射。有過(guò)敏史或過(guò)敏試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者，應(yīng)將第1次注射量和以后的遞增量適當(dāng)減少，分多次注射，以免發(fā)生劇烈反應(yīng)。患者注射最后一劑F(ab')?/TAT后，應(yīng)觀察至少30min。如國(guó)家批準(zhǔn)新型的破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑(如抗破傷風(fēng)毒素單克隆抗體等),按其說(shuō)明書使用。3.外傷后破傷風(fēng)主動(dòng)、被動(dòng)免疫制劑的使用1)一般人群外傷后破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑的使用，應(yīng)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與既往免疫史綜合判斷，原則如下：a.全程免疫且最后一次注射后的5年內(nèi)。所有外傷后，均不需使用主動(dòng)免疫制劑和被動(dòng)免疫制劑。b.全程免疫最后一次注射后≥5年，但<10年。低風(fēng)險(xiǎn)者不需使用主動(dòng)免疫制劑和被動(dòng)免疫制劑