醫(yī)院感染管理年度督查和評(píng)價(jià)細(xì)則?1.目的：為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本督查和評(píng)價(jià)細(xì)則。2.適用范圍：本細(xì)則適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理督查與評(píng)價(jià)工作。3.依據(jù)：依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)制定。二、督查與評(píng)價(jià)組織1.成立督查小組：由醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員等組成，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行定期和不定期的督查。2.職責(zé)分工醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人：全面負(fù)責(zé)督查工作的組織、協(xié)調(diào)與指導(dǎo)，審核督查報(bào)告，提出整改意見(jiàn)和建議。督查人員：按照本細(xì)則要求，對(duì)各科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，收集資料，記錄問(wèn)題，撰寫(xiě)督查報(bào)告。三、督查內(nèi)容與方法1.醫(yī)院感染管理組織與制度檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理委員會(huì)是否健全，職責(zé)是否明確，工作是否定期開(kāi)展。醫(yī)院感染管理部門(mén)設(shè)置是否合理，人員配備是否滿(mǎn)足工作需要。醫(yī)院感染管理制度、流程是否完善，是否符合相關(guān)規(guī)范要求，并及時(shí)更新。各科室醫(yī)院感染管理小組是否成立，職責(zé)是否落實(shí)。檢查方法查閱醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄、文件等資料。查看醫(yī)院感染管理部門(mén)人員資質(zhì)、工作記錄。抽查各科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄，檢查制度、流程執(zhí)行情況。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)檢查內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)是否及時(shí)、準(zhǔn)確，監(jiān)測(cè)方法是否符合要求。重點(diǎn)部門(mén)（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等）醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是否開(kāi)展，監(jiān)測(cè)指標(biāo)是否達(dá)到規(guī)定要求。醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度是否落實(shí)，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)是否及時(shí)報(bào)告并采取有效控制措施。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)是否按照規(guī)定的頻次和項(xiàng)目進(jìn)行，監(jiān)測(cè)結(jié)果是否合格。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)是否符合要求，監(jiān)測(cè)結(jié)果是否記錄和分析。檢查方法查閱醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告、病例登記表等資料。現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部門(mén)監(jiān)測(cè)資料及相關(guān)設(shè)備運(yùn)行情況。抽查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄。詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置流程的掌握情況。3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施手衛(wèi)生檢查內(nèi)容手衛(wèi)生設(shè)施是否完善，是否配備合格的洗手設(shè)施、速干手消毒劑等。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是否符合要求，是否掌握正確的手衛(wèi)生方法。手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)是否到位，是否定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)考核。檢查方法現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生設(shè)施配備情況。觀察醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，可采用直接觀察法或錄像回放等方式。查閱手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄、考核成績(jī)。消毒隔離檢查內(nèi)容醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌是否符合規(guī)范要求，消毒滅菌方法選擇是否正確。不同區(qū)域（如病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等）的環(huán)境清潔與消毒是否落實(shí)，消毒頻次、消毒劑濃度是否符合規(guī)定。隔離措施是否到位，隔離標(biāo)識(shí)是否清晰，隔離病房設(shè)施是否完善，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品穿戴是否正確。醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范，分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫存是否符合要求，有無(wú)泄漏、流失等情況。檢查方法查看消毒滅菌設(shè)備運(yùn)行記錄、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)檢查環(huán)境清潔消毒記錄、消毒劑濃度監(jiān)測(cè)記錄。觀察隔離病房設(shè)置及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用情況。查看醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，檢查醫(yī)療廢物管理相關(guān)資料。無(wú)菌操作技術(shù)檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵入性操作時(shí)是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。無(wú)菌物品的儲(chǔ)存、使用是否符合要求，無(wú)菌物品有效期、包裝等是否規(guī)范。檢查方法現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作過(guò)程。查看無(wú)菌物品存放區(qū)域，檢查無(wú)菌物品的標(biāo)識(shí)、有效期等。4.重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科檢查內(nèi)容布局流程是否合理，清潔區(qū)、污染區(qū)、緩沖區(qū)劃分是否明確?？諝鈨艋到y(tǒng)是否正常運(yùn)行，空氣質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等防控措施是否落實(shí)?？咕幬锸褂檬欠窈侠恚袩o(wú)過(guò)度使用情況。檢查方法現(xiàn)場(chǎng)查看科室布局及設(shè)施設(shè)備。查閱空氣凈化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)報(bào)告。抽查病歷，檢查感染防控措施落實(shí)情況及抗菌藥物使用合理性。新生兒病房檢查內(nèi)容病房環(huán)境是否清潔、舒適，溫度、濕度是否適宜。工作人員手衛(wèi)生、消毒隔離措施是否嚴(yán)格執(zhí)行。新生兒沐浴、撫觸等操作是否符合衛(wèi)生要求。新生兒使用的醫(yī)療器械、器具和物品消毒滅菌是否規(guī)范。檢查方法現(xiàn)場(chǎng)查看病房環(huán)境及設(shè)施。觀察工作人員操作過(guò)程，檢查消毒隔離措施執(zhí)行情況。查看消毒滅菌記錄及相關(guān)物品使用情況。手術(shù)室檢查內(nèi)容手術(shù)室分區(qū)是否明確，無(wú)菌手術(shù)間、清潔手術(shù)間、污染手術(shù)間設(shè)置是否合理。手術(shù)器械清洗、消毒、滅菌質(zhì)量是否符合要求，有無(wú)器械損壞、生銹等情況。手術(shù)人員無(wú)菌技術(shù)操作是否熟練，手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌原則是否貫徹始終。手術(shù)室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手消毒效果是否達(dá)標(biāo)。檢查方法現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室布局及設(shè)施設(shè)備。檢查手術(shù)器械清洗消毒滅菌流程及相關(guān)記錄。觀察手術(shù)人員操作過(guò)程，抽查消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告。消毒供應(yīng)中心檢查內(nèi)容去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)布局是否合理，人流、物流是否符合要求。清洗消毒設(shè)備、滅菌設(shè)備運(yùn)行是否正常，性能是否達(dá)標(biāo)。器械清洗質(zhì)量是否符合要求，包裝材料選擇是否正確，滅菌過(guò)程監(jiān)測(cè)是否完整。無(wú)菌物品發(fā)放記錄是否完整，無(wú)菌物品質(zhì)量是否合格。檢查方法現(xiàn)場(chǎng)查看消毒供應(yīng)中心布局及設(shè)施設(shè)備運(yùn)行情況。查閱清洗消毒、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。檢查無(wú)菌物品發(fā)放記錄及無(wú)菌物品質(zhì)量?？谇豢茩z查內(nèi)容口腔診療器械消毒滅菌是否規(guī)范，一人一用一消毒或滅菌是否落實(shí)?？谇豢圃\療區(qū)域環(huán)境清潔與消毒是否符合要求。醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品佩戴是否正確。檢查方法現(xiàn)場(chǎng)查看口腔診療器械清洗消毒滅菌設(shè)備及操作流程。觀察診療區(qū)域環(huán)境清潔消毒情況及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用情況。四、督查頻率1.醫(yī)院感染管理部門(mén)每月對(duì)全院各科室進(jìn)行至少一次全面督查。2.針對(duì)重點(diǎn)部門(mén)（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、手術(shù)室等）每周進(jìn)行一次專(zhuān)項(xiàng)督查。3.在醫(yī)院開(kāi)展新的診療技術(shù)、新設(shè)備投入使用、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)等特殊情況下，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性督查。五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.評(píng)價(jià)指標(biāo)：根據(jù)督查內(nèi)容，設(shè)定各項(xiàng)具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，如醫(yī)院感染發(fā)病率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率、手衛(wèi)生依從性等。2.評(píng)分方法：采用百分制評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)根據(jù)實(shí)際完成情況進(jìn)行評(píng)分，最后匯總得出各科室的總得分。3.評(píng)價(jià)等級(jí)優(yōu)秀：得分≥90分，表明醫(yī)院感染管理工作落實(shí)到位，各項(xiàng)指標(biāo)符合要求，無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)等不良事件發(fā)生。良好：得分7589分，說(shuō)明醫(yī)院感染管理工作基本符合要求，存在一些小問(wèn)題，但能及時(shí)整改，未對(duì)醫(yī)療安全造成嚴(yán)重影響。合格：得分6074分，提示醫(yī)院感染管理工作存在部分薄弱環(huán)節(jié)，需要加強(qiáng)管理，采取有效措施進(jìn)行改進(jìn)。不合格：得分＜60分，表明醫(yī)院感染管理工作存在較多問(wèn)題，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，必須立即進(jìn)行全面整改。六、結(jié)果反饋與整改1.結(jié)果反饋：每次督查結(jié)束后，督查小組應(yīng)及時(shí)向被督查科室反饋督查結(jié)果，以書(shū)面形式詳細(xì)列出存在的問(wèn)題、評(píng)價(jià)得分及評(píng)價(jià)等級(jí)。2.整改要求被督查科室針對(duì)存在的問(wèn)題，應(yīng)制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人及整改期限。整改計(jì)劃需報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)審核備案?？剖野凑照挠?jì)劃認(rèn)真落實(shí)整改措施，定期向醫(yī)院感染管理部門(mén)報(bào)告整改進(jìn)展情況。3.跟蹤復(fù)查：醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。對(duì)整改不力的科室，將