附件1

推薦使用的篩查量表

以下篩查量表系專家討論推薦，各地各校可結(jié)合當(dāng)?shù)?/p>

實際和學(xué)生身心特點選擇使用。

一、面向全體學(xué)生的篩查量表

（-）Rutter兒童行為問卷（選擇使用）

內(nèi)容包括一般健康問題和行為問題兩方面。適用于學(xué)

齡兒童的年齡范圍，適用區(qū)別兒童的情緒和行為問題，適

用于區(qū)別兒童有無精神障礙。具體為：

1.教師問卷：對兒童在校行為進(jìn)行評定，總分的最高分

為52分，以9分為臨界值，凡等于或大于此者被評為有行

為問題。

2.父母問卷：對兒童在家行為進(jìn)行評定，總分的最高分

為62分，以13分為臨界值，凡等于或大于此者被評為有行

為問題。

（二）心理健康診斷測驗（MHT）（選擇使用）

由華東師范大學(xué)心理學(xué)系教授周步成和其他心理學(xué)科

研究人員，根據(jù)日本鈴木清等人編制的“不安傾向診斷測驗”

進(jìn)行修訂，成為適應(yīng)于我國中小學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化的《心理健康診

斷測驗》。本測驗適用于從小學(xué)4年級到高中3年級的學(xué)

生，共100個測驗題目，分為學(xué)習(xí)焦慮、對人焦慮、孤獨傾

向、自責(zé)傾向、過敏傾向、身體癥狀、恐怖傾向和沖動傾

向8個內(nèi)容量表和一個效度量表。

（三）青少年生活事件量表（選擇使用）

由6個維度（人際關(guān)系、學(xué)習(xí)壓力、受懲罰、喪失、健

康適應(yīng)、其他）、27項可能給青少年帶來心理反應(yīng)的負(fù)性

生活事件構(gòu)成，結(jié)合青少年生理心理特點和所扮演的家庭

社會角色來評定青少年尤其是中學(xué)生生活事件發(fā)生頻度和

應(yīng)激強度。

（四）《小學(xué)生心理健康評定量表》（MHRSP）（選

擇使用）

能夠?qū)πW(xué)生心理健康狀態(tài)進(jìn)行測評，量表由8部分組

成，共80個題目，組成10個分量表，分別為：A為學(xué)習(xí)障

礙；日為情緒障礙；C為性格缺陷；D為社會適應(yīng)障礙；日

為品德缺陷；F為不良習(xí)慣；G為行為障礙；11為特種障

礙，綜合評定小學(xué)生心理健康，探討小學(xué)生學(xué)習(xí)適應(yīng)性、

情緒穩(wěn)定性、社會適應(yīng)性及行為習(xí)慣等方面。該量表沒有

編制智力測驗的項目內(nèi)容，在運用該量表對小學(xué)生進(jìn)行心

理健康測試時，需要結(jié)合其他智力測驗共同進(jìn)行。

（五）抑郁癥篩查量表（PHQ-9）（必測。同一群體，本

表和下表二選一）

國際通用的抑郁癥篩查自評量表，國家衛(wèi)計委推薦使

用的抑郁癥篩查工具，建議主要對高中生及以上年齡段人

2

群使用。

（六）流調(diào)中心兒童抑郁量表（CES-DC）（必測。同

一群體，本表和上表二選一）

流調(diào)中心兒童抑郁量表（CES-DC）,適合6-23歲的群

體，以自評、筆答方式進(jìn)行，完成大約需要5分鐘。量表包

含20個條目，是由流調(diào)中心抑郁量表（CES-D）修訂后的版

本，為篩查兒童抑郁而編制的。要求年輕的受試者指明最

近一周內(nèi)某種情況出現(xiàn)的強度，應(yīng)用李克特式評分法，評

分范圍從“根本沒有”到"很多”。

二、面向重點學(xué)生的篩查量表

（-）青少年非自殺性自傷行為調(diào)查評估

該部分由兩部分問卷構(gòu)成。第一部分是《青少年自我傷

害問卷》，該問卷由鄭鶯［1］編制，經(jīng)馮玉［2］修訂。

問卷主要調(diào)查自傷行為發(fā)生的方式和嚴(yán)重程度，包括18種

故意傷害自己身體的行為方式。第二部分為《青少年自殺性

自傷行為功能評估量表》，是由張利佳⑶等人對英文版《the

Non-SuicidalSelf-InjuryAssessmentTooO（NSSI-AT）進(jìn)行

翻譯修訂所得。該量表由青少年非自殺性自傷行為功能、

慣用方式及對生活的影響三部分構(gòu)成。其中非自殺性自傷

行為的功能包括18道題，慣用方式包括8道題，對生活的

影響包括6道題。兩個量表信度及效度良好，可在我國青少

年中使用。

（二）《自殺行為問卷》（SBQ-R）

是基于自殺行為問卷（Linehan,1981）的修訂版，包含

四個條目的自我報告測量工具，旨在評估自殺風(fēng)險的水

平。建議主要對10歲以上人群使用。

（三）廣泛性焦慮量表（GAD-7）

用于評估焦慮情緒，定期（1次/1-2周）自評可以觀察

焦慮情緒變化趨勢和治療效果。建議主要對10歲以上人群

使用。

4

附件2

中小學(xué)心理危機干預(yù)應(yīng)急預(yù)案（示例）

為了更好地幫助有嚴(yán)重心理問題的學(xué)生度過心理難

關(guān)，及早預(yù)防，及時疏導(dǎo)，有效干預(yù)，快速控制學(xué)生中可

能出現(xiàn)的心理危機事件，降低學(xué)生心理危機事件的發(fā)生

率，減少學(xué)生因心理危機帶來的各種傷害，促進(jìn)學(xué)生健康

成長，特制訂此學(xué)生心理危機干預(yù)應(yīng)急預(yù)案。

一、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)

（-）成立心理危機干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組。成立由學(xué)校校長任

組長、主管德育工作的校領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員由德育處、

安全處、年級組、校醫(yī)室、心理輔導(dǎo)室等負(fù)責(zé)人組成（詳見

表1）的心理危機干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)心理危機事件發(fā)生期

間的領(lǐng)導(dǎo)組織工作。辦公室設(shè)在心理輔導(dǎo)室，負(fù)責(zé)心理危

機干預(yù)日常工作。

表1心理危機干預(yù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組

成員姓名職務(wù)責(zé)任

組長校長校長統(tǒng)籌和規(guī)劃學(xué)校學(xué)生心理危機干預(yù)

工作，為危機事件的處理做出決策

副組指導(dǎo)心理危機干預(yù)工作，督促相關(guān)

德育副校

德育副人員落實心理危機干預(yù)工作。

長長

校長

5

負(fù)責(zé)心理危機預(yù)防工作，指導(dǎo)篩查

德育處干預(yù)對象，進(jìn)行預(yù)防教育、早期預(yù)

德育主任

主任警工作。進(jìn)行危機干預(yù)、后期跟蹤

工作。

維持學(xué)校秩序，做好安全與保護(hù)工

安全處安全主任

成員作。

主任

領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)年級班主任、任課教師、

各年級組

年級長家長、學(xué)生開展心理危機預(yù)防教

長

育、危機干預(yù)工作。

負(fù)責(zé)心理危機現(xiàn)場救護(hù)，轉(zhuǎn)介醫(yī)院

校醫(yī)校醫(yī)

治療丁作八

開展各種形式的心理危機預(yù)防教

育工作，為存在心理危機當(dāng)事人提

心理教供心理援助。組織班級心理委員和

心理教師

師宿舍心理保健員學(xué)習(xí)一些基本的

心理危機征兆知識，做好預(yù)防和保

健工作。

聽從領(lǐng)導(dǎo)小組的安排部署，協(xié)助做

全體教教職工好全校師生的危機干預(yù)工作。

職工

（二）成立由學(xué)校心理輔導(dǎo)室專兼職教師及校外聘請的

專家組成的心理危機鑒定與干預(yù)評估組，負(fù)責(zé)學(xué)校心理危

6

機事件的鑒定與評估干預(yù)工作。

二、干預(yù)對象

心理危機干預(yù)的對象是存在心理或行為異常的在校學(xué)

生及學(xué)校教職工。

（-）重大心理危機事件（I級）

發(fā)生自殺或自殺未遂事件；精神病人處于急性發(fā)作

期；自傷或傷人行為正在發(fā)生。

（二）較大心理危機事件（n級）

1.生活學(xué)習(xí)中遭遇突然打擊，如家庭發(fā)生重大變故（親

人死亡、父母的離異、家庭暴力等）、遭遇性危機（性傷

害、性暴力、性侵犯、意外懷孕等）、受到意外刺激（自然

災(zāi)害、校園暴力、車禍等其他突發(fā)事件），并伴有強烈的

情緒和行為反應(yīng)。

2.患有嚴(yán)重心理疾病，并經(jīng)醫(yī)療部門確診的學(xué)生，如患

有抑郁癥、恐怖癥、強迫癥、疲癥、焦慮癥、精神分裂

癥、情感性精神病等疾病的學(xué)生。

（三）一般心理危機事件（山級）

1.在心理健康測評中篩查出來的有心理障礙或心理疾病

者。

2.因情感受挫、人際關(guān)系失調(diào)等導(dǎo)致的心理或行為異常

者。

3.因?qū)W習(xí)困難、經(jīng)濟(jì)困難、適應(yīng)困難等出現(xiàn)心理或行為

7

異者。

4.受到身邊危機狀況影響，產(chǎn)生恐慌、擔(dān)心、焦慮、困

擾的學(xué)生及教職工，如自殺或他殺者的同宿舍、同班的學(xué)

生及教師等。

三、建立學(xué)生心理健康報告制度

為掌握全校學(xué)生心理健康的動態(tài)發(fā)展，隨時掌握高危個

體的心理狀況，學(xué)校建立學(xué)生心理健康報告制度。

（-）每年對新入學(xué)學(xué)生進(jìn)行心理健康狀況測評，建立

學(xué)生心理健康檔案，根據(jù)測評結(jié)果結(jié)合檔案信息篩查出可

能存在心理危機狀態(tài)的學(xué)生，由心理危機干預(yù)小組按方案

要求做好這些學(xué)生的危機預(yù)防、干預(yù)與轉(zhuǎn)介工作。

（二）各班級要通過不同渠道隨時掌握全班同學(xué)的心理

狀況，發(fā)現(xiàn)同學(xué)有明顯的情緒異常及行為異常情況要及時

向班主任及心理老師匯報，并每周按時填寫《班級學(xué)生心理

健康狀況周報表》上交心理輔導(dǎo)室。

（三）心理輔導(dǎo)室建立《學(xué)生心理危機預(yù)警庫》，將全

校有心理危機傾向及需要進(jìn)行危機干預(yù)的學(xué)生信息錄入其

中，實行動態(tài)管理。

（四）發(fā)現(xiàn)有II級或III級心理危機事件發(fā)生時，相關(guān)

人員應(yīng)迅速以最快捷的方式上報學(xué)校心理危機干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)機

構(gòu)或心理教師，并在24小時內(nèi)補充上報書面說明。

（五）I級心理危機事件發(fā)生時，發(fā)生心理危機事故的

8

相關(guān)班級應(yīng)立即向?qū)W校心理危機干預(yù)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)及心理輔導(dǎo)

室報告。

四、建立心理危機評估制度

心理危機鑒定與干預(yù)評估組對報告上來的存在心理危

機的學(xué)生及教職工，根據(jù)危機事件等級進(jìn)行及時的風(fēng)險評

估。評估困難時，可邀請校外心理危機專家進(jìn)行評估指

導(dǎo)。

五、應(yīng)急響應(yīng)機制

發(fā)生突發(fā)心理危機事件時，心理危機領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)、德育

處、保衛(wèi)科等相關(guān)處室應(yīng)按照分級響應(yīng)原則，啟動相應(yīng)級

別應(yīng)急響應(yīng)。

(-)1級響應(yīng)

1.1級響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)生自殺或自殺未遂事件，或者精神病處于急性發(fā)作

期，并且自傷或傷人行為正在發(fā)生時，啟動心理危機應(yīng)急

預(yù)案的I級響應(yīng)。

2.1級響應(yīng)行動

(1)學(xué)校心理危機干預(yù)的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)、相關(guān)處室在接到

重大心理危機事件(I級)發(fā)生報告時，立即啟動本方案。

(2)迅速組織心理危機鑒定與干預(yù)評估組對心理危機

當(dāng)事人的現(xiàn)狀以及救治情況進(jìn)行綜合評估，提出處置意見

和建議，供決策參考；組織和協(xié)調(diào)心理危機救援小組開展

9

現(xiàn)場醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援行動；成立現(xiàn)場救援指揮部，展開

應(yīng)急救援行動。

(3)對發(fā)生重大心理危機事件的目擊者、同寢室同

學(xué)、同班同學(xué)，組織心理危機鑒定與干預(yù)評估組進(jìn)行創(chuàng)傷

后應(yīng)激干預(yù)。

(二)II級響應(yīng)

i.n級響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

發(fā)生較大心理危機事故(H級)或一般心理危機事故(in級)

時，啟動應(yīng)急預(yù)案的II級響應(yīng)。

2.II級響應(yīng)行動。

(1)學(xué)校心理危機干預(yù)的工作機構(gòu)在接到重大心理危

機事件或較大心理危機事件發(fā)生的報告后，立即啟動本方

案。

(2)心理危機鑒定與干預(yù)評估組對心理危機當(dāng)事人的

現(xiàn)狀立即進(jìn)行綜合評估，提出處置意見和建議。

(3)對癥狀表現(xiàn)較輕、危機程度不高者，以在校接受

心理輔導(dǎo)或到校外心理咨詢中心接受心理咨詢、到精神衛(wèi)

生醫(yī)院心理科等專業(yè)機構(gòu)接受心理治療為主，可輔以藥物

治療。對癥狀表現(xiàn)較重者必須在精神衛(wèi)生醫(yī)院等專業(yè)機構(gòu)

接受心理治療。對癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重、危機程度很高者，必須

立即將其送至專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)院治療。

(三)應(yīng)急結(jié)束

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特別重大心理危機事件應(yīng)急響應(yīng)何時終止，由校危機

干預(yù)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組決定。

重大和一般心理危機事件由心理危機鑒定與干預(yù)評估

組在分析和論證后作出決定。

六、心理危機事件的后續(xù)跟進(jìn)

（-）經(jīng)心理危機評估小組或心理健康專家評估與確認(rèn)

有嚴(yán)重心理危機者，學(xué)校及時通知學(xué)生家長立即來校，說

明情況并簽訂《知情同意書》，請家長將學(xué)生送醫(yī)院診斷，

并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。

（二）在學(xué)校與學(xué)生家長或教職工家屬完成安全責(zé)任移

交之前，學(xué)校對當(dāng)事人作24小時特別監(jiān)護(hù)。對心理危機特

別嚴(yán)重者，學(xué)校派人協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行24小時特別監(jiān)護(hù)，

或在有監(jiān)護(hù)的情況下送醫(yī)院治療。對于出現(xiàn)危機事故的學(xué)

生和教職工在醫(yī)院接受救治期間，學(xué)校應(yīng)指派相關(guān)人員根

據(jù)醫(yī)院要求在病房進(jìn)行24小時特別監(jiān)護(hù)。

（三）因心理危機而請假、休學(xué)的學(xué)生申請返?；驈?fù)學(xué)

時，除按學(xué)校學(xué)生學(xué)籍管理辦法辦理外，還應(yīng)向?qū)W校出具學(xué)

校認(rèn)可的心理疾病康復(fù)證明等材料。

（四）建立支持系統(tǒng)。學(xué)校要通過開展豐富多彩的文體

活動豐富課余生活，培養(yǎng)積極向上、樂觀進(jìn)取的心態(tài)，形

成團(tuán)結(jié)友愛，互幫互助的良好人際氛圍。全體教師應(yīng)該經(jīng)

常關(guān)心學(xué)生的學(xué)習(xí)生活，幫助學(xué)生解決學(xué)習(xí)生活上的困

it

難，與學(xué)生交心談心，做學(xué)生的知心朋友。動員有心理困

難當(dāng)事人的家長、家屬、親友對當(dāng)事人多一些關(guān)愛與支

持，必要時要求當(dāng)事人親人來校陪伴。

七、心理危機干預(yù)的注意事項

(-)危機瞬間發(fā)生，決策很重要，所有成員應(yīng)絕對服

從領(lǐng)導(dǎo)安排，避免拖延導(dǎo)致不良后果。

(-)在心理危機干預(yù)中，要遵守保密原則。在危機狀

況要突破保密原則時，應(yīng)最低限度披露有關(guān)信息，確保學(xué)

生的必要隱私得到保護(hù)。

(三)危機就意味風(fēng)險，所有成員不能因干預(yù)無效而自

責(zé)、內(nèi)疚，要意識到干預(yù)的有限性。

12

附件3

心理高危學(xué)生動態(tài)跟蹤表（示例）

姓名性別年齡班級班主任

跟蹤聯(lián)系

教師電話

家長聯(lián)系

電話

心

理

異

常

情

況

干

預(yù)

處

置

情

況

跟蹤記錄（每周一次）

時間情況記錄

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附件4

心理測評須知

一、測評量表：

（-）Rutter兒童行為問卷

內(nèi)容包括一般健康問題和行為問題兩方面。適用于學(xué)

齡兒童的年齡范圍，適用區(qū)別兒童的情緒和行為問題，適

用于區(qū)別兒童有無精神障礙。分為教師版和家長版，分別

對兒童進(jìn)行他評測驗的問卷。

（-）心理健康診斷測驗（MHT）

適應(yīng)于我國中小學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化的《心理健康診斷測驗》。

本測驗適用于從小學(xué)4年級到高中3年級的學(xué)生，共100個

測驗題目，分為學(xué)習(xí)焦慮、對人焦慮、孤獨傾向、自責(zé)傾

向、過敏傾向、身體癥狀、恐怖傾向和沖動傾向8個內(nèi)容量

表和一個效度量表。

（三）抑郁癥篩查量表（PHQ-9）

國際通用的抑郁癥篩查自評量表，國家衛(wèi)計委推薦使

用的抑郁癥篩查工具，建議主要對高中生及以上年齡段人

群使用。

（四）測評量表選擇

1.小學(xué)階段5-6年級：教師采用Rutter兒童行為問鐲教

14

師版）；家長采用Rutter兒童行為問卷（家長版）；學(xué)生采

用心理健康診斷測驗（MHT）o

2.初中階段：教師采用PHQ9量表（教師）；家長采用

PHQ9量表（父母）；學(xué)生采用心理健康診斷測驗（MHT）o

3.高中（含中職）階段：教師采用PHQ9量表（教師）；

家長采用PHQ9量表（父母）；學(xué)生采用心理健康診斷測

驗（MHT）和抑郁癥篩查量表（PHQ-9）o

溫馨提示：學(xué)生需在教師引導(dǎo)下統(tǒng)一在學(xué)校機房通過

電腦登錄進(jìn)行自評測評；教師和家長可以選擇手機小程序

或電腦登錄兩種方式進(jìn)行他評測評。（心理健康診斷測驗

（MHT）指導(dǎo)語詳見附件5）

二、測評工作要求：

1.遵循心理測評工作的保密性原則

（1）學(xué)校必須與老師簽署“心理測評工作保密協(xié)議（試

行）“（詳見附件6）

（2）家長和學(xué)生在開始測評前認(rèn)真閱讀“測評告知書"

（平臺會在測評前彈出對應(yīng)的閱讀框），規(guī)范組織該項工

作。

（3）不允許將含有學(xué)生信息的表格或圖片發(fā)在工作

群，內(nèi)。

（4）不允許在任何平臺（微信朋友圈、qq、微博等）

發(fā)布、分享測評結(jié)果。

15

2.完成測評時間：XX月XX日前。

3.各校心理測評工作進(jìn)度需以每月兩次的周期性上報至

各縣（區(qū)、市）教體局進(jìn)行考核，其中包括測評使用情況和

測評有效性分析。

4.各縣（區(qū)、市）教體局每隔一個月對測評進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)

督和落實。

三、測評工作群二維碼及測評賬號信息：

1.2021年XX月XXH前，各校平臺管理員掃二維碼加

入所在區(qū)域測評工作群，同時將自己的群昵稱備注為“學(xué)校

名稱一姓名.電話，，。

2.各縣（區(qū)、市）教體局在XX時間內(nèi)按照“中小學(xué)學(xué)校

信息收集表”模板（詳見附件7）完成參與測評的學(xué)校信息統(tǒng)

計并發(fā)至所在區(qū)域測評工作群進(jìn)行核對，信息確認(rèn)無誤后

由平臺統(tǒng)一完成賬號及密碼注冊，各校根據(jù)習(xí)慣修改密

碼。

16

附件5

心理健康診斷測驗(MHT)指導(dǎo)語

(1)本次測評是為了幫助同學(xué)們“了解自我、認(rèn)識自我、

發(fā)展自我、完善自我”，以便在今后能夠揚長避短地迎接新

生活，展現(xiàn)出精彩的自我風(fēng)貌。

(2)本次測評不是考試，不是檢查你會做多少，也不是

檢查你的頭腦是否聰明和學(xué)習(xí)能力，與學(xué)校的學(xué)習(xí)成績無

關(guān)，答案也沒有好壞之分，請同學(xué)們不要把反復(fù)思考，也

不要左顧右盼，更不要相互討論，按自己的反應(yīng)真實回答

即可。

(3)答題時請同學(xué)們按照自己對題目的理解作答，老師

不負(fù)責(zé)對題目進(jìn)行解答。

(4)本測驗每一問題都有只有“是"和"否”兩種可供選擇答

案，請在對應(yīng)題目點擊你所選擇答案即可。

(5)由于同學(xué)們的答題速度不同，請較快做完的同學(xué)不

要提前離開教室，在座位上等候，等待同學(xué)做完后一起離

場，離場時也不大聲交流和喧嘩，以免影響其他同學(xué)。

17

附件6

心理測評工作保密協(xié)議（試行）

本著尊重、保護(hù)學(xué)生個人隱私的宗旨，為給學(xué)生提供

專業(yè)、有效、安全的心理測評服務(wù)，維護(hù)學(xué)生的權(quán)益，保

證心理測評工作的順利進(jìn)行，現(xiàn)就心理測評工作簽訂以下

保密協(xié)議：

1.心理測評工作人員有義務(wù)向受測者解釋使用測驗的性

質(zhì)和目的，充分尊重受測者的知情權(quán)。

2.心理測評工作人員對心理測評工作的有關(guān)信息（如學(xué)

生個人信息、測評數(shù)據(jù)、測評結(jié)果等），應(yīng)按照法律法規(guī)和

專業(yè)倫理規(guī)范在嚴(yán)格保密的前提下創(chuàng)建、保存、使用、傳

遞和處理。

3?因工作需要，進(jìn)行創(chuàng)建、保存、使用、傳遞、處理

時，考慮保護(hù)當(dāng)事人的隱私，應(yīng)將有關(guān)