風(fēng)濕性疾病【內(nèi)科學(xué)第8版】完整課高職考試

第八編風(fēng)濕性疾病

【抗核抗體譜ANAs】

1.抗DNA抗體。已確認(rèn)出兩大類抗體特異性：

?天然的雙鏈DNA(dsDNA)：對(duì)診斷SLE特異性高。與活動(dòng)性相關(guān)？

?變性的單鏈DNA(ssDNA)

2.抗核糖體P抗體(又稱為：抗rRNP抗體)

?針對(duì)3磷蛋白PO、P1和P2的抗體。

?診斷SLE的高度特異性標(biāo)記物。

?在10—15%的SLE患者中出現(xiàn)。

?抗體水平與疾病的活動(dòng)度相關(guān)。

?與狼瘡腦病有關(guān)。

3.抗組蛋白抗體［AHA］特異性差-h

?組蛋白是染色質(zhì)基本結(jié)極-核小體的重要組成部分；

?在藥物性狼瘡的患者中出現(xiàn)率很高(78-95%)；

?多種結(jié)締組織病中出現(xiàn)。

?服用異煙冊(cè)的病人中最高，但臨床上開沒(méi)有出現(xiàn)狼瘡的臨床癥狀,

其它期:苯噠嗪、

普魯卡因酰胺。

4.抗核酸結(jié)合蛋白/可提取性核抗原抗體【抗ENA抗體】

臨床意義：采用克疫擴(kuò)散法、EUISA和克疫印跡法。幾乎僅出現(xiàn)于患

有結(jié)締組織病的患者中。如果無(wú)癥狀者中出現(xiàn)高滴度的抗ENA抗體，常預(yù)

示著未來(lái)可能展成結(jié)締組織病?？贵w常在疾病的整個(gè)病程中均能夠被檢

測(cè)到。滴度與疾病活動(dòng)度開無(wú)一致的關(guān)系。

?抗Sm抗體（Smith）:⑴ACR（美風(fēng)濕協(xié)會(huì)卜SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)中，診斷

標(biāo)準(zhǔn)之一。⑵非常有

助SLE的診斷。⑶30%SLE+。⑷SLE常與抗U1RNP抗體同出現(xiàn)。

?抗U1RNP抗體=抗uRNP：⑴30%的SLE+,多與抗Sm抗體同出現(xiàn)；

⑵在混合性結(jié)締組

織?。∕CTD）中90%滴度很高+；⑶區(qū)分結(jié)締組織病和非結(jié)締組織病

的有力指標(biāo)。⑷抗U1RNP抗體+,常有雙手腫脹、雷諾現(xiàn)象、肌炎和指（趾）

端硬化。

?抗Ro/抗SSA抗體:該抗體與干燥綜合征（SjogrenSyndromes,SS）

相關(guān)，故取名為SSA；

SSA與Ro的抗原性、生化特點(diǎn)一致。

?抗La/SSB抗體:原收性SS病人抗SSA/Ro和抗SSB/La陽(yáng)性率分別為

60%和40%,是診

斷SS的血清學(xué)標(biāo)志。前者較抗SSA抗體診斷干燥綜合征更特異。

?肌炎特異性抗體（MSA）：⑴抗合成酶抗體【如Jo-1抗體】；⑵抗

信號(hào)識(shí)別顆?？贵w【抗

SRP抗體】；⑶抗Mi2抗體；僅見(jiàn)于或最常見(jiàn)于多收性肌炎/皮肌炎

（PM/DM）或PM/DM重疊綜合征。

?與系統(tǒng)性硬化相關(guān)的抗體:⑴抗拓?fù)洚悩O酶1抗體【抗Scl-70抗體】

-系統(tǒng)硬皮病、伴

肺間質(zhì)病變；⑵抗著絲點(diǎn)抗體ACA（動(dòng)粒）-90%的CREST綜合征；⑶

抗核仁抗原的抗體

【ANA的臨床應(yīng)用】

1.SLE獨(dú)立的診斷條件之一；2.滴度本身與疾病的活動(dòng)度開不相關(guān)，沒(méi)

有評(píng)價(jià)預(yù)后的意義；

3.篩查風(fēng)濕病，敏感性高；4.ANA+可見(jiàn)于多種情7牙，特異性差。

3.ANAS?陽(yáng)性:

?風(fēng)濕性疾病:SLE、PM、SS、硬皮病、血管炎、RAo

?正常的健康人：女性〉男性，出現(xiàn)率隨年齡而增加；風(fēng)濕性疾病患

者親屬；？孕婦？藥物誘導(dǎo)；慢性肝臟疾病；慢性肺部疾??；慢性感染；

血液系統(tǒng)異常；惡性腫瘤。

第八編風(fēng)濕性疾病

第一章總論829

【風(fēng)濕性疾病】泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織如肌肉、滑囊、肌

腱神經(jīng)等的一組疾病。

【1983-ARA分類】

第八編風(fēng)濕性疾病【病理】炎癥性反應(yīng)除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-尿酸鹽結(jié)晶

所致外，其他因克疫反應(yīng)引起-局部大量淋

巴C、巨噬C

和漿C浸潤(rùn)和聚集。具如表。

【臨床】

第八編風(fēng)濕性疾病

【自身抗體檢測(cè)】

1.抗核抗體ANAs：靶抗原-核酸、級(jí)蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋

白酶等多種物質(zhì)。根據(jù)抗原分子的理化特性和分布部位細(xì)分：

⑴抗DNA抗體；⑵抗組蛋白AT；⑶抗非組蛋白AT；⑷抗核仁AT；⑸

抗其他細(xì)胞成分抗體?！笶NA抗體：指抗非組蛋白抗體中包含一組可

被鹽水提取的可溶性抗原ENA,對(duì)風(fēng)濕性疾病診斷重要-但與疾病的嚴(yán)重程

度及活動(dòng)無(wú)關(guān)。

※ANA陽(yáng)性-警惕CTD的可能，但正常老年人等情］牙可出現(xiàn)低滴度陽(yáng)

性。

（2）RF：靶抗原-IgG分子的Fc片段。亦可見(jiàn)于多種CTD及5%的正常人。

RF滴度要判斷診斷明確的RA活動(dòng)性和預(yù)后。

⑶⑷⑸

第二章風(fēng)濕熱rheumaticfever,RF836

【概述】

1.RF一種咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌/GAS感染后反復(fù)作的全身結(jié)

締組織炎癥，主累及關(guān)節(jié)、以及、皮膚和皮下組織，偶NS、肺等；

2.臨床：關(guān)節(jié)炎、心臟炎為主，可伴取熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、舞蹈病

等；本病自限性但反復(fù)；急性表現(xiàn)多以關(guān)節(jié)炎明顯；

3.反復(fù)嘆作后常遺留輕重不等的心臟損害、形成風(fēng)濕性心臟病RHDo

4.誘因：冬春陰雨寒冷潮濕季節(jié)；5-15Y高病率；臨床早期多不典型

隱匿

【臨床】

1.前驅(qū)癥狀-典型癥狀出現(xiàn)前1-6W有上呼吸道感染表現(xiàn)；60%有不貶

則收熱表現(xiàn)；

2.典型表現(xiàn)：⑴關(guān)節(jié)炎-最多見(jiàn)、游走性、多取性；以膝踝肘腕助大關(guān)

節(jié)受累為主；紅腫灼熱痛可持續(xù)性月以上，誘因加重；⑵心臟炎-癥狀；二

尖瓣炎時(shí)可有心尖區(qū)調(diào)高、收縮期吹風(fēng)樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音

=Careycoombs雜音；主動(dòng)脈瓣炎時(shí)心底部舒張中期柔和吹風(fēng)樣雜音；HR

f最早表現(xiàn)或與體溫升高不成比例；心包積

液及心肌炎心衰表現(xiàn)。⑶環(huán)形紅斑-收生率6-25%,皮疹為淡

紅色環(huán)狀紅斑，中央蒼白分布四肢近端和軀干；1-2天消退；

常在GAS感染后較晚出現(xiàn)。⑷皮下結(jié)節(jié)-稍硬、無(wú)痛性位于關(guān)

節(jié)伸側(cè)的皮下，以肘膝腕枕處處，與皮膚無(wú)粘連；表面無(wú)紅腫

炎癥改變；常與心臟炎同伴；風(fēng)濕活到表現(xiàn)之一。⑸舞蹈病

-4-7Y

多收，一種無(wú)目的、不自主的軀干或肢體動(dòng)作，面部表

情多樣變化；激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失；情緒常不穩(wěn)定-需與

第八編風(fēng)濕性疾病

其他精神疾病鑒別。⑹其他-多汗、鼻出血、腎損害、胸腹膜炎及腹痛

等。

【實(shí)驗(yàn)室】

1.鏈球菌感染指標(biāo)：⑴30%咽拭子培養(yǎng)+；⑵抗鏈球菌溶血素O/ASO滴

度>l:400為陽(yáng)性，感染后2周左右出現(xiàn)；陽(yáng)性率75%；抗DNA酶-B+率

80%；⑶以上檢查只能證實(shí)患者近期內(nèi)有GAS感染，不能提示體內(nèi)是否存

在GAS感染誘LR自身克疫反應(yīng)。

2.急性炎癥反應(yīng)及克疫指標(biāo)：⑴ESR和CRP升高；⑵非特異性克疫指

標(biāo)如IgM、IgG、QC、補(bǔ)體C3t；⑶抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體/ASP陽(yáng)性

率80%；⑷外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)/PCA陽(yáng)性率80%-后兩者較高

的敏感性和特異性。

【輔檢】ECG、彩超-風(fēng)心病時(shí)意義大。

【診斷】Jones-1992AHA修訂標(biāo)準(zhǔn)僅作為診斷上的指南

1.高度提示急性風(fēng)濕熱：

①前驅(qū)的GAS感染證據(jù)+2項(xiàng)主要表現(xiàn)；

②前驅(qū)的GAS感染證據(jù)+主要表現(xiàn)1項(xiàng)+2項(xiàng)次要表現(xiàn)。

2.如下特殊情7牙的無(wú)須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：⑴舞蹈病者；⑵隱匿收病或緩

慢出現(xiàn)的心臟炎；⑶有RF病史或現(xiàn)患RHD,當(dāng)再感染GAS時(shí)，有

RF復(fù)高度危險(xiǎn)者。

2002WHO修訂標(biāo)準(zhǔn)

第八編風(fēng)濕性疾病

【治療方案及原則】

1.治療原則：去除病因和消滅GAS感染灶；抗風(fēng)濕治療以迅速控制癥

狀；治療開LR癥改善預(yù)后；個(gè)別化處理。

2.基本治療措施：

⑴心臟受累者臥床休息保暖防潮-至HR或ECG異常明顯改善后（2-4

周），逐步恢復(fù)活動(dòng)；急性關(guān)節(jié)炎-臥床休息至癥狀明顯緩解；舞蹈病-安靜

環(huán)境避克刺激。

⑵抗生素應(yīng)用：首選PG,次選頭抱；

⑶抗風(fēng)濕治療：首先NSAIDs類藥，生心臟炎多加用GC治療。單純

關(guān)節(jié)炎6-8周，心臟炎最少12周；

⑷舞蹈?。罕焖?、卡馬西平、氟哌咤醇；

⑸開收癥和合開癥。【預(yù)后】70%的急性RF可在2-3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

End

第三章類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎R(shí)A840

[rheumatoidarthritis,RA]以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的

慢性、全身性克疫性疾病?；静±恚夯ぱ?、血管翳形成一關(guān)節(jié)軟骨和

骨破壞f關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。

【病因和病機(jī)制】

作用相關(guān)：MHCJI抗原、各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等相互作用。

1.環(huán)境因素：如某些感染誘LR克疫反應(yīng).

2.遺傳易感性：循證醫(yī)學(xué)證明與遺傳密切相關(guān).

3.克疫紊亂：主要收病機(jī)制，包括-活化的CD4+T細(xì)胞和MHC-H型陽(yáng)

性的抗原遞呈細(xì)胞/antigenpresentingcell,APC浸潤(rùn)關(guān)節(jié)滑膜啟動(dòng)特異性

克疫應(yīng)答，滑膜細(xì)胞因子如TNF-a（破壞關(guān)節(jié)）、IL-1/6/8（全身癥狀如取熱

乏力）等增多一慢性炎癥狀態(tài)、CRP、ESR升高等.

4.B細(xì)胞作用：被激活為漿細(xì)胞一分泌大量1g如rheumatodfactor,RF^

抗環(huán)瓜氨酸肽anticyclicctrullinatedpeptide,CCP抗體-*形成克疫復(fù)合物+補(bǔ)

休激活一炎癥。

【病理】基本病理：滑膜炎+血管炎，后者是預(yù)后不良因素1.關(guān)節(jié)炎：

※急性期-滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性，滑膜下層小血管擴(kuò)張、細(xì)胞腫大、炎癥細(xì)

胞因子浸潤(rùn)；※慢性期-滑膜增厚、關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)破壞；滑膜增厚

形成多絨毛樣突起-稱為血管翳一很具破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功

能障礙的病理基礎(chǔ)，成分由多層組成：

第八編風(fēng)濕性疾病

⑴大部分為具有巨噬細(xì)胞樣功能的A型纖細(xì)胞、成纖維細(xì)胞樣的B型

細(xì)胞；⑵滑膜下層為大量淋巴細(xì)胞(CD4+T)、B細(xì)胞和漿細(xì)胞。

2.血管炎：累及中小動(dòng)脈和或靜脈，管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著、

內(nèi)膜增生管腔狹窄和堵塞；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的表現(xiàn)之一：中心為纖

維素樣壞死組織、周圍層為排列環(huán)形的上皮細(xì)胞浸潤(rùn)、外層以肉芽組織(大

量淋巴和漿細(xì)胞)。

【臨床】

1.80%”又病年齡于35左右女性3倍于男性；

2.臨床表現(xiàn)個(gè)體差異性大、隱藏取病-仍輕微少關(guān)節(jié)炎到重癥；

3.關(guān)節(jié)包括滑膜炎和關(guān)節(jié)破壞，前者經(jīng)治療有一定的可逆性：

⑴95%有晨僵morningstiffness：晨起床后關(guān)節(jié)及周圍僵硬感覺(jué)，

持續(xù)1小時(shí)以上者意義大；病情活動(dòng)指標(biāo)之一；其他病因性關(guān)節(jié)

亦可出現(xiàn)但不如本病明顯和持久；

⑵關(guān)節(jié)痛與壓痛：多最早表現(xiàn)，依次腕掌指提前近端指間節(jié)、足

趾；對(duì)稱持續(xù)性伴腫脹壓痛；

⑶關(guān)節(jié)腫大：在關(guān)節(jié)積液及周圍炎癥所致，對(duì)稱性；⑷關(guān)節(jié)畸形:

腕肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指向尺側(cè)偏斜

和呈“天鵝頸”swanneck樣及“紐扣花樣”表現(xiàn)。

5.特殊表現(xiàn)：⑴頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累壓迫出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn);

⑵朋懿關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)。

6.關(guān)節(jié)功能障礙USA分級(jí)I級(jí)-照常日?；顒?dòng)和工作；II級(jí)-進(jìn)行一般

日常生活和僅某種職業(yè)；III級(jí)-僅可進(jìn)行一般日?；顒?dòng)；IV級(jí)-日常生活處

理和工作能力均受限。

7.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

⑴類風(fēng)濕結(jié)節(jié):收生率25%,關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下如肘鷹潭；

大小不一至數(shù)cm,質(zhì)硬無(wú)壓痛對(duì)稱性；俁何部位如心臟均可能累及；存

在提示本病活動(dòng)性。

⑵類風(fēng)濕性血管炎：系統(tǒng)性血管炎少見(jiàn)，細(xì)致檢查有指甲下或指端出

現(xiàn)的小血管炎；眼表現(xiàn)為鞏膜炎；RF+可出現(xiàn)亞臨床型血管炎，活檢可證

實(shí)血管壁克疫物質(zhì)沉積。

⑶肺：男性較女性多見(jiàn)-偶為首U又；※肺間質(zhì)病變-最多見(jiàn)，最終纖維

化，CT有助早期鑒別診斷；※結(jié)節(jié)樣改變-為肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)，可液

化形成空洞；XCaplan綜合征-指塵肺患者合開RA時(shí)易出現(xiàn)的大量肺結(jié)節(jié)

-類風(fēng)濕性塵肺病；※胸膜炎」僅生率10%,滲出性糖含量低；※肺動(dòng)脈高

壓-肺動(dòng)脈病變、肺間質(zhì)纖維化均可引起。

8.心臟受累：心包炎，多見(jiàn)于RF陽(yáng)性、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)者，但臨床常無(wú)明

顯癥狀而超聲現(xiàn)。9.胃腸道：多與服用抗風(fēng)濕藥相關(guān)，余少由RA本身

引起。

10.腎和N-S：本病血管炎較少累及腎；N-S：神經(jīng)受壓所致相關(guān)表現(xiàn)。

11.血液系統(tǒng)：多為正細(xì)胞正色素性貧血；貧血程度多與病情活動(dòng)度和

關(guān)節(jié)炎癥程度相關(guān)；活動(dòng)期PLT可升高-與活動(dòng)性相關(guān)，穩(wěn)定后可下降。

Felty綜合征：RA患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血和PLT

減少。此癥開非處于關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期。

12.干燥綜合征：30%患者可繼干燥綜合征，需結(jié)合自身抗體-五官科

檢查診斷。

【檢驗(yàn)與輔助】

1.血象：輕到中度貧血，間PLT升高。

2.

炎性標(biāo)志物：升高多與活動(dòng)性相關(guān)。

3.自身抗體：

⑴類風(fēng)濕因子：分Ig-M、Ig-G和Ig-A型但開非RA的特異性抗體；臨

床主要檢測(cè)Ig-M型RF;陽(yáng)性率70%,滴度與活動(dòng)性和嚴(yán)重性成比例；5%

的其他感染性、自身疾病和正常人可低滴度的RF陽(yáng)性；RF陰性不排除RA

的診斷。

第八編風(fēng)濕性疾病

⑵抗角蛋白抗體譜：靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白絲蛋白，CCP是其

主要成伴,包括：①抗核周因子抗體/APF；

②抗角蛋白抗體AKA；抗聚角蛋白微絲蛋白抗體AFA；

③抗環(huán)瓜氨酸肽抗體/CCP抗體:特異性和敏感性高-但非診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4.克疫復(fù)合物和補(bǔ)體：RF陽(yáng)性者克疫復(fù)合物出現(xiàn)率更高；活動(dòng)期補(bǔ)體

均升高，但少數(shù)伴血管炎表現(xiàn)為低補(bǔ)體血癥。

5.關(guān)節(jié)液：正常人關(guān)節(jié)腔骨滑液<3.5ml；關(guān)節(jié)炎癥時(shí)滑液明顯增多，

WBC可達(dá)

62000-75000*10/1.中粒為主,GS和粘度降低。6.關(guān)節(jié)影像檢查分期：

X線平片對(duì)RA診斷關(guān)節(jié)病變分期、病變演變監(jiān)測(cè)均重要；初診：最少應(yīng)攝

手指及腕關(guān)節(jié)X線片；早期-關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松（I

期）；II期-關(guān)節(jié)間隆興變窄；III期

關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變；晚期-IV期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨

性強(qiáng)直。診斷應(yīng)有骨侵蝕或肯定的局限性或受累關(guān)節(jié)近端明顯脫鈣。

7.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型病理改變有助診斷。

【診斷】

依據(jù)臨床、檢驗(yàn)+影像。美國(guó)ACR1987分類標(biāo)準(zhǔn)：

第八編風(fēng)濕性疾病

【鑒別診斷】

Heberdl.骨關(guān)節(jié)炎：50歲以后多見(jiàn)；主累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)；手

骨關(guān)節(jié)炎常多影響遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)尤在遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登

Heberden結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾Bouchard結(jié)節(jié)-有助

診斷；X關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成；關(guān)節(jié)間隙狹窄多

非對(duì)稱性。

2.強(qiáng)直性脊柱炎：主侵犯舐骼及脊柱關(guān)節(jié)；偶以膝踝骸關(guān)節(jié)

為首先癥狀需與RA鑒別:前者青壯年男性多見(jiàn)；累及關(guān)節(jié)

非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主；舐骼關(guān)節(jié)典型X線改變；90%

家族史及HLA-B27陽(yáng)性；RF陰性。

3.銀屑病關(guān)節(jié)炎：對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎-與RA相似；本病累及遠(yuǎn)

端指關(guān)節(jié)為主且表現(xiàn)為附著端炎和手指炎；RF陰性。4.SLE:部分可以

關(guān)節(jié)腫痛為首LR及RF可陽(yáng)性-與RA相似。鑒別點(diǎn)SLE關(guān)節(jié)病變多為非侵蝕

性；關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如蝶形紅斑、脫LR、皮疹蛋白等為主；血清抗核抗體譜如

抗雙鏈DNA抗體等陽(yáng)性。

【治療】845

不能根治。目標(biāo)：達(dá)到臨床緩解或疾病低活動(dòng)度。臨床緩解定義：沒(méi)

有明顯的炎癥活動(dòng)和體征。原則：早期、達(dá)標(biāo)、個(gè)體化方案。

1.一般治療：休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)-急性期、關(guān)節(jié)功能鍛煉-恢復(fù)期。

2.藥物治療：

⑴NSAIDS鎮(zhèn)痛抗炎作用，不能控制病情，應(yīng)與改變病情抗風(fēng)濕藥同

服；注意副作用和應(yīng)避克兩種以上同服；選擇性COX-2抑制可減少胃腸道

反應(yīng)。⑵改變病情抗風(fēng)濕藥/DMARDS起效慢需1-6個(gè)月；有改善和延緩

病情進(jìn)展作用；RA一經(jīng)

第八編風(fēng)濕性疾病確認(rèn)應(yīng)盡早用藥；單用或可聯(lián)用；常用如：

※首選甲氨蝶吟MTX或作用為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)，機(jī)制：抑制細(xì)胞內(nèi)二

氫葉酸還原酶一口票吟合成受抑-抗炎作用，副作用有肝損害、胃腸道反應(yīng)、

骨髓抑制。

※來(lái)氟米特leflunomide：抑制二氫乳清酸脫氫酶一使活化的淋巴細(xì)胞

生長(zhǎng)受抑制；與MTX有協(xié)同作用故常聯(lián)合；副作用-胃腸道、肝損傷、骨

髓抑制和脫”又等。

※柳氮磺口比碇：小劑量開始，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用?！u氯喳和氯喳:

長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)視物盲點(diǎn)，眼底有“牛眼”改變-需定期檢查眼底。其他如

金制劑、青霉胺、硫喋喋吟、環(huán)抱素等。

（3）GC:強(qiáng)大的抗炎作用，迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀和全身炎癥；治療原

則是小劑量、短療程；使用GC必須同服DRARDS至病情控制緩解即停用

GC；關(guān)節(jié)腔注射CG有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥，但增加感染風(fēng)險(xiǎn)和可生類固

醇晶體性關(guān)節(jié)炎，故每年<3次。

⑷植物藥：植物藥如常用的雷公藤總昔、青藤堿、白芍總昔。

⑸生物制劑：是目前治療RA快速展的治療方法，療效顯著；包括

TF-a拮抗劑、IL-1/6拮抗劑、CD20單允隆抗體、細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗體

-4/CTLA-4抗體等；如DRARDS方案治療未達(dá)標(biāo)考慮應(yīng)用；多與MTX聯(lián)合

用藥；主副-注射部位皮疹、感染、偶增加淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率。

3.外科手術(shù)治療：關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換和滑膜切除手術(shù)。

【預(yù)后】生物制劑的應(yīng)用后，RA預(yù)后明顯改善積余治療80%能達(dá)到病

情緩解。死因低一感染、血管炎及肺間質(zhì)纖維化。End

第四章系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE847

[Systemiclupuserythematosus,SLE]多系統(tǒng)損害的慢性自身克疫性疾

病，血清具有以抗核抗體為為的多種自身抗體。20-40Y女性。

【病因】

1.遺傳流行病學(xué)及家系調(diào)查證明；易感基因-研究證明SLE是多基因

相關(guān)疾病，有HLA-HI類的C2或C4的缺損。

2.環(huán)境因素陽(yáng)光-紫外線至皮膚上皮細(xì)胞調(diào)亡，新抗原暴露而成為自

身抗原；藥物、化學(xué)及微生物病原體等可誘LR。

3.雌激素在更年期前階段病率最高，兒童及老年明顯減少。

【收病機(jī)制及克疫異?！?/p>

外來(lái)抗原如病原體、藥物引起人體B細(xì)胞活化；開將抗原呈遞給T細(xì)

胞一活化一二者得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體一組織損傷。

1.致病性自身抗體特點(diǎn)：⑴以IgG型為主，與自身抗原有余高新和

力如DNA抗體可導(dǎo)致腎損傷;⑵抗PLT、抗RBC抗體一血小板減少和溶血；

⑶抗SSA抗體一進(jìn)入胎盤影響胎兒心臟特點(diǎn)是傳導(dǎo)系U又育［*抗核抗體譜

ANAs之可提取性抗原抗體/ENA抗體譜之一，抗Ro/抗SSA抗體:由于該抗

體與干燥綜合征(SjogrenSyndromes,SS)相關(guān)，故取名為SSA；SSA與

Ro的抗原性、生化特點(diǎn)一致］;⑷抗磷脂抗體一引起抗磷酸抗體綜合征(血

栓形成、PLT減少、習(xí)慣性自嘆性流產(chǎn))；⑸抗核糖體抗體：與NP-SLE相關(guān)。

2.致病性克疫復(fù)合物SLE是一種克疫復(fù)合物/IC病-由自身抗體和相

應(yīng)自身抗原組成一IC引起組織損傷。

++3.T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)CD8T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)一不能

產(chǎn)生抑制CD4T的作用

+-CD4T活性t-B細(xì)胞持續(xù)活化-產(chǎn)生自身抗體。

【病理】1.主要病理身體供何部分的炎癥反應(yīng)和血管異常；

2.中小血管因IC沉積或抗體直接損傷出現(xiàn)管壁炎癥和壞死及血栓形成。

第八編風(fēng)濕性疾病3.受損器官特征性改變：⑴蘇木紫小體-細(xì)胞核受

抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊；⑵“洋蔥皮樣病變”-小動(dòng)脈周圍有顯著的向

心性纖維增生，明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)纖維蛋白

樣變性而形成贅生物；（3）SLE腎病理見(jiàn)狼瘡性腎炎。

【臨床】癥狀多樣不典型

1.全身表現(xiàn)活動(dòng)期-全身癥狀如灰熱疲倦乏力體重下降等。

2.皮膚粘膜表現(xiàn)80%1］又生皮疹包括：頰部蝶形分布的紅斑、盤狀紅

斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血；

特征性-鼻梁和雙顫頰部蝶形分布的紅斑；皮疹多無(wú)明顯瘙癢；粘膜可

痛性潰瘍-提示活動(dòng)。表8-4-1

3.漿膜炎生率50%-包括中小量胸腔積液的多性。

4.肌肉關(guān)節(jié)多見(jiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)如指腕膝關(guān)節(jié)的痛、腫；Jaccoud關(guān)節(jié)

病-指10%患者因關(guān)節(jié)肌腱受損出現(xiàn)特點(diǎn)為可復(fù)的非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位，可

以維持正常關(guān)節(jié)功能，X片多無(wú)關(guān)節(jié)骨破壞；可有肌痛及肌炎表現(xiàn)。

5.腎臟表現(xiàn)U又生率30-70%；首表現(xiàn)占25%。

6.心血管⑴纖維蛋白性或滲出性心包炎，堵塞少見(jiàn)；⑵Libman-Sack

心內(nèi)膜炎=疣狀心內(nèi)膜炎，病理表現(xiàn)為瓣膜贅生物，與感染性心內(nèi)膜炎不

同，其常見(jiàn)于二尖瓣后葉的心室側(cè)，且開不引起心臟雜音性質(zhì)的改變，不

引起臨床癥狀，可脫落引起栓塞或開收感染性心內(nèi)膜炎；⑶心肌及冠狀動(dòng)

脈可累及。

7.肺部生率35%；⑴中小量雙側(cè)性胸腔積液-低蛋白相關(guān)；⑵肺間

質(zhì)病變包括急性期-麻玻璃樣改變和慢性期-纖維化；⑶偶合開彌漫性肺泡

出血（DAH）-危重，病死率達(dá)50%-肺泡灌洗液或肺活標(biāo)本”又現(xiàn)大量充滿含

鐵血黃素的巨噬細(xì)胞或呈血性；⑷肺血管炎-肺動(dòng)脈高壓。

8.神經(jīng)精神狼瘡/狼瘡腦病(NP-SLE)可表現(xiàn)為炎癥性、感覺(jué)性、運(yùn)

動(dòng)性、情感性癥狀。病理基礎(chǔ)：局部血管炎的微血栓或贅生物脫落性小栓

塞；可開存抗磷脂抗體綜合征；腦脊液及MRI有助診斷。

9.消化系統(tǒng)偶可為首U又；肝功能損傷與預(yù)后不良相關(guān)；少數(shù)可表現(xiàn)

為急腹癥如胰腺炎、腸壞死-與SLE活動(dòng)性相關(guān)；病理基礎(chǔ)：腸壁和腸系膜

血管炎。

10.血液系統(tǒng)活動(dòng)性SLE-紅、白系細(xì)胞減少，PLT減少偶見(jiàn)；10%

Commbs試驗(yàn)陽(yáng)性-溶血性貧血；偶有無(wú)痛性淋巴結(jié)和脾腫大。

11.抗磷月旨抗體綜合征/anti-phospholipidantibodysyndrome,APS

⑴可出現(xiàn)在SLE活動(dòng)期，表現(xiàn)-動(dòng)脈和或靜脈血栓形成，習(xí)慣性自收性

流產(chǎn)，PLT減少，抗磷脂抗體不止一次陽(yáng)性，但陽(yáng)性不一定是APS；

(2)APS出現(xiàn)在SLE為繼性APS.

12.干燥綜合征30%的SLE繼性干燥綜合征開存。

13.眼15%眼底改變-出血、視盤水腫；病理基礎(chǔ)-網(wǎng)膜血管炎；早期

治療多可緩解。

【檢驗(yàn)與輔查】

1.一般檢查常世檢查；NS-SLE一腦脊液壓力及蛋白含量升高；細(xì)胞

數(shù)、CL-、GS正常。

2.自身抗體依次為：

⑴抗核抗體譜

第八編風(fēng)濕性疾病

※抗核抗體【ANA】90%陽(yáng)性，但特異性低；ANA陽(yáng)性不能作為SLE

與其他結(jié)締組織病的鑒別；

※抗雙鏈DNA抗體【抗dsDNA抗體】診斷SLE標(biāo)記抗體之一；陽(yáng)性

提示活動(dòng)期，與病情密切相關(guān)；

※抗可提取抗原/ENA抗體譜【抗ENA抗體】一組臨床意義不相同的

抗體，包括：

①抗sm抗體：診斷SLE標(biāo)記抗體之一；特異性99%,但敏感性僅25%-

有助早期和不典型患者的診斷或回顧。

②抗RNP抗體：陽(yáng)性率40%,診斷SLE特異性不高，但與雷諾現(xiàn)象及

肌炎相關(guān)。

③抗SSA抗體【抗Ro抗體】：光過(guò)敏、血管炎、皮損、WBC減低、平

滑有損傷、新生兒狼瘡相關(guān)。

④抗SSB抗體【抗Ja抗體】：與抗SSA相關(guān)；與繼U又性干燥綜合征相

關(guān)。

⑤抗rRNP抗體：陽(yáng)性提示NP-SLE或其他重要內(nèi)臟損害。

⑵抗磷脂抗體抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗02-糖蛋白【B2GP1］

抗體、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合特異臨

床診斷是否合開的繼LR性APS。⑶抗組織細(xì)胞抗體抗RBC膜抗體

-coombs試驗(yàn)測(cè)得；抗血小板抗體可陽(yáng)性一PLT減少。⑷其他：少數(shù)可出

現(xiàn)RF陽(yáng)性和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。

3.補(bǔ)體⑴檢測(cè)常用有總補(bǔ)體［CH50］、C3、C4；⑵C31-SLE活動(dòng)，

C4I-SLE活動(dòng)和可能是SLE易感性的表現(xiàn)。

4.病情活動(dòng)指標(biāo)抗dsDNA抗體、C3與SLE活動(dòng)性相關(guān)外其他癥狀反

復(fù)如新灰皮疹、CSF變化、尿蛋白增多；炎癥指標(biāo)包括ESR增快、CRP升

高、RF陽(yáng)性等。

5.腎活檢病理對(duì)狼瘡腎炎診斷、治療、預(yù)后估計(jì)。

6.X線略

【診斷】

普遍采用ACR1997SLE分類標(biāo)準(zhǔn)（表8-4-2）11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或以

上者，除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。敏感性95%,

特異性85%o

【鑒別】

1.SLE許多表現(xiàn)與其他疾病相似,需癥狀性排除;須與其他結(jié)締組織病、

系統(tǒng)性血管炎鑒別。

2.藥物性狼瘡如長(zhǎng)期服用肺屈嗪可引起類似SLE表現(xiàn)。但余少出現(xiàn)

NS癥狀和腎炎；抗dsDNA抗體、抗sm抗體陰性和C3正常。

第八編風(fēng)濕性疾病

【病情判斷】

1.活動(dòng)或急性收作期SLEDAI評(píng)分，10分以上一考慮活動(dòng)性；0?4

分一基本無(wú)活動(dòng)；5?9分一輕度活動(dòng)；10?14分一中度活動(dòng)；》15分一

重度活動(dòng)。

2.病理嚴(yán)重性：狼瘡危象=急性的危及生命的重癥SLE,包括急進(jìn)性狼

瘡性腎炎、嚴(yán)重的NS損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、PLT減少性紫瘢、粒細(xì)

胞缺乏癥、嚴(yán)重的心臟損害、狼瘡性肺炎、狼瘡性肝炎和血管炎。

3.開IR癥動(dòng)脈粥樣硬化、感染、高血壓、糖尿病等。

【治療】

不能根治，個(gè)體化；合理治療可長(zhǎng)期緩解；GC+克疫抑制欠是主要治

療方案。

原則：急性期積余藥物誘導(dǎo)緩解；緩解期維持緩解治療保持緩解狀態(tài);

重視開收癥治療。

1.一般治療非藥物治療重要，包括⑴心理治療；⑵急性活動(dòng)期臥床

休息，穩(wěn)定期適當(dāng)工作；⑶及早現(xiàn)和治療感染；⑷避克可誘取狼瘡的藥

物如避孕藥；⑸避克強(qiáng)光暴曬和紫外線照射；⑹緩解期可作防疫注射，盡

量不用活疫苗。

2.對(duì)癥治療如取熱及關(guān)節(jié)疼痛時(shí)可輔以NSAIDs對(duì)癥性治療。

3.藥物治療

⑴GC※誘導(dǎo)緩解期：0.5-lmg.kg.d,病情穩(wěn)定2-6周減量；※重癥如

肺泡出血、神經(jīng)損害明顯時(shí)沖擊治療；※小劑量長(zhǎng)期維持療法：lOmgqd.

⑵克疫抑制劑※多數(shù)SLE病情活動(dòng)期需應(yīng)用，可減少GC用量和副

作用；保護(hù)臟器功能；※誘導(dǎo)緩解期：建議首選CTX或MMF,至少6個(gè)

月以上；※維持治療可選用羥氯嗤長(zhǎng)期應(yīng)。

3.其他藥物治療病重或治療困難病例，可酌情選擇靜脈大劑量克

疫球蛋白(IVIG)、血漿置換、造血干細(xì)胞或間充質(zhì)干細(xì)胞移植等。生物制劑

如belimunab(anti-BAFF)抗體和抗CD20單抗(利胺昔單抗,rituximab)。

4.合開抗磷脂抗體綜合征的治療根據(jù)抗磷脂抗體滴度和臨床情7牙，應(yīng)

用ASPR抗PLT抗凝治療；反復(fù)血栓可能需長(zhǎng)期或終身抗凝。

[SLE與妊娠】

1.安全妊娠：病情處于緩解期達(dá)半年以上、沒(méi)有NS、RS或其他臟器嚴(yán)

重?fù)p害、口服潑尼松低于lOmg.kg能維持者。

2.非緩解期妊娠：30%出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎一避孕。

3.藥物：妊娠前3個(gè)月-妊娠期應(yīng)用大多數(shù)克疫抑制藥均可影響胎兒一

停藥半年后方可妊娠，但羥氯喳和硫唾喋嶺影響最小，前者可安全使用。

4.妊娠可誘IRSLE活動(dòng)，特別早期和產(chǎn)后6周內(nèi)。

5.ASPR：習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體+者妊娠時(shí)或低分子肝素。

6.激素：除DXM和倍他米松外，激素通過(guò)胎盤被滅活，孕晚期應(yīng)用對(duì)

胎兒影響小，妊娠時(shí)

第八編風(fēng)濕性疾病

及產(chǎn)后可酌情應(yīng)用。

6.哺乳：產(chǎn)后避克。

【預(yù)后】

10年存活率達(dá)90%；急性期死因主要有SLE的多臟器嚴(yán)重?fù)p害和感染,

尤其神經(jīng)精神性狼瘡、肺動(dòng)脈高壓和急進(jìn)性狼瘡性腎炎者。End

第五章脊椎關(guān)節(jié)炎SpA854

[spondy-loarthritis]舊稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(sero-negative

spondyloarthropathy)或脊柱關(guān)節(jié)病(spondyloarthropathies),一類以累及

脊柱和外周關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)及韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕病的

總稱。包括：

?典型-強(qiáng)直性脊柱炎(ankylisingspondylitis,AS)；其他-

?反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(reactivearthritis,ReA)

■銀悄病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis,PsA)

■炎性腸病關(guān)節(jié)炎(inflammatoryboweldiseasearthritis,IBDA)

?幼年脊柱關(guān)節(jié)炎(juvenile-onsetspondyloarthritis)

?未分化脊柱關(guān)節(jié)炎(undifferentiatedspondylarthritis,USpA)

共同特點(diǎn)：①常累及中軸關(guān)節(jié)，影像-不同程度的舐骼關(guān)節(jié)炎；②炎癥

性外周關(guān)節(jié)炎常非對(duì)稱性累及下肢關(guān)節(jié)；③RF陰性；④與HLA-B27有存在

不同程度的關(guān)聯(lián)；⑤不同程度的家族聚集傾向；⑥病理-肌腱端周圍及韌帶

附著于骨的部位如足跟痛、足底痛常見(jiàn)的肌腱談炎表現(xiàn)；⑦各種SpA臨床

相互重疊。

第一節(jié)強(qiáng)直性脊柱炎AS854

【AS】SpA常見(jiàn)的臨床類型，以中軸關(guān)節(jié)受累為主，可伴關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，

嚴(yán)重收生脊柱畸形和強(qiáng)直的一種慢性自身炎癥疾病。

【流行病學(xué)】

1.臨床90%的患者HLA-B27陽(yáng)性；而亞洲普通人群HLA-B27陽(yáng)性率僅

為4-8%o

2.家族聚集患病現(xiàn)象約20%o

【病因和IR病機(jī)制】

1.研究提示AS與MHC-I類基因HLA-B27高度相關(guān)，迄今收現(xiàn)89種以

上的HLA-B27亞型，與之相關(guān)亞型如B2704、B2705和B2702呈正相關(guān)。

2.一般認(rèn)為AS可能和泌尿生殖道沙眼衣原體、志賀菌、沙門菌和結(jié)腸

耶爾森菌等某些腸道病原體感染有關(guān)一激LR機(jī)體的炎癥和克疫應(yīng)答一組

織損傷。【病理】

1.附著點(diǎn)?。ㄑ祝褐讣‰?、韌帶和關(guān)節(jié)囊等附著于骨關(guān)節(jié)部位的非特

異性炎癥、纖維化以至骨化-基本病變。

2.最早累及關(guān)節(jié)：能骼關(guān)節(jié)-滑膜炎、軟骨變性和破壞、軟骨下骨板破

壞以及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

3.特點(diǎn)：反復(fù)炎癥至使受累部位新骨形成關(guān)節(jié)消失。

4.典型晚期表現(xiàn)：椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變。

5.葡萄膜炎、虹膜炎、主動(dòng)脈根炎和心肌及傳導(dǎo)異?？梢?jiàn)。骨折多為

繼U又性病變。

【臨床】緩隱

男性20-30歲多見(jiàn)；16歲前病者稱為幼年型AS；40歲以后病者

稱為晚收型AS-臨床不典型。癥狀：

1.早期下腰背痛伴晨僵-首取癥狀常為見(jiàn)，夜間休息久坐時(shí)重，活動(dòng)

后減輕；對(duì)NASADs反應(yīng)好；多持續(xù)3個(gè)月左右。

2.晚期腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)度數(shù)減少一脊柱自下而上

生強(qiáng)直；骨密度下降甚至嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折。

第八編風(fēng)濕性疾病

3.最典型和常見(jiàn)表現(xiàn)：炎性腰背痛、其他附著點(diǎn)如足跟等關(guān)節(jié)點(diǎn)疼痛。

4.部分首取癥狀可為非對(duì)稱性、反復(fù)的下肢大關(guān)節(jié)如骸、膝或踝關(guān)節(jié)

非-幼年收病多見(jiàn)。

5.關(guān)節(jié)外癥狀：反復(fù)的葡萄膜炎或虹膜炎；長(zhǎng)主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣病變;

傳導(dǎo)異常等。

6.體征：舐骼關(guān)節(jié)壓痛、脊柱各方向活動(dòng)受限；胸廓活動(dòng)度I;枕墻

距>O。

【檢驗(yàn)與輔助】

1.檢驗(yàn)無(wú)特異性指標(biāo)。90%HLA-B27陽(yáng)性。

2.影像⑴臨床常城骨盆正位像：觀察能骼關(guān)節(jié)、骸關(guān)節(jié)、坐骨、恥

骨聯(lián)合；腰椎是脊柱最早受累部位-主要觀察有無(wú)韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)

樣”變、椎體方形變以及椎小關(guān)節(jié)和生理曲度改變。⑵MRI和CT還能顯示

關(guān)節(jié)和骨質(zhì)的水腫、脂肝變化等急慢性炎癥改變等，MRI較CT能更早取現(xiàn)

舐骸關(guān)節(jié)炎，但CT分辨力優(yōu)于MRL

【診斷】

1984修訂標(biāo)準(zhǔn)：

1.臨床標(biāo)準(zhǔn)：⑴腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善而休息無(wú)改善；⑵

腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；⑶胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常

人。

2.放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［舐骼關(guān)節(jié)炎分級(jí)同紐約標(biāo)準(zhǔn)］:雙側(cè)級(jí)2n或單側(cè)ni-iv

級(jí)舐骼關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎肯定AS:符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)及以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者。

可能AS:符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴佚何臨床標(biāo)準(zhǔn)

者。

【鑒別】可行RF、HLA-B27.病史等相鑒別。

【治療】

2011國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎專家評(píng)估協(xié)會(huì)(ASAS)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)

對(duì)AS最新治療和管理的總體原則：⑴治療目標(biāo)：通過(guò)控制癥狀和炎癥來(lái)

最大程度地提高生活質(zhì)量，避克遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)畸形，保持社亓。⑵治療目的:

是在醫(yī)生和患者共同決策下對(duì)疾病進(jìn)行最好的照顧.⑶AS是一多臨床表現(xiàn)

開潛在嚴(yán)重后果的疾病，需多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)合治療。⑷同時(shí)兼顧藥物和非藥

物治療。

1.非藥物治療的基礎(chǔ)：教育和好律的鍛煉及物理治療。具體如注意立、

坐、臥正常姿勢(shì)；，睡硬板床、低枕，避克過(guò)度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)。

2藥物

⑴NSAIDs為疼痛和晨僵的AS患者一線用藥，適用持續(xù)活動(dòng)性癥狀的

患者；

⑵抗風(fēng)濕藥（DMARDs）-沒(méi)有足夠證據(jù)證明有效。

⑶抗TNF拮抗劑：持續(xù)高疾病活動(dòng)性的患者都應(yīng)給予治療；對(duì)TNF

拮抗劑治療無(wú)效的患者換用第二種TNF拮抗劑可能會(huì)有效。

（4）GC：對(duì)急性葡萄膜炎、肌肉關(guān)節(jié)的炎癥可考慮局部應(yīng)用，不支持全

身有身用藥治療中軸關(guān)節(jié)病變。【預(yù)后】一般不影響壽命，HLA-B27陽(yáng)性、

持續(xù)ESRt、CRPt和幼年型與預(yù)后不良相關(guān)。END.

第二節(jié)其他脊柱關(guān)節(jié)炎

【歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組/ESSG-1991分類標(biāo)準(zhǔn)】定義？

炎癥性脊柱痛或下肢的非對(duì)稱性滑膜炎至少3個(gè)月、年齡<45歲的

患者、加下列1項(xiàng)或多項(xiàng)陽(yáng)性：⑴家性家族史；⑵銀屑??；⑶炎癥性腸病；

⑷收生關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉史;⑸力替殿區(qū)痛；

⑹附著點(diǎn)炎或舐骼關(guān)節(jié)炎-則可診斷。

【2011年ASAS分類】

第八編風(fēng)濕性疾病

1.中軸型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)：腰背痛至少持續(xù)3個(gè)月宜U又病年齡<45歲

的患者，有下列伏何1項(xiàng)者即可診斷為脊柱關(guān)節(jié)炎：⑴影像學(xué)提示*舐骼

關(guān)節(jié)炎且伴至少1項(xiàng)SpA的臨床特征；（2）HLA-B27陽(yáng)性伴至少2項(xiàng)其他的

SpA臨床特征。

SpA臨床特征包括：⑴*炎性腰痛痛；⑵關(guān)節(jié)炎-指曾經(jīng)或目前存在由

DT確認(rèn)的急性滑膜炎；⑶附著點(diǎn)炎-指曾經(jīng)或目前存在跟腱控入部位或足

底筋膜的自U又疼痛或壓痛；⑷由眼科DT確認(rèn)的前葡萄膜炎；⑸曾經(jīng)或目

前由DT確診的指/趾炎；⑹銀屑病-指曾經(jīng)或目前由DT確診的銀屑??；⑺

曾經(jīng)或目前由DT確診的允羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎；⑻對(duì)NSAIDs藥物反應(yīng)

良好-服用蹈劑量的藥24-48小時(shí)后，腰背痛緩解或消失;⑼有SpA家族史，

直系或2級(jí)親屬中有患AS、銀屑病、葡萄膜炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或炎癥性腸

病等；（10）HLA-B27陽(yáng)性；?CRP升高。

*舐骼關(guān)節(jié)炎影像條件：⑴X線可見(jiàn)的舐鶻關(guān)節(jié)炎，符合1984年紐約

標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)2-4級(jí)病變，單側(cè)3-4級(jí)病變；⑵MRI提示活動(dòng)性（急性）舐骼

關(guān)節(jié)炎-即明確的骨髓水腫及骨炎。*炎性腰痛2009標(biāo)準(zhǔn)描述：下歹U5

項(xiàng)滿足4項(xiàng)即可診斷炎性腰背痛⑴腰背痛U又生于40歲前;（2）隱匿性LR作；

⑶運(yùn)動(dòng)后可改善；⑷休息后無(wú)緩解；⑸夜間痛，起床后可緩解。

2.外周型SpA對(duì)目前無(wú)炎性背痛，僅存在外周癥狀的患者，出現(xiàn)有關(guān)

節(jié)炎、肌腱端炎或指（趾）炎中伏一項(xiàng)，加

⑴加上以下伏一項(xiàng)的SpA臨床特征：葡萄膜炎；銀屑??；甕羅恩病/

潰瘍性結(jié)腸炎；前驅(qū)感染；HBL-B27陽(yáng)性；影像學(xué)提示舐骼關(guān)節(jié)炎。

⑵加上以下至少2項(xiàng)其他的SpA臨床特征:關(guān)節(jié)炎;肌腱端炎;指（趾）

炎；炎性背痛既往史；SpA家族史。

【治療】

⑴NSAIDs為疼痛和晨僵的AS患者一線用藥，適用持續(xù)活動(dòng)性癥狀、

有臨床癥狀的患者；⑵抗TNF拮抗劑：使用診斷標(biāo)準(zhǔn)要滿足AS紐約標(biāo)準(zhǔn)

或2009年ASAS中軸型SpA的標(biāo)準(zhǔn)；保用前必要的治療是至少經(jīng)2種NSAID

足量治療4周；對(duì)外周關(guān)節(jié)炎受累患者者，經(jīng)一種DRARD好律治療，優(yōu)選

柳氮磺毗咤；治療反應(yīng)評(píng)估至少進(jìn)行12周。End.

第六章干燥綜合征pSS小血管

【定義】一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)

和特異性自身抗體【抗SSA/SSB】為特征的CTD。臨床特點(diǎn)：干燥性角膜

炎、口腔干燥癥；可累及多系統(tǒng)器官；表現(xiàn)復(fù)雜。分：

原1R性綜合征【proimarySjogrensyndrome,pSS】和繼U又性-繼于另一

診斷明確的CTD或特殊病毒感染等的干燥綜合征。

【流行病】男女比=1:10；伍何年齡可收病，30-60Y占90%；國(guó)人4又病

率0.30-8%,多見(jiàn)病。

【病因】未明，可能與感染如EB、HBV、HIV；遺傳；內(nèi)分泌相關(guān)。

【機(jī)制】病因誘LR自身克疫反應(yīng)一Th細(xì)胞作用一B細(xì)胞增殖分化為漿

細(xì)胞一克疫球蛋白及自身抗體；NK細(xì)胞功能下降。一細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)

造成組織損傷。

【病理】

1.主要累及由柱狀上皮細(xì)胞極成的外分泌腺體（唾液腺和淚腺）；

2.腺體大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腺管擴(kuò)張及狹窄；上皮細(xì)胞破壞及萎縮;

3.血管受損：基本病病之一，主要為小血管。

+4.腎受損：腎小管及間質(zhì)損傷-IRTA（腎小管性酸中毒）-泌H障礙。

【臨床】隱藏、多樣

1.局部表現(xiàn)：⑴口干燥癥；口干；猖獗性踽齒-特征之一；腮腺炎，可

自行消退；舌表現(xiàn)；⑵干燥性角結(jié)膜炎：重者角膜潰瘍，穿孔失明少見(jiàn)；

⑶其他淺表部位：鼻、氣管、消化道、陰道外分泌腺均可受累出現(xiàn)相關(guān)表

現(xiàn)。

第八編風(fēng)濕性疾病

2.系統(tǒng)表現(xiàn)：

⑴全身癥狀如乏力、低熱；

⑵30%有皮損：特征-紫瘢樣皮疹-雙下肢，下肢多見(jiàn)，米粒大小，邊界

清楚，壓之不褪色，分批出現(xiàn)，自行消退；

⑶骨骼肌肉病變：關(guān)節(jié)破壞非本病特點(diǎn)，一過(guò)性表現(xiàn)；時(shí)見(jiàn)肌炎表現(xiàn)；

⑷腎病變：30%,累及遠(yuǎn)端腎小管-腎小管性酸中毒-周期性低鉀表現(xiàn);

⑸呼吸系統(tǒng)：支氣管炎；

⑹其他如消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)-WBC及PLT減少-淋巴瘤LR生

率升高。持續(xù)性腮腺腫大、紫瘢、白細(xì)胞減少、冷球蛋白血癥及低C4水

平-提示4X展為淋巴瘤。

【檢驗(yàn)檢查】

1.常好：正細(xì)胞性正色素性貧血，WBCPLT減少；氯化鏤負(fù)荷試驗(yàn)=50%

有亞臨床性腎小管性酸中毒；CRP升高。

2.自身抗體：⑴ANA滴度t；⑵抗SSA、抗SSBT,前者特異性更高,

系統(tǒng)性損害兩者升高；⑶抗U1RNP抗體、抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）可陽(yáng)性；

⑷40%RF陽(yáng)性；⑸20%抗心磷脂抗體（ACL）陽(yáng)性；其他：抗毒曹咸受體3

（M3）抗體是診斷SS的新抗體-與眼相關(guān)。

3.高球蛋白血癥：以Ig-G為主，多允降性，少數(shù)患者-巨球蛋白血癥或

單允隆性高克疫球蛋白血癥。

4.淚腺功能檢測(cè)：

⑴Schirmer試驗(yàn)=以5mm*35mm濾紙?jiān)?mm處折成直角，放入結(jié)膜

囊內(nèi)，濾紙浸濕長(zhǎng)度正常為15mm/5min,5mm/5min則為陽(yáng)性。

⑵淚膜破碎時(shí)間（BUT試驗(yàn)）：小于10秒為陽(yáng)性。

⑶角膜染色試驗(yàn)：一側(cè)角膜染色斑點(diǎn)大于10個(gè)著色點(diǎn)為不正常。

5.涎腺功能檢測(cè)：

⑴唾液流量：未經(jīng)刺激唾液流量大于0.5ml/M為正常，W1.5ml/15M

為陽(yáng)性；

⑵腮腺造影：腺管不好則、狹窄或擴(kuò)張；腺體葡萄狀或雪花狀-碘液淤

積。

⑶涎腺放射核素掃描

25.唇腺活檢：21個(gè)灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)/4mm組織，凡有250個(gè)淋巴

細(xì)胞聚集為1個(gè)灶。

6.X線：肺間質(zhì)病變，多易伴感染。

【診斷】2012ACR-pSS標(biāo)準(zhǔn)

【鑒別】

1.SLE：比較Pss=中年婦女多見(jiàn)，取熱少；無(wú)蝶形紅斑；余少腎小管酸

性中毒、高球蛋白血癥、低C癥；預(yù)后好

2卡人=關(guān)節(jié)癥狀明顯、抗SSA和抗SSB余少出現(xiàn)。SS=骨頭癥狀輕、余

少骨破壞；

3.其他口干：如老年性腺功能下降、糖尿病性。

4.lg-G4相關(guān)疾?。阂唤M與lg-G4升高有關(guān)的疾病，L僅病多45Y以上，

包括自身克疫性胰腺炎、原U又性硬化性膽管炎、腹膜后纖維化等。診斷:

lg-G4大于135mg/dl、組織lg-G4漿細(xì)

第八編風(fēng)濕性疾病

胞浸潤(rùn)伴典型纖維化。

【治療】無(wú)特殊。M3受體激動(dòng)劑匹羅卡品-新一代改善口眼干的藥物。

GC對(duì)癥。

第七章原LJX性血管炎【舊-系統(tǒng)性血管炎】

第一節(jié)概述

原收性血管炎：指不合開有另一種已明確的疾病的系統(tǒng)性血管炎。以

下為原收性。

繼取性血管炎：血管炎繼qx于另一確診的疾病，如感染、腫瘤、彌漫

性結(jié)締組織病等。

【原性血管炎分類】2012-chapelHill分類

1.大血管炎：大動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎

2.中血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎/PAN、川崎病

3.小管血炎：

⑴ANCA相關(guān)性血管炎，包括：顯微鏡下多血管炎MPA、肉芽腫性多

血管炎/GPA/WG、嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA/變應(yīng)性肉芽腫血管炎

/ChurgStrauss綜合征。

⑵克疫復(fù)合物性小血管炎，包括：抗腎小球基底膜病、冷球蛋白性血

管炎、Ig-A性血管炎、低補(bǔ)體血癥性尊麻疹性血管炎。

4.變異性血管炎：貝特切特病、科根綜合征。

5.單器官血管炎：皮膚WBC破碎性血管炎、皮膚動(dòng)脈炎、獨(dú)立性主動(dòng)

脈炎

6.與系統(tǒng)性疾病相關(guān)性血管炎：狼瘡性血管炎、RA性血管炎、結(jié)節(jié)病

性血管炎、

7.與可能的病因相關(guān)性血管炎：HCV相關(guān)冷球蛋白血癥性血管炎、HBV

相關(guān)性血管炎、梅毒相關(guān)性血管炎、血清病相關(guān)性、藥物相關(guān)性、腫瘤相

關(guān)性。

【病因】

1.PAN10%患者伴有HBV感染;混合性冷球蛋白血癥80%有HCB感染；

GPA70%有葡萄球

菌感染。

【收病機(jī)制】

1.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體ANCA：第一個(gè)被證實(shí)與原U又性血管炎相關(guān)的

自身抗體。其靶抗原為中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)各種成分：絲氨酸蛋白酶3/PR3、

髓過(guò)氧化物酶/MPO、彈性蛋白酶、乳鐵蛋白等。

2.抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體/AECA：可見(jiàn)于TA、川崎病、顯微鏡下多血管炎。

3.克疫復(fù)合物：可見(jiàn)于冷球蛋白血癥、過(guò)敏性紫瘢。

【病理】

⑴血管各種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；⑵管壁彈力層受損形成血管瘤

⑶各層纖維相增生形成管腔狹窄或血栓形成。

【臨床】

1.臨床表現(xiàn)復(fù)雜多系統(tǒng)多樣。

2.ANCA檢測(cè)：間接克疫熒光法,如中性粒細(xì)胞胞質(zhì)呈熒光陽(yáng)性禮-ANCA

陽(yáng)性，ELISA法呈PR3抗體陽(yáng)性,即PR3-ANCA陽(yáng)性；p-ANCA陽(yáng)性在ELISA

法呈MPO抗體陽(yáng)性，即MPO-ANCA陽(yáng)性

3.AECA：尤與血管炎相關(guān)；在GPA中，滴度的消長(zhǎng)與疾病活動(dòng)相關(guān)；

川崎病=標(biāo)記抗體。

4.受累組織的活檢是血管炎診斷“金標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

【治療】略

第二節(jié)大動(dòng)脈炎/無(wú)脈癥/主動(dòng)脈弓綜合征TA:

累及主動(dòng)脈及其主要分支的慢性非特異性炎癥引起的不同部位動(dòng)脈

狹窄或閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)部位器官缺血表現(xiàn)。90%的30丫取病。

第八編風(fēng)濕性疾病

【病因】未明

【病理】

1.急性滲出、慢性非特異性炎癥和肉芽腫表現(xiàn)；

2.病變部位：彈力A如主動(dòng)腦及其主要分支、肺A、冠A等。

3.受累血管腔不同程度狹窄或閉塞、血栓形成、動(dòng)脈瘤等。

【臨床】

1.全身表現(xiàn)

2.臨床分型：

⑴頭臂動(dòng)脈型/主動(dòng)腦弓綜合征：頸A及椎A(chǔ)狹窄引起頭顱相應(yīng)表現(xiàn)

如頭痛、暈等；頸A、稅A、肱A搏動(dòng)減弱或消失、部位血管雜音。

⑵胸腹主動(dòng)脈型:下肢缺血性表現(xiàn)；腎缺血引起腎性高血壓等；腸系統(tǒng)

缺血引起消化癥狀。⑶廣泛型：上2型

⑷肺動(dòng)脈型：上述3型約50%伴有肺部表現(xiàn)；肺動(dòng)腦瓣區(qū)可聞及雜音

及第二音亢進(jìn)。⑸其他型：可僅累及冠A或僅累及腸系膜A引起相關(guān)表

現(xiàn)。

【輔助檢查】

1.檢驗(yàn)無(wú)特異性，ASO可陽(yáng)性

2.眼低檢查：眼組織對(duì)缺血反應(yīng)敏感；但眼底變化多樣如脈絡(luò)膜炎、

網(wǎng)膜及玻璃體積血，甚至可見(jiàn)典型高安病眼底改變=視盤周圍動(dòng)靜脈花冠

頭咬合。

3.血管彩超或造影：受累血管狹窄、閉塞或瘤樣形成、流速改變等

【診斷】1990ACR標(biāo)準(zhǔn)

1.LR病小于40羅；2.肢體間歇性跛行；3.一側(cè)或雙側(cè)肱A搏動(dòng)減弱；

4.雙上肢SBP差大于lOmmHg；5.一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下A或腹A區(qū)聞及血管

雜音；6.動(dòng)脈造影異常。符合3條以上，除外先天性主A狹窄、腎動(dòng)脈纖

維肌性結(jié)極不良、動(dòng)脈硬化、血栓閉塞性血管炎、貝赫切特病、PAN及胸

廓綜合征，可診斷

【治療】控制感染、GC、CTX

【預(yù)后】好

第三節(jié)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎GCA/潁動(dòng)脈炎

【定義】病因未明的中A與大A血管為，常累及一個(gè)或人頸A分支,

尤是潁A,典型為聶側(cè)頭痛、間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙和視力障礙三聯(lián)征。

50歲多4X,常伴有風(fēng)濕性多肌痛/PMR。PMR易LR展為GPA.

【病理】

1.主要累及主A弓的分支A,題A最多見(jiàn)；多呈節(jié)段性或斑片分布；

2.病理改變：肉芽腫性改變；結(jié)果：血栓形成、管腔狹窄、瘤形成。

【臨床】

1.起病緩，多在50Y后??；少數(shù)突然病，全身流感樣表現(xiàn)出

2.頭部：70%表現(xiàn)有特異性頭痛，一側(cè)或雙側(cè)潁部頭痛、頭皮痛、觸

痛；紅斑；30%頸A缺血表現(xiàn)，包括聶頜間歇性運(yùn)動(dòng)障礙因素

3.主A弓及分支受累表現(xiàn)：上肢缺血性表現(xiàn)如血管雜音、麻木

4.PMR：l|X生率為50%,或先PMR=頸部、粉胛帶、骨盆帶肌酸痛和晨

僵，少壓痛及肌無(wú)力，活檢及肌酶正常，后為GCA。*多取性肌炎=肌壓痛、

活檢及肌酶異常。

【檢驗(yàn)】無(wú)特異性

【診斷】ACR1990診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴病年齡大于50Y；⑵新近出現(xiàn)的頭

痛；⑶顆動(dòng)脈壓痛，搏動(dòng)減弱，除外動(dòng)脈粥樣硬化性;(4)ESR大于50mm/H；

⑸潁動(dòng)脈活檢示血管炎，表現(xiàn)以單

第八編風(fēng)濕性疾病

個(gè)核細(xì)胞為主的浸潤(rùn)或肉芽腫性炎癥，多伴多核巨細(xì)胞。3條以上可

診斷。

【治療】GC:一周內(nèi)癥狀可緩解，1個(gè)月減量維持1-2年；CTX.

第四節(jié)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎PAN

【定義】累及中小A動(dòng)脈的壞死性血管炎。可累及伏何器官，以皮膚、

關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、胃腸道和腎多見(jiàn)。

【病因】未明

【病理】

1.中小動(dòng)脈的局灶性全層壞死性血管炎

2.好U又部位：血管分叉處。伍何部位；腎=缺血性血栓形成和梗死，但

少累及肺和脾；

3.急性期特點(diǎn)：纖維素樣壞死和多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁結(jié)極破壞，

形成瘤、血栓。

【臨床】多樣或輕微

1.全身表現(xiàn)：如嘆熱不適、體重減弱等

2.系統(tǒng)表現(xiàn)

⑴30%出現(xiàn)血管性紫瘢、結(jié)節(jié)紅斑樣皮膚結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑、遠(yuǎn)端指/趾

缺血表現(xiàn)如雷諾現(xiàn)象。⑵50%出現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)；

⑶50%出現(xiàn)神經(jīng)表現(xiàn)，以外周神經(jīng)多見(jiàn)，多性神經(jīng)或單神經(jīng)炎；

⑸50%出現(xiàn)腎損害表現(xiàn)：高血壓或腎功能異常

;⑹胃腸道血管損害表現(xiàn)，其他如心臟損害表現(xiàn)；

⑺尸檢80%出現(xiàn)附睪和睪丸受累

【檢驗(yàn)】無(wú)特異性；ANCA陰性；部分HBV陽(yáng)性

【血管造影及病檢】造影可疑病變血管病檢有助診斷。

【診斷】表現(xiàn)多樣，早期診斷不易。1990-ACR診斷：

1.體重減輕，早期即開始，除外節(jié)食等因素；

2.網(wǎng)狀青斑：四肢或軀干

3.睪丸或附睪疼痛，除外感染外傷等因素

4.肌痛、無(wú)力（不包括粉部、骨盆帶肌）

5.外周神經(jīng)炎表現(xiàn)

6.DBP升高的高血壓

7.腎功能異常，除外其他因素

8.HBV

9.動(dòng)脈造影異常

10.中小動(dòng)脈活檢：中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

10項(xiàng)中有3項(xiàng)可診斷PAN,但除外其他結(jié)締組織開LR的血管炎

【治療】GC道選，CTX

第五節(jié)顯微鏡下多血管炎MPA

【定義】主要累及小血管（小A\小V、微小V和毛細(xì)血管）的系統(tǒng)性

血管炎，腎和肺多見(jiàn)，少克疫復(fù)合物沉積。

【病因】？

【病理】小血管局灶性全層的壞死性炎癥；

特征：1是腎表現(xiàn)為壞死性新月體腎小球腎炎；

特征2是無(wú)克疫復(fù)合物沉積的肺損害（*51^肺損有克疫復(fù)合物沉積）。

【臨床】50歲LR病，男性多見(jiàn)；全身癥狀；70%腎損表現(xiàn)；50%肺損

表現(xiàn)；50%神經(jīng)損傷表

第八編風(fēng)濕性疾病

現(xiàn)，以周圍神經(jīng)多見(jiàn)?？傊鄬?duì)于CTD類疾病，無(wú)明顯臨床特別表

現(xiàn)。

【檢驗(yàn)】84%患者ANCA陽(yáng)性，多為p-ANCA陽(yáng)性。

【診斷】無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)不明原因收熱或肺腎受損表現(xiàn)的中老年

患者，需排除病本，腎或血管組織活檢有助診斷。

【治療】GCCTX

第六節(jié)嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA變應(yīng)性肉芽腫血管炎CHURG

STRAUSS綜合征。

【定義】過(guò)敏性