工人受傷一次性賠償協(xié)議書范本

甲方（賠償方）：_____________________

地址：_____________________________

電話：_____________________________

身份證號碼：______________________

乙方（受害方）：_____________________

地址：_____________________________

電話：_____________________________

身份證號碼：______________________

鑒于甲方為一家合法注冊并經(jīng)營的企業(yè)，乙方為甲方的員工，在工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，就乙方工傷事故的賠償事宜達成如下協(xié)議：

第一條事故經(jīng)過

乙方于____年____月____日在甲方的工作場所進行工作時，因_____________（事故原因）導致受傷。事故發(fā)生后，甲方立即采取了必要的救助措施，并將乙方送往醫(yī)院接受治療。

第二條傷情確認

經(jīng)醫(yī)院診斷，乙方的傷情為：_____________________________。乙方在醫(yī)院接受治療，現(xiàn)已基本康復。

第三條賠償范圍

甲方同意對乙方因工傷事故造成的損失進行一次性賠償，賠償范圍包括但不限于：

1.醫(yī)療費用：乙方因工傷事故產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。

2.誤工費：乙方因工傷事故導致無法正常工作期間的工資損失。

3.殘疾賠償金：若乙方因工傷事故導致殘疾，甲方將根據(jù)國家相關法律規(guī)定支付殘疾賠償金。

4.精神損害撫慰金：考慮到乙方因工傷事故可能遭受的精神痛苦，甲方同意支付一定的精神損害撫慰金。

5.其他合理費用：乙方因工傷事故產(chǎn)生的其他合理費用，如交通費、營養(yǎng)費等。

第四條賠償金額

根據(jù)乙方的實際損失和國家相關法律規(guī)定，甲乙雙方協(xié)商確定賠償金額為人民幣__________元（大寫：__________元整）。

第五條賠償支付方式

甲方應在本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，將上述賠償金額一次性支付給乙方。支付方式為：__________（如：銀行轉賬、現(xiàn)金支付等）。

第六條乙方承諾

乙方收到賠償款項后，承諾不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的賠償要求，包括但不限于訴訟、仲裁等。乙方同時承諾，將積極配合甲方處理與本次工傷事故相關的一切事宜，包括但不限于提供必要的醫(yī)療證明、事故證明等。

第七條保密條款

甲乙雙方應對本協(xié)議的內(nèi)容及因履行本協(xié)議而知悉的對方的商業(yè)秘密和個人隱私予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

第八條違約責任

如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償款項，每逾期一日，應向乙方支付未支付金額的千分之五作為違約金。如乙方違反本協(xié)議第六條的承諾，甲方有權要求乙方返還已支付的賠償款項，并支付相當于賠償金額百分之二十的違約金。

第九條爭議解決

本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第十條協(xié)議的變更和解除

本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

第十一條其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決，并以書面形式作為本協(xié)議的補充。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

授權代表（簽字）：___________________