護理風險管理及防范措施

----武漢江南腦科醫(yī)院護理部----目錄111111護理風險概念產生護理風險的原因護理糾紛概念

引發(fā)護理糾紛的主要表現(xiàn)護理糾紛防范措施護理糾紛的特點概念護理風險是指醫(yī)院內患者在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件護理風險是一種職業(yè)風險，即從事醫(yī)療護理服務職業(yè)，具有一定的發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承受的風險，包括經濟風險，法律風險，人身安全風險等1觸目驚心的報告2004年中國醫(yī)師協(xié)會的<醫(yī)患關系調研報告>顯示:1、74.29%的醫(yī)師認為自己的合法權益不能受到保護.2、47.3%和13.28%的醫(yī)師認為當前的執(zhí)業(yè)環(huán)境較差和極其惡劣.3、平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起,發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5.42起,打傷醫(yī)師5人.4、單起醫(yī)療糾紛最高賠付額139萬元,內部協(xié)調最高賠付金額60萬元,平均每起賠付10.81萬元.5、醫(yī)療糾紛發(fā)生率最高達98.4%,而僅有18%被認定為醫(yī)療事故.6、發(fā)生醫(yī)療糾紛后70%的患者或家屬有過激行為,其中43%發(fā)展為打砸醫(yī)院.全國醫(yī)患糾紛逐年上升年份嚴重擾亂醫(yī)療秩序被打傷醫(yī)務人員財產損失2002年5093起2604人6709萬2004年8093起3735人12412萬2006年9831起5519人20467萬(1—10月)

引自2007年6月4日健康報產生護理風險的原因

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護理人員法律觀念淡薄*理論知識欠缺,致使提供的第一手資料不完整,以致延誤病情*觀察不細致,不到位*違反操作規(guī)程*缺乏責任心*不重視護理文書的書寫,缺乏隨時記錄的意識*護患溝通不良,護士未能及時地解答一些病人提出的問題及發(fā)現(xiàn)其病情變化,態(tài)度冷淡

護理風險→護理糾紛

1護理糾紛

1“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，

從醫(yī)如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

—北京協(xié)和醫(yī)院老前輩張孝騫

患者是什么？顧客是什么？患者是親人？患者是朋友？患者是上帝？

（患者就是上帝，中國的醫(yī)務人員也這樣說，而且他們也是這么做的。問題在于，他們根本就不信上帝。）護理糾紛發(fā)生因素患者因素醫(yī)院因素社會因素1、全民法律意識提高快，自我保護意識普遍上升2、由于新聞媒體炒作，制造轟動效應，誤導病人和家屬。3、由于醫(yī)療保障制度改革，使病人自負藥費比例增高4、有關醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律尚在逐漸完善過程中1、病人對醫(yī)學知識缺乏了解，對醫(yī)療機構期望值過高。2、病人壓力轉嫁3、對護理不滿意引發(fā)糾紛。4、患者和家屬無理取鬧引發(fā)糾紛。社會因素

醫(yī)院因素患者因素

有錢沒錢都得醫(yī)、有錯沒錯都得賠引起護理糾紛的主要表現(xiàn)

1111111護士服務理念未轉變護士綜合素質低下護士工作責任心不強護士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范護理文書記錄不規(guī)范告知行為不規(guī)范忽視患者合法權利1一、護士服務理念未轉變

人們對護士提供的服務要求也越來越高護理人員相對不足，工作瑣碎而繁忙，往往注重執(zhí)行醫(yī)囑，而忽略了與患者的溝通、病情的觀察和對患者的生活護理、康復指導等工作,甚至態(tài)度冷淡,說話生硬護理人員對自身應盡的義務認識不夠,服務理念未轉變患者的需求得不到重視護理人員的自我保護意識欠缺、法律意識淡薄

案例1：催費

一值班護士在催欠費患者及時繳納住院費用時對患者說：“我都告訴你好幾次了，你欠款1000多元了，今天無論如何要讓你的家人把錢交了，否則我們就停止用藥了”。使得患者情緒低落，家屬不滿意，引發(fā)護理糾紛。家屬將對高額費用的不滿轉嫁到護士身上。

溝通寶典---會說話，說好話二、護士綜合素質低下

臨床護士普偏年輕化護士年資低、學歷低護士對護理基礎知識及?？浦R不足護士的操作技能不熟練護士對新的醫(yī)療設備使用不熟悉三、護士工作責任心不強

護士對本職工作缺乏責任感，工作消極、拖沓

原因：

1、臨床護士大量缺編，護士工作相對責任重大、工作辛苦、不被重視

2、護士工資低、地位、職稱低，使護士的生理和心理長期處于疲勞和淡漠狀態(tài)，從而缺乏工作熱情，導致工作被動，易使患者產生不滿情緒，最后導致糾紛用錯藥（包括靜脈注射、肌肉注射）占50%;

違反操作規(guī)程占12%;

嬰兒護理事故占12%;

灌腸操作占8%;

輸血事故占6%;

其他因素占12%;

據(jù)有關資料統(tǒng)計，在護理事故中：案例1：護士夜間未巡房患者睡眠中猝死案例2：違反護理常規(guī)造成一級醫(yī)療事故案例3：實習護士違規(guī)獨立操作輸液

案例4：護士觀察到位了嗎？

如某孕婦因高血壓妊娠中毒癥而住進醫(yī)院。入院1周后患者出現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠靈1號2ml肌肉注射。護士于當天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時左右，病人癥狀仍末緩解。再次用冬眠靈l號2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜間護士曾一次次巡視病房，均以為病人是正常入睡，并末走近床邊聽聽呼吸，摸摸脈搏。次晨6時該護士去病房發(fā)藥時，才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關緊閉、心跳、呼吸全無。

原因分析：

1.患者為生活不能自理的老年人，應留家屬或護工24小時陪護，住院時醫(yī)生、護士未向患者及家屬交代清楚；

2.護士每次查房時未檢查床欄安裝是否妥當。措施：

對昏迷、生活不能自理的患者，入院時醫(yī)護人員應重點交代患者家屬24小時必須陪護，用保護具的患者必須確保其安全。

案例7：注射胰島素超量致患兒死亡

患兒某，4歲，男性，診斷糖尿病。醫(yī)囑胰島素“3u”，護士將注射牌上寫的胰島素“3u”誤認為是胰島素“3cc”而給患兒注入，胰島素含量為每毫升80個單位，3毫升即為240單位，剛注完，患兒立即出現(xiàn)胰島素休克，經全力搶救無效死亡。原因分析：

護士工作責任心不強，注意力不集中，玩忽職守，工作經驗不足是造成醫(yī)療事故發(fā)生的重要原因。措施：

1、護士在執(zhí)行醫(yī)囑時有疑問或不清楚的地方，應及時與醫(yī)生溝通，防范差錯發(fā)生；

2、胰島素為一種精確度很高及危險的藥品，使用時應劑量準確，抽吸時用1mL注射器，以確保劑量準確。

原因分析：

護士工作責任心不強，注意力不集中，玩忽職守，敷衍塞責是造成護理事故發(fā)生的重要原因。措施：

1、患者雙鼻腔插管，外露端應做明顯標記，注明哪根是給氧管，哪根是鼻飼管，以防搶救病人時弄錯；

2、病人為危重患者，最少為1小時巡視患者一次，而1小時25分鐘后才被另一名護士發(fā)現(xiàn)，對于重癥、Ι級護理患者應30分鐘巡視患者一次，做好早發(fā)現(xiàn)、早處理；

3、在用氧過程中可根據(jù)病人脈搏、血壓、精神狀態(tài)、皮膚顏色、濕度與呼吸方式等有無改善來衡量氧療效果，同時進行測定動脈血氣分析判斷療效，從而選擇適當?shù)挠醚鯘舛?。四、護士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范

醫(yī)囑是護士對患者施行治療措施的依據(jù)不得隨意執(zhí)行和篡改用法、用量或途徑。這樣做存在很大的安全隱患，一旦出現(xiàn)問題，就屬于違法行為如果護士知道醫(yī)囑有明顯錯誤并可能會給患者造成不良后果的，而依舊執(zhí)行醫(yī)囑的，護士和醫(yī)生都需承擔法律責任

案例2：藥物劑量查對失誤

一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護士邊打針邊同熟人說話，把一支全部注射了，撥針時才記起出問題，立即采取補救措施，到北京同仁醫(yī)院去治療，好在患兒沒有留下后遺癥。這名護士被醫(yī)院除名了。五、護理文書記錄不規(guī)范

病歷是記錄患者住院期間治療方案、護理措施和病情變化的原始資料，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，病歷即可作為法律訴訟的有效依據(jù)。護理文書是病歷的一部分，包括體溫表、長臨時醫(yī)囑單、一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單等，這些記錄單上的每一句話、每一個字都具有法律效力要求做到準確、及時、完整。

1、醫(yī)囑單執(zhí)行中潛在的醫(yī)療糾紛

醫(yī)囑單上漏簽字：此類情況多是護理人員已執(zhí)行而未簽字，極個別是漏執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)囑單上漏填結果：需做藥物過敏試驗的醫(yī)囑，此類情況多是一名護士在醫(yī)囑單上執(zhí)行，另一名護士執(zhí)行操作，做過后漏填實驗結果。醫(yī)囑簽字與實際執(zhí)行者非同一人或一人簽字多種字體（代簽）2、體溫單繪制及記錄中潛在的醫(yī)療糾紛

相符性差：體溫曲線繪制和實際測量記錄不符；在同一時間體溫曲線繪制和特護單上體溫記錄不符。記錄上弄虛作假：未測脈搏、呼吸，憑想當然繪制；未詢問患者大小便情況，憑想象填寫。六、告知行為不規(guī)范

告知行為是反映護士的職業(yè)情感以及對患者的尊重情況對一些特殊操作和治療，護理人員不僅要口頭告知患者，解釋清楚利弊，讓患者及家屬理解并簽訂知情同意書

案例：

一住院病人上午11點靜滴完后回家，但未簽署“住院病人離院申請書”，晚6點猝死家中，家屬提出異議，經解釋暫化解，但責任？

借鑒:

1、講解住院病人制度，勸其不能回家。病人執(zhí)意回去：須簽署“住院病人離院申請書”。

2、嚴格執(zhí)行分級護理制度

3、做好健康教育,入院宣教

例1：對于老年體弱或貧血等的患者,需要下床時,一定要告知患者起床時應緩慢,在床邊坐穩(wěn)后,由陪人扶持離床,如需協(xié)助,請聯(lián)系護理人員,不能只交代患者“要注意”,否則可能會造成患者摔傷。例2：留置胸腔閉式引流的患者，一定詳細告知患者及家屬保持管道通暢及防脫管的方法，以免管道脫落或可能引起氣胸帶來的嚴重后果例3：對不知道病情（癌癥患者）的患者，告訴其“你今天準備做化療，注意多喝水，飲食要清淡”，本來是做宣教，卻不慎泄露了病情，讓患者難以承受，產生絕望或不配合治療現(xiàn)象，同樣因告知不恰當而引發(fā)醫(yī)療糾紛七、忽視患者合法權利

患者自就醫(yī)開始就有知情同意權、隱私權和保密權,有權了解自己的病情、疾病發(fā)展的全過程、治療方案以及費用情況等,同時有拒絕接受任何措施的權利。針對患者提出的問題，如果沒有耐心的回答,很容易造成糾紛護患糾紛特點11111

1、低年資護士發(fā)生多

根據(jù)近5年的護理糾紛統(tǒng)計，年輕護士是主要的投訴對象，尤其是工作5年以下的年輕護士引起的糾紛占95%。低年資護士遇到緊急情況，常常反應不夠靈敏，操作程序混亂，問題處理能力差，從而導致一系列護患糾紛的發(fā)生，增加護患糾紛解決的難度。

案例1：

未執(zhí)行三查八對，換錯液體(15床的液體，換給了18床)，病人家屬索賠5萬元，家屬鬧事數(shù)次，經過艱難協(xié)商，賠償3000元。借鑒:嚴格落實“三查八對”制度

案例2：2009年徐寶寶事件2、糾紛涉及范圍廣

護理工作貫穿于患者就診及住院期間的方方面面，如從各種治療處理、病情觀察到日常生活護理等幾乎無不涉及與患者的護理有關，且與患者及其家屬接觸最密切。（例：醫(yī)囑錯、有疑問的醫(yī)囑、標本搞錯等均與護士有關。）4、糾紛可防范性大

護患糾紛比較淺顯，具有較大的可防范性。護士只要按照規(guī)章制度辦事，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，細心觀察，主動熱情服務，體現(xiàn)良好的職業(yè)素質，就可以減少和避免糾紛的發(fā)生。

案例：用心防范糾紛一名因“腰椎骨折”入院患者，護士在協(xié)助翻身時，患者因疼痛而拒絕，值班護士向其講明翻身的重要性后，仍然拒絕，護士及時讓患者簽署“拒絕翻身協(xié)議書”。隔日，發(fā)現(xiàn)患者骶尾部有壓瘡，患者家屬以“住院期間出現(xiàn)皮膚壓力傷”為由將護士投訴。在調查事情過程中，護士及時提供出患者簽署的協(xié)議書，避免了一場護理糾紛發(fā)生。護理風險防范措施1

質量好服務好病人滿意

溫水煮青蛙

沒有危機感其實就有了危機有了危機感才能沒有危機在危機感中生存反而避免了危機

一、強化法律意識

法律法規(guī)對護士執(zhí)業(yè)要求

醫(yī)囑錯誤與護理無關→（錯）“醫(yī)護風險共擔，利益均沾”二、加強業(yè)務學習、

規(guī)范護理行為

三、加強護士責任心教育

1、關注細節(jié)，防范糾紛

做好每一件小事是護理工作的標準。一句話、一個眼神、一個舉止的規(guī)范意義重大。2、轉變服務理念，增強超前服務意識樹立“以病人為中心”的思想。服務工作要主動超前，要善于發(fā)現(xiàn)和總結護理工作中存在的問題及解決問題的對策。

四、增進溝通，加強健康宣教

患者及家屬對入院、住院期間、出院時健康宣教的理解及掌握程度患者對特殊檢查、特殊治療、特別護理（如患者使用壓束帶）、醫(yī)學試驗或研究的知情同意權對各種醫(yī)療項目收費的理解、接收、信任度患者對醫(yī)療服務、后勤部門、食堂、環(huán)境衛(wèi)生、安全保衛(wèi)等方面的滿意度護患溝通:從溝通效果評估入手效果分為六個層次溝通效果很差----患者很不滿意溝通效果較差----患者不滿意溝通效果一般----患者沒有不滿意溝通效果較好----患者滿意溝通效果很好----患者很滿意溝通效果非常好----患者感動我們的目標A:溝通效果很差---患者不滿意杜絕(不是治療效果很差或醫(yī)療差錯導致的很不滿意)B:溝通效果較差---患者不滿意10%C:溝通效果一般---患者沒有不滿意40%D:溝通效果較好---患者滿意40%E:溝通效果很好---患者很滿意9%F:溝通效果非常好---患者感動1%注重護患溝通六個“一”服務一張親切的笑臉一句真誠的問候

一張舒適的床一次詳細的入院介紹

一次有效的健康教育一個整潔的病房環(huán)境

五、規(guī)范護理文件書寫

護理文件記錄具有原始性、準確性、及時性、科學性、完整性、法律性：（1）不能有假記錄（如體溫、脈搏、血壓）；（2）不能有無效記錄（如無特殊情況、同上、無病情變化、繼續(xù)觀察等）；（3）特殊情況需要有跟蹤記錄（如高熱、缺氧、腹瀉次數(shù)）；（4）多寫客觀記錄，少寫主觀記錄；（5）護理記錄要與醫(yī)囑、病程記錄相吻合。文書書寫質量要求--寫我們應做的----做我們所寫的----記錄我們做過的----糾正我們做錯的--六、注意證據(jù)的收集和保管

以事實為依據(jù)，以法律為準繩事實是當時發(fā)生的客觀過程，包括各種醫(yī)療文件的檢查報告、護理記錄等。對醫(yī)療糾紛的現(xiàn)場、實物（如輸液、輸血的實物器具等）應及時封存，指派專人看管，嚴禁偽造、涂改病歷。如糾紛發(fā)生后，不能提供證據(jù)或證據(jù)丟失，將會帶來不利后果你應該做到：

注重每一位病人

注重每一次操作

注重每一個環(huán)節(jié)

注重每一道命令

注重每一項操作患者所希望的醫(yī)護人員

一個真正懂得愛，尊重病人和同行的人。

一個不會在乎我的身份和有沒有錢、仍然關懷我的人。

一個能真正關心我、愿意聽我訴說的人。

一個真正知道如何進行溝通、交談愉快地人。

一個和藹體貼、從微小舉動了解我心的人。

小結

護士服務的對象是只有一次生命的人，珍惜生命，尊重人的健康權利和尊嚴是護士的天職。隨著生活水平的提高，健康意識的增強，法制觀念的完善，人們希望得到安全、可靠、高質量的護理服務。運用法律武器來維護自己的正當權益是每個公民的權利。因此，在護理中只有牢固樹立一切以病人為中心，強化法律意識，遵守各項規(guī)章制度，增進與患者溝通，不斷提高自身素質，加強質量管理，把各種護理糾紛降低到最低程度。

謝謝聆聽！注：文本框可根