個人工傷認定委托書范本

委托人（以下簡稱甲方）：【甲方全名】

身份證號碼：【甲方身份證號碼】

聯(lián)系電話：【甲方聯(lián)系電話】

聯(lián)系地址：【甲方聯(lián)系地址】

受托人（以下簡稱乙方）：【乙方全名】

身份證號碼：【乙方身份證號碼】

聯(lián)系電話：【乙方聯(lián)系電話】

聯(lián)系地址：【乙方聯(lián)系地址】

鑒于甲方因工作原因遭受工傷，需要進行工傷認定，現(xiàn)委托乙方作為其代理人，代為辦理工傷認定相關事宜。甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經協(xié)商一致，訂立本委托書，以資共同遵守。

第一條委托事項

1.1甲方委托乙方代為向勞動保障行政部門提交工傷認定申請。

1.2乙方應按照甲方提供的資料和信息，代為填寫工傷認定申請表，并提交給勞動保障行政部門。

1.3乙方應協(xié)助甲方收集、整理工傷認定所需的相關證明材料，并確保材料的真實性和完整性。

1.4乙方應代表甲方與勞動保障行政部門進行溝通，了解工傷認定的進展情況，并及時向甲方反饋。

1.5乙方應在工傷認定結果出來后，及時通知甲方，并根據甲方的指示，代為領取工傷認定書等相關文件。

第二條甲方的權利和義務

2.1甲方應向乙方提供工傷認定所需的全部資料和信息，并保證所提供資料和信息的真實性、準確性和完整性。

2.2甲方應配合乙方完成工傷認定的相關手續(xù)，并在乙方需要時提供必要的協(xié)助。

2.3甲方有權隨時了解工傷認定的進展情況，并要求乙方提供相應的信息和反饋。

2.4甲方應在乙方完成委托事項后，按照本委托書的約定向乙方支付相應的報酬。

第三條乙方的權利和義務

3.1乙方應按照甲方的委托，認真、負責地完成工傷認定的相關事宜。

3.2乙方應保證在辦理工傷認定過程中，遵守法律法規(guī)，維護甲方的合法權益。

3.3乙方應妥善保管甲方提供的資料和信息，不得泄露給任何第三方。

3.4乙方應在工傷認定過程中，及時向甲方報告進展情況，并在必要時征求甲方的意見。

3.5乙方完成委托事項后，有權按照本委托書的約定向甲方收取相應的報酬。

第四條報酬及支付方式

4.1甲方應向乙方支付報酬人民幣【具體金額】元（大寫：【金額大寫】元整）。

4.2甲方應在乙方完成委托事項后【具體時間】個工作日內，將報酬支付給乙方。

4.3乙方的銀行賬戶信息如下：

開戶行：【乙方開戶行名稱】

賬號：【乙方銀行賬號】

戶名：【乙方全名】

第五條保密條款

5.1甲乙雙方應對在本委托書中知悉的對方的商業(yè)秘密和技術秘密負有保密義務，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露。

5.2保密義務在本委托書終止后仍然有效。

第六條違約責任

6.1如甲方未按照本委托書的約定向乙方支付報酬，應向乙方支付違約金，違約金的數額為未支付報酬的【具體比例】%。

6.2如乙方未按照本委托書的約定完成委托事項，應向甲方支付違約金，違約金的數額為甲方已支付報酬的【具體比例】%。

6.3因不可抗力導致任何一方不能履行或完全履行本委托書的，該方不承擔違約責任。

第七條爭議解決

7.1本委托書在履行過程中發(fā)生的任何爭議，甲乙雙方應首先通過友好協(xié)商解決。

7.2如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

8.1本委托書自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

8.2本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

8.3本