神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究李文萍中文摘要目的：本課題旨在通過觀察腦出血(ICH)患者血腫周圍組織中神經(jīng)調(diào)節(jié)因子性14例。其中陽閉證13例(男性7例，女性6例),陰閉證8例(男性4例，女性4例),脫證7例(男性3例，女性4例),正常對照組6例，腦出血組標本取自血腫清除關(guān)鍵詞：腦出血神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1閉證脫證辨證分型Objectives:ToobservetheexpressionofNRG-1intheperi-hematomalbIntracerebralHemorrhage(ICH)patients,studytheroleofNRG-Iinsecondarycerebralinjury,andinvestigateintotherelationshipamongExcessSyndromeSyndrome,theexpressionofNRG-1,volumeofbloodtumor,scoresofNIHSSandGCS.ToprovidethemolecularbiologMaterialsandmethods:28patexcessgroup,YANGexcessgroupandProstrationgroup.ApointsofICHandmustbeabletmaleand4werefemale).6normalbraintiscollectedtheperihematomalbraintissueinthecourgroup.TheNIHSSandGCSwereusedtoscore,theDUOTIANformulathehemorrhagevolume,the1.TheexpressionofNRG-1intheperi-hematomalbrainregionofpositivecorrelationamongtheexpressionofNRG-1andscoresofwerenegativecorrelationamongtheexexpressionofNRG-1showedobviouspositivecorrelationwiththehematomavolume(P<0.01).2.TheexpressionofNRG-1,thehematomavolume,thescoresofNIHSSandGprostrationSyndromeinICH(P<0.05).VariNRG-1,thehematomavolumeandthescoresofNsyndromedifferentiationwithTCM.CombiningtheexpressionofNRG-1inbraintissuewiththevolumeofbleeding,GCSandNIHSSscoremaybeprovidethemolecularbiologystandard2.TheexpressionrateofNRG-1intheperi-hematomalbrainregionofICHpatientsdegreeofbrainimpairmentandNRG-1,therewasasignificantlypositiveinter-relationshipbetweenthedegreeofbrainimpairmentandNRG-1.NRG-1mayprotectingofICH,thefunctionmaybethroughinhibitingof腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，高血壓是最常見的原因，其發(fā)病率逐年增高，約為81/10萬每年，病死率高達43%-51%,是目前我國老年病三大致死原因之一，存活者由于高致殘率而嚴重影響生活質(zhì)量，且加重家庭和社會負擔。約70%的高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，腦葉、腦干及小腦齒狀核各占約10%。出血性腦損傷不僅由于血腫的占位效應及其對周圍腦組織的直接破壞，繼發(fā)性損傷也是出血性腦損傷的主要原因。近年來的研究多認為腦出血繼發(fā)性損傷與細胞凋亡、自由基與炎癥反應有關(guān)。實驗表明，腦出血后血腫周圍腦組織血流信號出現(xiàn)短暫下降，形成繼發(fā)性缺血性損傷，形成了類似腦梗死的缺血半暗帶[1,其內(nèi)的神經(jīng)元病理改變在一定時間窗內(nèi)是可逆的，故若在此時間窗內(nèi)給予抑制細胞凋亡、自由基及炎癥反應的干預，可明顯改善神經(jīng)功能恢復，以改善預后。神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1(Neuregulin-1,NRG-1)是神經(jīng)調(diào)節(jié)因子(NRG)的一個異構(gòu)體，NRG對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育具有多種重要的調(diào)節(jié)作用，能夠調(diào)節(jié)膠質(zhì)細胞的生長和分化，調(diào)節(jié)小腦顆粒細胞沿膠質(zhì)細胞的遷移，參與突觸的形成過程，而且有研究發(fā)現(xiàn)，NRG-1在腦缺血再灌注損傷過程中具有神經(jīng)保護作用，但其作用機制尚不十分清楚，目前認為NRG-1可通過抑制早期炎癥反應和凋亡以及調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達來延遲缺血引起的細胞凋亡而起神經(jīng)保護作用，可成為腦出血新的治療切入點。目前對腦出血后NRG-1的表達情況未見他人報告。腦出血屬祖國醫(yī)學出血中風范疇，是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，導致血溢腦脈之外，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，明代醫(yī)家李中梓將中風病明確分為閉、脫兩證。依據(jù)腦髓神機受損程度的不同，中風可分為中經(jīng)絡、中臟腑兩大類，中經(jīng)絡一般無神志改變而病輕；中臟腑常有神志不清而病重。中臟腑根據(jù)正邪盛衰情況又有閉證、脫證之別；閉證分陰閉、陽閉。陰閉即痰濕蒙塞心神證：表現(xiàn)為神昏、半身不遂、肢體松懈癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。陽閉即痰熱內(nèi)閉心竅證：起病急驟，神昏，昏憒，鼻鼾痰鳴，半身不遂而肢體強痙拘急，項強身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔褐黃干膩，脈滑數(shù)。脫證即元氣敗脫，心神散亂證：突然神昏，昏憒，肢體癱軟，手撒，肢冷汗多，重則周身濕冷，二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩沉微。目前中醫(yī)對出血中風的診斷還缺乏客觀的實驗室依據(jù)。本課題研究腦出血后血腫居圍腦組織中神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1的含量，并探討其含量、出血量、NIHSS評分、GCS評分 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究 與中醫(yī)出血中風閉脫證是否具有相關(guān)性，從而為中醫(yī)微觀辨證提供分子生物學水平的依據(jù)，為探索中西醫(yī)結(jié)合診治腦出血的新途徑提供理論指導。1、腦出血的診斷標準(參照1994年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》):(1)常于體力活動或情緒激動時發(fā)?。?2)發(fā)作時常有反復嘔吐、頭痛和血壓升高；(3)病情進展迅速，常出現(xiàn)意識障礙，偏癱和其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；(4)多有高血壓病史；(5)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦出血部位；(6)腰穿腦脊液多含血和壓力增高(其中20%左右可不含血)。2、中風中醫(yī)診斷標準(參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中華人民共和國衛(wèi)生部，1993,32-33及王永炎主編.中醫(yī)內(nèi)科學.第六版.上海科學技術(shù)出版社.)主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失。具有主癥2個以上，急性起病，結(jié)合舌、脈、誘因、先兆、年齡等方面的特點即可確定診斷。痰熱內(nèi)閉心竅證(陽閉證)起病急驟，神昏，昏憒，鼻鼾痰鳴，半身不遂而肢體強痙拘急，項強身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔褐黃干膩，脈滑數(shù)。痰濕蒙塞心神證(陰閉證)素體陽虛，濕痰內(nèi)蘊，病發(fā)神昏，半身不遂而肢體松懈癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。元氣暴脫，心神散亂證(脫證)突然神昏，昏憒，肢體癱軟，手撒，肢冷汗多，重則周身濕冷，二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩沉微。1、病例來源：所有病例來源于2006年3月到2008年03月期間在福建省第二人民醫(yī)院及省立醫(yī)院住院手術(shù)的病人，既需符合腦出血的診斷要點，屬基底節(jié)部位出血、出血量大于30ml(參考腦出血手術(shù)指征),又必須根據(jù)《中風中醫(yī)診斷標準》辨證為以上某一證型，同時根據(jù)閉脫證的診斷，GCS昏迷量表評分≤8分，經(jīng)外科手術(shù)的病人為入選病例。排除其它腦血管疾病及合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌等嚴重原發(fā)性疾病、精 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究神病患者，并排除非基底節(jié)如腦葉、小腦、腦干等部位的出血、同時不能被辨證為中風陰閉證、陽閉證及脫證之一者。2、正常對照組來源：取自6例正常人腦組織。標本由福州市中級人民法院司法鑒定部門對非正常死亡的人員死后進行司法鑒定時由法醫(yī)提取的基底節(jié)周圍腦組織，無心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重病變、無腦部病變。3、病例排除原則：排除其它腦血管疾病及小腦和腦干出血者；排除合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌等嚴重原發(fā)性疾病、精神病者；排除嚴重感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織性疾病以及1年內(nèi)患組織損傷性疾病如心肌梗死、及長期接受免疫抑制劑治療者。4、一般資料：根據(jù)以上原則，共收集符合條件病例28例。其中男性14例，女性14歲；陰閉證8例，男4例，女4例，年齡范圍(57.88±8.06)歲；脫證7例，男3例，女45.病理標本采集與處理：根據(jù)CT掃描顯示的血腫部位行血腫清除術(shù)，切開硬腦膜，沿手術(shù)徑路用腦穿刺針探查血腫深度，所使用的探針尾部接有一空注射器，在探查過程中邊深入邊使用少許負壓，即可吸出一條從皮質(zhì)到血腫腔完整的少許腦組織，將其留做病理標本，取離血腫邊緣處的腦組織行免疫印跡法檢測NRG-1。正常對照組6例，其病理標本由福建省福州市中級法院司法鑒定部門法醫(yī)提供的非正常死亡后進行司法鑒定時提取的基底節(jié)周圍腦組織。所有標本提取前由患者和/或親屬或死者親屬簽署知情同意書，同意提供少許腦組織標本參加該研究。以上腦組織標本提取后立即放入液態(tài)氮中，術(shù)后移入-70度低溫冰箱中保存，統(tǒng)一進行檢測。本實驗在實施前已提交醫(yī)院倫理委員會審查，沒有違反倫理道德，同意進行該項研究。使用免疫印跡法檢測腦組織標本中的NRG-1表達量：將標本組織研磨成粉末狀，放入勻漿器，加入組織蛋白質(zhì)抽提液，勻漿10min,置于冰上30min。4℃下10000g離心5min,收集上清液，紫外線分光光度計測樣本濃度，每道50μg蛋白質(zhì)上樣，10%SDS-聚丙烯酰胺電泳后，轉(zhuǎn)印于硝酸纖維膜上，置于封閉緩沖液中室溫搖晃孵育1h封閉后，依次加入NRG-1一抗(濃度1:1000,美國Neuromarker公司)和辣根過氧化物酶標記的二抗，孵育后添加化學發(fā)光劑，顯像，以β-肌動蛋白(β-actin)作為內(nèi)參照，膠片經(jīng)透射掃描儀掃描后獲得圖像，應用Quantityone軟件進行吸光度分析。測定灰度值，代表蛋白的表達量。以同一標本β-actin的產(chǎn)物光密度值作為內(nèi)參，校正各自目的蛋白的積分光密度值，并按公式(相對值=NRG-1表達強度/β-actin表達強度)計算出相對值。所有數(shù)據(jù)中，呈正態(tài)分布的，以x±S的形式表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，指標之間相關(guān)性使用直線相關(guān)分析，非正態(tài)的，以中位數(shù)P50(P25-P75)表示，各組間比較使用秩和檢驗。統(tǒng)計處理在SPSS13.0軟件系統(tǒng)下完成。 腦出血患者陽閉組、陰閉組及脫證組三組年齡陽閉組(A)陰閉組(B)脫證組(C)男743性別女644A、B、C兩>0.05年齡(歲)表1-1顯示：三組年齡經(jīng)單因素方差分析，性別經(jīng)卡方檢驗，三組兩兩比較P值亦用免疫印跡法檢測NRG-1的表達，結(jié)果見圖2-1,發(fā)現(xiàn)ICH患者NRG-1表達水平明顯高于正常對照組(見表1-2)。兩獨立樣本t檢驗后NRG-1圖-1組別NRG-1表達量6組別組別A組(陽閉組)B組(陰閉組)8C組(脫證組)7表1-3顯示：以上三組證型經(jīng)單因素方差分析后，兩兩對比P均<0.01,說明三證的NRG-1表達具有統(tǒng)計學差異，按表達大小順序排列為：脫證>陰閉>陽閉。組別出血量組別A組(陽閉組)A比BB組(陰閉組)8A比CC組(脫證組)7B比C表1-4顯示：三種證型的出血量比較具有統(tǒng)計學差異，按出血量大小順序排列為：脫證>陰閉>陽閉。4.2ICH患者中醫(yī)陽閉組、陰閉組及脫證組之間組別組別A組(陽閉組)A比BB組(陰閉組)8A比CC組(脫證組)7B比C表1-5顯示：以上三組證型經(jīng)單因素方差分析后，兩兩對比P均<0.05,說明三種證型的NIHSS評分比較具有統(tǒng)計學差異，按NIHSS評分大小順序排列為：脫證>陰閉>4.3ICH患者中風陽閉組、陰閉組及脫證組之間GCS評分的比較 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究組別組別A組(陽閉組)B組(陰閉組)8C組(脫證組)7表1-6顯示：以上三組證型經(jīng)單因素方差分析后，兩兩對比P均<0.01,說明三種證型的GCS評分比較具有統(tǒng)計學差異，按GCS評分大小順序排列為：陽閉>陰閉>脫證。五、ICH患者NRG-1表達與出血量、NIHSS評分及GCS評分之間的相關(guān)性分析組別相關(guān)系數(shù)(r)表1-7顯示：直線相關(guān)分析，NRG-1表達量與出血量、GCS、NIHSS呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.777、-0.599、0.793,相關(guān)性均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。一、祖國醫(yī)學對于中風閉脫證的認識風”范疇，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或偏身麻木為主癥。中風是在氣血內(nèi)虛的基礎上，遇有勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食醇酒厚味、氣候突變等誘因，引起臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂，導致腦脈閉阻，或血溢于腦。由于本病發(fā)生突然，起病風”病名，但有關(guān)中風的論述較詳細，如有仆擊、薄厥、大厥、偏枯、偏風、痱風等記載。如《醫(yī)學衷中參西錄.治內(nèi)外中風方》:“內(nèi)中風之征，曾見于《內(nèi)經(jīng)》。而《內(nèi)經(jīng)》不治則易怒，因怒生熱，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火掀然暴發(fā)，挾氣血而上沖腦部，在《內(nèi)經(jīng)》理論指導下，歷代醫(yī)家對中風的病因、病機和治法作了進一步的探討和元代醫(yī)家李中梓將中風中臟腑明確分為閉、脫二證。清代葉天士始明確以“內(nèi)風”立論，并提出開閉、固脫等法。閉證可分為：陽閉、陰閉。因于痰火瘀熱者，為陽閉；因弱，水不涵木…….肝陽偏亢，內(nèi)風時起”。至于脫證是由于煩勞過度，久病體虛，元氣即是人所謂中風證也。此證多是卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致”?！胺卜秋L口開眼閉，手撒遺尿，吐沫直視，聲如鼾睡……汗出如珠，痰聲二現(xiàn)代醫(yī)學對中風閉脫證的認識中醫(yī)認為：中風中臟腑患者根據(jù)肢體有無癱軟表現(xiàn)而分為閉證、脫證，在閉證中又 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究三關(guān)于神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1(NRG-1)神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1(NRG-1)是神經(jīng)調(diào)節(jié)因子(NRG)的一蛋白屬于跨膜酪氨酸激酶的表皮生長因子受體(EGFR)家族成員。NRG通過與特異性ErbB受體結(jié)合，并活化后者而發(fā)揮其相應的生物學效應。根據(jù)EGF樣結(jié)構(gòu)域中第5是從雞腦中提取的乙酰膽堿受體誘導活性物質(zhì)(acetylcholinereceptorinducingactivity,經(jīng)膠質(zhì)生長因子(glialgrowthfactor,GGF),可促進雪旺細胞的增殖和存活；第3個是感覺運動衍生因子(SMDF),此剪接體經(jīng)從人、大鼠和雞大腦及雞脊髓離鑒定為缺失Ig結(jié)構(gòu)域的具有生物活性的剪接體，又稱其為Ig(-)型NRG,以半胱氨酸富集區(qū)(CRD)取代Ig結(jié)構(gòu)域。近來的研究發(fā)現(xiàn)NRG-1對于神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及神經(jīng)保護提示NRG-1的促增殖作用不依賴于血清成分。Canoll等8研究提示，白的重排和突起數(shù)量的減少9。XU等0研究表明，NRG-1β介導的神經(jīng)保護作用包括四腦出血患者血腫周圍NRG-1的表達情況類似腦梗死的缺血半暗帶[],并且動物實驗證實，腦出血后存在炎癥反應，較非出血性亡即開始出現(xiàn)，48-72h達高峰，持續(xù)4周以上，與同體積腦梗死相比較，腦出血引起應來保護皮質(zhì)神經(jīng)元免于發(fā)生缺血誘導的遲發(fā)性細胞凋亡，其神經(jīng)保護作用與白介素我們的實驗顯示，腦出血患者血腫周圍NR0.734,P<0.01),與GCS評分呈負相關(guān)(r=-0.684表達越高，病情也越重。因此，NRG-1的表達一定程度上反映了病情的輕重，NRG-1血實驗中發(fā)現(xiàn)給予外源性IL-1β受體拮抗劑阻斷IL-1β可減輕神經(jīng)元損害和缺血誘導的IL-1βmRNA水平下降約50%,IL-1β/IL-1α基因敲除小鼠MCAO后的梗死體積較小17,這些現(xiàn)象提示NRG-1β介導的神經(jīng)保護機制可能涉及IL-1β抑制。所以不排除NRG-' 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究繼發(fā)性缺血、凝血酶的釋放、血紅蛋白的分解、炎性細胞浸潤、多種細胞因子的表達等因素參與了腦出血后細胞凋亡的形成。在MCAO中，對腦組織DNA碎片的分析提示，NRG-1能夠阻止缺血半暗帶內(nèi)皮質(zhì)神經(jīng)元的凋亡，NRG-1還能防止局灶性腦缺血后巨噬細胞/小膠質(zhì)細胞的浸潤以及星型膠質(zhì)細胞的活化，故NRG-1可能通過抑制細胞凋亡減輕繼發(fā)性損傷。(3)有報道，MCAO模型梗死區(qū)周圍幾種神經(jīng)生長因子和抗凋亡因子的表達上調(diào)發(fā)揮著神經(jīng)保護作用[18],ICH后血腫周圍出現(xiàn)類似腦梗死的缺血半暗帶，NRG-1可能刺激血腫周圍的其余神經(jīng)生長因子及抗凋亡因子的表達上調(diào)發(fā)揮神經(jīng)保護作用，其作用及其機制有待進一步研究。五NRG-1表達與中風閉脫證的關(guān)系腦出血屬祖國醫(yī)學出血中風范疇，是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，導致血溢腦脈之外，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，明代醫(yī)家李中梓將中風病明確分為閉、脫兩證。目前認為出血中風多是由臟腑功能失調(diào)、素體陽亢、痰熱內(nèi)蘊或氣血素虛，加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、不慎喜怒、飲酒飽食、用力過度而致陽亢風動、風火相煽、氣血上逆于腦.或因外傷跌仆等損傷頭顱，導致腦脈破損，血溢腦脈之外，閉阻腦神而為病。其病理基礎為本虛標實，上實下虛，本虛為肝腎陰虛，氣血衰少；標實指風火、痰濁、邪熱、氣血郁阻19]。依據(jù)腦髓神機受損程度的不同，中風可分為中經(jīng)絡、中臟腑兩大類，中經(jīng)絡一般無神志改變而病輕；中臟腑常有神志不清而病重。中臟腑根據(jù)正邪盛衰情況又有閉證、脫證之別；閉證分陰閉、陽閉。陰閉即痰濕蒙塞心神證：表現(xiàn)為神昏、半身不遂、肢體松懈癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。陽閉即痰熱內(nèi)閉心竅證：起病急驟，神昏，昏憒，鼻鼾痰鳴，半身不遂而肢體強痙拘急，項強身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔褐黃干膩，脈滑數(shù)。脫證即元氣敗脫，心神散亂證：突然神昏，昏憒，肢體癱軟，手撒，肢冷汗多，重則周身濕冷，二便自遺，舌痿，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩沉微。本實驗研究NRG-1表達量與出血性中風陰閉、陽閉及脫證之間均具有統(tǒng)計學差異。按NRG-1表達量大小順序排列為：脫證>陰閉>陽閉。提示NRG-1可能在一定程度上反映了中醫(yī)閉脫證的實質(zhì)，其表達情況對中風閉、脫證微觀辨證有一定的指導意義，可從微觀角度對中風陰、陽閉及脫證的診斷提供依據(jù)。六ICH中風閉脫證與出血量的關(guān)系對于腦出血的診斷，目前CT檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查。可顯示血腫的部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導治療。將其用于中醫(yī)的研究，其為微觀辨證提供了最直接、最客觀的依據(jù)。侯鍵等[20采用前瞻性、雙盲法對90例中風病急性期患者頭顱CT表現(xiàn)，其中包括對病變的范圍、大小等內(nèi)容進行觀察，并進行統(tǒng)計學處理。結(jié)果NIHSS評分量表是Thmos等在1989年為了急性腦卒中的治療研究，設計的一個動3項共15級。滿分15分為正常，12-14分為輕度異常，9-11分為中度異常，3-8分為最大，推薦在多中心的臨床研究中使用NIHSS,故研究NIHSS與中風閉脫證的關(guān)系對低于8分的中臟腑患者為入選對象。本研究表明，ICH患者陰閉、陽閉、脫證三者的GCS評分及NIHSS評分兩兩比較差異均具有統(tǒng)分及NIHSS評分對ICH中風閉脫證的診斷有一定的指導意義。 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究本研究通過檢測腦出血患者血腫周圍區(qū)腦組織中NRG-1的表達，以了解NRG-1在腦出血后繼發(fā)性腦損傷中的作用。并探討NRG-1、出血量、GCS評分及NIHSS評分與中風閉(陰閉、陽閉)、脫證的關(guān)系。結(jié)論如下：1.NRG-1表達情況對中風閉、脫證微觀辨證有一定的幫助。NRG-1在陽閉證型表現(xiàn)最少，陰閉患者稍多，而脫證患者表達NRG-1最多。結(jié)合腦組織NRG-1表達、出血量和GCS、NIHSS評分可能有助于ICH中風閉脫證診斷。2.腦出血后血腫周圍腦組織中NRG-1高表達，表達量與病情的輕重程度呈正比，與ICH局部繼發(fā)性腦損傷的嚴重程度有關(guān)。NRG-1參與了腦出血后神經(jīng)組織的修復，其機制可能通過抑制炎性反應、細胞凋亡及刺激血腫周圍的其余神經(jīng)生長因子及抗凋亡因子的表達上調(diào)發(fā)揮神經(jīng)保護作用從而改善患者預后。[1]SiddiqueMS,FernandesHM.Wooldridghemorrhage:asingle-photonemissioncomputerizedtomographystudy.JNeurosurg,2[2]趙藝亭，任德新.中西醫(yī)結(jié)合在中風閉證脫證辨證中的應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2003,[3]HuangYZ,LinM.Neuregulin/ErbBsignaltransductionpathwasystem.ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi,2001,41(2):17-23.[4]GassmannM,LemkeG,NeuregulinsandneuregulinreceptorsNeurobiol,1997,7(1):87-92.[5]HuangYZ,WONS,ALIDW,etal,RegulatatCNSsynapses.Neuron,2000,26(2):443[6]AdlkoferK,LAIC.Roleofneuregulinsinglialcelldevelopment.Glia,2000,29(2):104-111.7]MaurelP,SalzrJ.AxonalregulationofschwannfmyelinationreguiresPI-3kinaseactivity.JNeurosci,2000,20(6):4635-4645.[8]CanollP,MusachioJ,Handsurvialandinhibitsthedifferentiationofoligodendrocyteprogenitors.Neuron,1996,17(2):229-243.reamerR,TengK,etal,GGF/neuregulininducesaphenotypicfoligodendrocytes[J].MolCellNeurosci,1999,13(1):79-94.[10]XuZ,J,FordG,etal.Neuregulin-1isneuroprotectiveandattenuaischemicstroke.BiiochemBiophysResCommun,2004,322:440-446.[11]SiddiqueMS,FernandesHM.Wooldridgehemorrhage:asingle-photonemissioncomputerizedtomographystudy.JNeurosurg,2002,96(4)[12]RosenberyGA,Mun-BryeeS,WeleyM,etal.Collagrats.Stroke,1990,21(5):801.[13]GongC.BoulisN.QianJ.etNeurosurgery,201,48,875-882.14]XueM,DelBigioMR.Intracerebralinjectionofautolouswfinfalammationandcelldeath.Neuroscischemiaintherat.NeurosciLett,2000,279:193-195.[16]LawrenceCB,AllanS 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究thestriatumtomodifyexcitotoxicbraindamagei[17]BoutinH,LeFeuvreRA,HoraiR,etal.RoleofIL-1aandIL-1βiniscNeurosci,2001,21:5528-5534.deathstruggleinthepenumbra.JNeuropatholExpNeurol,2003,62:329-339.[19]邱全.辨證分型治療急性腦出血80例.陜西中醫(yī)[J],2001,22(2):71-73.[20]侯鍵，余朝駿，李明富.中風病急性期病灶CT定量規(guī)律研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2006,4(3):165-169.[21]王新，王擁軍，劉崢，等.四個腦卒中量表信度與效度的對比研究[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志.1999,21(3):140-143.本課題與論文是在導師吳成翰主任醫(yī)師的悉心指導下完成的。三年來在導師的嚴格指導與悉心關(guān)懷下，我順利完成了碩士研究生學業(yè)，是恩師對我的淳淳教誨和悉心關(guān)懷，使我在三年的生活與工作中不斷成長，恩師不僅精心傳授給我臨床知識和科研方法，而且在生活方面也給予了我無微不至的關(guān)懷，我將銘記在心!恩師為我樹立的孜孜不倦、嚴謹踏實的治學榜樣將使我受益終身。于此將畢業(yè)之際，謹向恩師表達學生誠摯的謝意。感謝省立醫(yī)院神經(jīng)外科及省二人民醫(yī)院神經(jīng)外科的支持與指導。感謝省二人民醫(yī)院及省立醫(yī)院各科帶教老師在臨床實踐中所給予的指導與幫助。對研究生部及省二人民醫(yī)院科教科各位領(lǐng)導及老師的關(guān)懷和大力支持表示衷心的感謝!對百忙之中為本文進行評閱和論文答辯委員會的各位專家表示衷心感謝!謹向本文所引用文獻的國內(nèi)外專家學者致以誠摯的謝意! 附錄1:Glasgow于1924年創(chuàng)用GCS(Glasgowcomascale),其優(yōu)點為簡單實用，判斷客觀。客觀指標有睜眼、語言、運動3項共15級。滿分15分為正常，12—14分為輕度異常，9—11分為中度異常，3-8分為重度異常(8分以下為昏迷)。見下表。睜眼自動睜眼4呼之睜眼3疼痛睜眼2從不睜眼1答非所問3難辨之聲2毫無反應1動作遵囑動作6針刺時有定位動作5針刺時回縮躲避4針刺時上肢屈曲3針刺時上肢伸直2針刺時毫無反應1附錄2:1a.意識水平：即使不能全面評價(如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷、繃帶包扎等),檢查者也必須選擇1個反應。只在病人對有害刺激無反應時(不是反射),方記錄3分。0=清醒，反應敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應2=昏睡或反應遲鈍，需要強烈反復刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應3=僅有反射活動或白發(fā)反應，或完全沒反應、軟癱、無反應1b.意識水平提問：(僅對最初回答評分，檢查者不要提示)詢問月份，年齡?；卮鸨仨氄_，不能大致正常。失語和昏迷者不能理解問題記2分，病人因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能說話者(非失語所致)記1分。0=都正確1=正確回答一個2=兩個都不正確或不能說1c.意識水平指令：要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。若雙手不能檢查，用另一個指令(伸錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應給予一個適宜的指令。0=都正確1=正確完成一個2=都不正確2.凝視：只測試水平眼球運動。對自主或反射性(眼頭)眼球運動記分。若眼球側(cè)視能被白主或反射性活動糾正，記錄1分。若為孤立性外周神經(jīng)麻痹(Ⅲ、IV、V),記1分。在失語病人中，凝視是可測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、言人或有視覺或視野疾病的患者，由檢查者選擇一種反射性運動來測試。建立與眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運動，偶爾能發(fā)現(xiàn)凝視麻痹。0=正常1=部分凝視麻痹(單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹)2=被動凝視或完全凝視麻痹(不能被眼頭動作克服)果單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱言(包括象限盲),記1分。病人全盲(任何屬因)記3分，同時刺激雙眼。若病人瀕臨死亡記1分，結(jié)果用于回答問題11。0=無視野缺失 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏言(全盲，包括皮質(zhì)言)0=正常1=最小(鼻唇溝變平、微笑時不對稱)2=部分(下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱)3=完全(單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運動，周圍性癱)5.上肢運動：上肢伸展：坐位90º,臥位45º。要求堅持10秒；對失語的病人用語言或動0=上肢于要求位置堅持10秒，無下落1=上肢能抬起，但不能維持10秒，下落時不撞擊床或其他支持物2=能對抗一些重力，但上肢不能達到或維持坐位90º或臥位45º,較快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運動5a左上肢5b右上肢6.下肢運動：下肢臥位抬高30秒；對失語的病人用語言或動作鼓勵，不用有害刺激。評定者可以0=于要求位置堅持5秒，不下落1=在5秒末下落，不撞擊床2=5秒內(nèi)較快下落到床上，但可抗重力3=快速落下，不能抗重力4=無運動6a左下肢缺損視野內(nèi)進行。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗，共濟失調(diào)與無力明顯不呈比例時記分。如病人不能理解或肢體癱瘓不記分。言人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合，記錄9分，并解釋清楚。0=沒有共濟失調(diào)1=一側(cè)肢體有2=兩側(cè)肢體均有左上肢1=是2=否右上肢1=是2=否左下肢1=是2=否右下肢1=是2=否8.感覺：用針檢查。測試時，用針尖刺激和撤除刺激觀察昏迷或失語病人的感覺和表情。只對與卒中有關(guān)的感覺缺失評分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應測試身體多處部位：上肢(不包括手)、下肢、軀干、面部。嚴重或完全的感覺缺失，記2分。昏迷或失語者可記1或0分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2分。無反應及四肢癱瘓者記2分。昏迷病人(1a=3)記2分。0=正常，沒有感覺缺失1=輕到中度，患側(cè)針刺感不明顯或為鈍性或僅有觸覺2=嚴重到完全感覺缺失，面、上肢、下肢無觸覺統(tǒng)檢查中對指令的反應判斷理解能力。若視覺缺損干擾測試，可讓病人識別放在手上的物品，重復和發(fā)音。氣管插管者手寫回答?；杳圆∪?la=3),3分，給恍惚或不合作者選擇一個記分，但3分檢查者感交流困難。讀或重復附表上的單詞。若病人有嚴重的失語，評估白發(fā)語言時發(fā)音的清晰度。若病人氣管插管其他物理障礙不能講話，記9分。同時注明原因。 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究0=正常2=言語不清，不能被理解11.忽視癥：若病人嚴重視覺缺失影響雙側(cè)視覺的同時檢查，皮膚刺激正常，則記分為正常。若病人失語，但確實表現(xiàn)為關(guān)注雙側(cè)，記分正常。通過檢驗病人對左右側(cè)同時發(fā)生的皮膚感覺和視覺刺激的識別能力來判斷病人是否有忽視。把標準圖顯示給病人，要求他來描述。醫(yī)生鼓勵病人仔細看圖，識別圖中左右側(cè)的特征。如果病人不能識別一側(cè)圖的部分內(nèi)容，則定為異常。然后，醫(yī)生請病0=沒有忽視癥2=嚴重的偏身忽視；超過一種形式的偏身忽視；不認識自己的手，只神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1研究進展1概述神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1(NRG-1)是神經(jīng)調(diào)節(jié)因子(NRG)的一個異構(gòu)體，NRG是一個出4種蛋白屬于跨膜酪氨酸激酶的表皮生長因子受體(EGFR)家族成員。NRG通過與特異性ErbB受體結(jié)合，并活化后者而發(fā)揮其相應的生物學效應。根據(jù)EGF樣結(jié)構(gòu)域中第5、62來源化因子(neudifferentiationfactor,NDF)和人Heregulin(HRG)。其他3個同源體隨后從中樞receptorinducingactivity,增殖和存活；第3個是感覺運動衍生因子(SMDF),此剪接體經(jīng)從人、大鼠和雞大腦及雞脊髓的cDNA文庫中分離鑒定為缺失Ig結(jié)構(gòu)域的具有生物活性的剪接Ig(-)型NRG,以半胱氨酸富集區(qū)(CRD)取代Ig結(jié)構(gòu)域。3主要的生物學作用NRG或ErbB基因敲除小鼠表型提示，NRG/ErbB信號傳導通路在中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常，但對突觸特異轉(zhuǎn)錄的乙酰膽堿受體(AChR)mRNA水平則無明顯影響。在神切功能還不十分清楚，有研究表明，NRG對突觸信號傳遞和突觸可塑性有一定的調(diào) 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究體外實驗證實，NRG-1可促進O2A前體細胞、04陽性少突膠質(zhì)細胞前體和O1陽性細胞的增殖和存活。另外，NRG-1抑制04陽性向O1陽性表型的轉(zhuǎn)變，維持O2A前3.4神經(jīng)保護元損傷與凋亡和炎癥反應有關(guān)。在MCAO最初損傷前注射NRG-1β能夠抑元細胞凋亡，而不能抑制紋狀體神經(jīng)元細胞凋亡，提示NRG-1對延遲神經(jīng)元死亡可能4實驗及臨床研究(middlecerebralarteryocclusion,MCAO)模型對缺血性卒中后ErbB受體的分布進行了研究。與NRG-1相似，在MCAO后24h的同側(cè)皮質(zhì)梗死周圍區(qū)可觀察到ErbB4大量表達。皮質(zhì)缺血后4d,缺血部位星形膠質(zhì)細胞可檢測到Erb提示NRG在缺血腦組織內(nèi)的表達上調(diào)。在大鼠MCAO再灌注模型中，閉塞前注射NRG-1β(2.5ngkg)可使皮質(zhì)梗死體積縮小98%以上，皮質(zhì)下梗死體積縮小約40%,總梗死體積縮小70.3%8。另外在MCAO前單次注射NRG-1β對神經(jīng)元的保護作用至少可持續(xù)2周時間。注射半量NRG-1β(1.25ng/kg)具有相同的作用，而1/10的劑量(0.25ng/kg)則無任何作用。相同劑量的NRG-1α則不能逆轉(zhuǎn)MCAO導致缺血性腦損傷，提示NRG-1β凋亡，其神經(jīng)保護作用與IL-1βmRN4.2心肌缺血(n=9),假手術(shù)組(n=8)和種多效性細胞因子，可促進心肌細胞存活，對心臟有顯著的保護作用)表達，計算研究首次發(fā)現(xiàn)NRG-1預處理能促進CT-1mRNA下游的信號分子發(fā)揮其生物學效應。近年來發(fā)現(xiàn)NRG-1在心肌細胞抵抗缺血再灌注所4.3精神分裂癥精神分裂癥的發(fā)病機制。岳偉華等人[19,采用酶切或測序方法，對315例精神分裂癥患者和347例正常對照者NRG1、G72、RGS4基因的13個單核苷酸多態(tài)性(SNPs)位點進行基因型檢測和遺傳關(guān)聯(lián)分析。應用Logistic回歸分析和風險或保護基因型分層后卡 神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1在腦出血后腦組織中的表達及與中風閉、脫證的關(guān)系研究作用機制可能與抗炎、抗細胞凋亡等有關(guān)，由此我們也可以進一步研究腦出血后是否究NRG-1在腦出血患者血腫周圍腦組織的表達與中風閉脫證的關(guān)系，了解NRG-1是否參考文獻[1]HuangYZ,LinM.Neuregulin/ErbBsignaltransductionpathwaysystem.ActaAcademiaeMedicinaeJiangxi,2001,41(2