膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理查房

泌尿外科

目錄1234病例介紹膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的介紹膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理出院指導(dǎo)膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的治療5病例介紹姓名李國榮床號(hào)16床性別女年齡58歲住院號(hào)320555入院2014年6月3號(hào)以“高血壓病”收入內(nèi)分泌科，2014年6月17號(hào)以”膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤”轉(zhuǎn)入我科病例介紹體格檢查：查體：T36.5P82R17BP100/70，神志清楚，頸軟，雙側(cè)甲狀腺無腫大，皮膚無紫紋，頸軟，雙肺清晰，未聞及明顯干、濕啰音，心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，四肢活動(dòng)良好，肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無水腫。既往史：有高血壓病史，有腦梗塞病史，目前無后遺癥;否認(rèn)糖尿病，冠心病，肝炎，結(jié)核病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。病例介紹檢查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)均正常，查皮質(zhì)醇，醛固酮立臥位，正常。尿常規(guī)：尿中白細(xì)胞：33.60cell/ul(高）尿白細(xì)胞：250leu/ul(高）24小時(shí)血壓監(jiān)測：最高紀(jì)錄為178/112mmHg全腹部MRI示2014年6月23日做膀胱尿道鏡檢術(shù),發(fā)現(xiàn)膀胱左前壁約3cm大小新生物，膀胱內(nèi)左前上壁占位考慮膀胱異位嗜鉻細(xì)胞瘤可能性較大手術(shù)2014年6月24日患者予12時(shí)30分在全麻下行腹腔鏡下膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù),術(shù)后安返病房,持續(xù)心電及吸氧，導(dǎo)尿管引流出淡紅色液,腹腔引流管引流出紅色血性液。予止血（巴曲亭）抗炎（頭孢西?。┲委煛Ｓ?月27號(hào)拔腹腔引流管,7月4號(hào)拔除尿管。嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤起源于嗜鉻細(xì)胞（chromaffincell）。胚胎期，嗜鉻細(xì)胞的分布與身體的交感神經(jīng)節(jié)有關(guān)。隨著胚胎的發(fā)育成熟，絕大部分嗜鉻細(xì)胞發(fā)生退化，其殘余部分形成腎上腺髓質(zhì)。因此絕大部分嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于自頸動(dòng)脈體至盆腔的任何部位，但主要見于脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)（以縱隔后為主）和腹主要見于分叉處的主動(dòng)脈旁器（Zuckerkandlorgan）。嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側(cè)性；腎上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主動(dòng)脈旁（占10%～15%），少數(shù)位于腎門、肝門、膀胱、直腸后等特殊部位。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量的兒茶酚胺（即大量的去甲腎上腺素，少量的腎上腺素及微量的多巴胺），導(dǎo)致以陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代謝紊亂為特征的臨床癥狀。陣發(fā)性高血壓：多由突然的體位變化，如取重物、咳嗽、情緒波動(dòng)等誘發(fā)，表現(xiàn)為劇烈頭痛、面色蒼白或潮紅，四肢發(fā)冷，惡心嘔吐，大量出汗、心悸、視覺模糊等。持續(xù)性高血壓：表現(xiàn)為心悸、多汗、對(duì)熱敏感和直立性血壓。代謝紊亂:由于基礎(chǔ)代謝率增高和糖耐量降低，可有甲狀腺亢進(jìn)、血糖升高等。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的介紹膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytomaofbladder)為膀胱非上皮性腫瘤，起源于胚胎期，遺留在膀胱壁的嗜鉻細(xì)胞。腫瘤起源于膀胱壁的副交感神經(jīng)節(jié)，約83%的膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤可產(chǎn)生激素，在膀胱逼尿肌收縮時(shí)因?yàn)槟[瘤受到擠壓而出現(xiàn)分泌作用。發(fā)生于膀胱的嗜鉻細(xì)胞僅占膀胱腫瘤的0.1％,占嗜鉻細(xì)胞瘤的1％,占腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的10%，較為罕見。——病理簡介膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的介紹膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的典型臨床表現(xiàn)為：高血壓，血尿和糖尿高血壓可分為持續(xù)性或發(fā)作性。臨床特點(diǎn)：膀胱脹滿時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，使脈搏加快，面色蒼白，頭痛出汗等。排尿過程中癥狀達(dá)到高峰可發(fā)生暈厥，排尿后癥狀逐漸緩解，血尿多為無痛性間歇性肉眼血尿，無內(nèi)分泌功能的膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤除局部病變外無任何癥狀?！R床表現(xiàn)&特點(diǎn)膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的治療如腫瘤位于三角區(qū)或范圍廣，泛及浸潤?quán)徑M織時(shí)，可行全膀胱切除術(shù)。由于手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)血壓的劇烈波動(dòng)，術(shù)前應(yīng)有充分準(zhǔn)備。應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯藥，擴(kuò)充血容量，改善心功能，以預(yù)防術(shù)后可能出現(xiàn)的低血壓和低血糖。手術(shù)一般在全麻下進(jìn)行并心電監(jiān)護(hù)。以手術(shù)為主，多采用膀胱部分切除術(shù)膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的護(hù)理術(shù)前護(hù)理1.做好心理護(hù)理和安全管理。2.積極控制好血壓，患者口服鹽酸特拉唑嗪1-2W，控制血壓在正常范圍。防止體位性低血壓。3.

指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)后體位、有效咳嗽的方法，預(yù)防腹壓增高，如提重物、大聲咳嗽、用力排便等都會(huì)刺激瘤體導(dǎo)致血壓增高。4.體液不足的護(hù)理，兒茶酚胺癥患者術(shù)前血管處于收縮狀態(tài)，術(shù)后兒茶酚胺急劇減少可導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少，可出現(xiàn)休克癥狀。術(shù)前擴(kuò)容治療：低右、代血漿等5.

完善各項(xiàng)檢查，做好禁食、禁飲、腸道及皮膚準(zhǔn)備。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的護(hù)理術(shù)后護(hù)理1.

常規(guī)護(hù)理（1）體位：全麻未清醒時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，去枕平臥頭偏向一側(cè)，減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)后，可鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)姆砑盎顒?dòng)。（2）飲食指導(dǎo)：患者無腹脹、腸鳴音好，有肛門排氣后即可進(jìn)食。2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓變化：

切除腫瘤后，由于血漿兒茶酚胺相對(duì)不足，血管因張力減低而容積增大，血容量相對(duì)不足，易出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速等休克癥狀。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的護(hù)理3.預(yù)防出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要觀察傷口處有無滲血，尤其要觀察注意腹膜后引流液的顏色和量。一般24小時(shí)內(nèi)腹膜后引流液不超過50ml的血性液，如引流液每小時(shí)超過100ml以上并液色鮮紅，同時(shí)伴有血壓降低、脈搏加快、面色蒼白等癥狀說明有內(nèi)出血的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。4.預(yù)防感染：包括肺部和泌尿系感染。應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽、翻身、叩背，并及時(shí)給予霧化吸入和應(yīng)用抗生素。在留置尿管期間，給予患者尿道口護(hù)理2次/日，保持尿道口清潔；保持尿管位置低于膀胱位，防止尿液返流。5.預(yù)防下肢靜脈血栓：應(yīng)觀察患者雙下肢有無水腫、疼痛；并教會(huì)患者雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩的方法。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理焦慮/恐懼

潛在并發(fā)癥有感染的危險(xiǎn)

生活自理能力缺陷

可能的護(hù)理問題原因與對(duì)疾病的恐懼、害怕手術(shù)、擔(dān)心高血壓癥狀等解決措施術(shù)前宣教：介紹疾病相關(guān)知識(shí)告之手術(shù)治療是目前最有效的治療方法注重患者心理護(hù)理心理護(hù)理：一般在診斷明確后，尤其在定位診斷明確后，患者知道高血壓是由腫瘤引起，并且需要手術(shù)，這無疑對(duì)患者的心理上帶來壓力。且由于腫瘤分泌大量的兒茶酚胺，使患者情緒一直處于高度緊張狀態(tài)，易誘發(fā)高血壓危象。因此，在患者入院開始，明確診斷后，一定要熱情接待，給予安慰和鼓勵(lì)，并向病人詳細(xì)解釋，使患者消除緊張情緒，減輕心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心！優(yōu)質(zhì)護(hù)理：盡量滿足病人的需求。遵醫(yī)囑使用藥物。焦慮/恐懼

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可能的護(hù)理問題膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理具體現(xiàn)象高血壓導(dǎo)致心腦血管，甚至引起死亡高血壓引起頭痛頭暈、視物模糊，有外傷的危險(xiǎn)

心力衰竭和低血壓引發(fā)死亡1、高、低血壓解決措施血壓監(jiān)護(hù)經(jīng)常巡視病房，監(jiān)測患者動(dòng)態(tài)血壓及心率變化；根據(jù)患者血壓波動(dòng)，適當(dāng)調(diào)整降壓藥物，靜滴速度每次排尿后要及時(shí)測量，以得到最準(zhǔn)確的血壓波動(dòng)范圍；擴(kuò)充血容量克服動(dòng)脈血管因長期激素刺激導(dǎo)致收縮狀態(tài)，使血壓保持在穩(wěn)定狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生一般用藥2-4周，血壓降至120/80mmHg左右，無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象表示術(shù)前準(zhǔn)備充分術(shù)后加強(qiáng)病房管理，減少搬動(dòng)患者，囑其盡量平臥。24h內(nèi)要嚴(yán)密觀察生命體征變化，平穩(wěn)后2次/d，術(shù)后血壓控制在(101-134)/(52-83)mmHg

焦慮/恐懼

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可能的護(hù)理問題膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理具體現(xiàn)象及原因術(shù)前：大量兒茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出現(xiàn)高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低術(shù)后：瘤體切除后，原來受抑制的胰島素大量釋放，易引發(fā)低血糖，低血糖所致的低血壓對(duì)藥物及血容量的補(bǔ)充不敏感2、高、低血糖解決措施血糖監(jiān)測測其空腹及三餐后2h的血糖值，必要時(shí)注射胰島素。術(shù)后3d常規(guī)行空腹血糖監(jiān)測，1次/d，如患者有不適，隨時(shí)測量。若發(fā)現(xiàn)難以糾正的低血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并積極配合。焦慮/恐懼

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可能的護(hù)理問題膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理具體現(xiàn)象手術(shù)采取氣管內(nèi)插管全麻,術(shù)后呼吸道分泌物較多，易導(dǎo)致呼吸道并發(fā)癥3、呼吸道并發(fā)癥解決措施為使痰液易于咳出,給予霧化吸入,達(dá)到消炎、止咳、祛痰效果。鼓勵(lì)病人咳嗽,講解排痰的重要性,協(xié)助患者翻身并輕叩背部進(jìn)行有效排痰,3次/d,叩背時(shí)輕按住患者傷口。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染發(fā)生。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理具體現(xiàn)象及原因切除腫瘤后體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低，引起血壓急劇下降，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的低血容量性休克焦慮/恐懼

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可能的護(hù)理問題4、低血容量解決措施術(shù)前擴(kuò)容護(hù)士應(yīng)掌握患有膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤患者低血溶量性高血壓的疾病特點(diǎn)，給予患者術(shù)前充分?jǐn)U容，靜脈補(bǔ)充平衡液。術(shù)中、后擴(kuò)容(1)保持兩條靜脈管道通暢,一條用微量泵調(diào)整藥液達(dá)到控制血壓的目的,另一條用來補(bǔ)充血容量監(jiān)測循環(huán)功能;(2)嚴(yán)格監(jiān)測中心靜脈壓,根據(jù)中心靜脈壓來調(diào)整輸液的速度和量;(3)準(zhǔn)確記錄24h出入量,為醫(yī)生提供補(bǔ)液量作參考;(4)注意水電解質(zhì)紊亂,按醫(yī)囑檢測各項(xiàng)生化指標(biāo)。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理原因與手術(shù)切口、引流置管有關(guān)焦慮/恐懼

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可能的護(hù)理問題解決措施切口及疼痛護(hù)理

保持切口敷料清潔干燥，如有滲出，及時(shí)更換?；颊咝g(shù)后靜脈留置鎮(zhèn)痛泵，保證鎮(zhèn)痛泵通暢。及時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇暫停或繼續(xù)使用。引流管護(hù)理保持各引流管通暢，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、牽拉。準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量。膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的護(hù)理原因與疾病、手術(shù)有關(guān)，如廁自理缺陷有關(guān)焦慮/恐懼

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可能的護(hù)理問題解決措施1.鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。指導(dǎo)家屬及病人選擇優(yōu)質(zhì)高蛋白的飲食,如:牛奶、雞蛋、牛肉、魚等;選擇色、香、味俱全的多樣化飲食,增進(jìn)食欲;鼓勵(lì)病人多吃水果、蔬菜,避免便秘,保證足夠的飲水量。2.鼓勵(lì)協(xié)助病人堅(jiān)持自我照顧的行為。3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。4.鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。出院指導(dǎo)保持生活規(guī)律，情緒樂觀，睡眠充足和適宜的體育鍛煉，提供良好的修養(yǎng)環(huán)境。囑其定期測量血壓，血壓高著，可遵醫(yī)囑口服降壓藥物。患者外出活動(dòng)時(shí)，須有專人陪護(hù)，防止因血壓發(fā)生變化摔倒。指導(dǎo)病人定期復(fù)查膀胱B超，術(shù)后2周的患者可復(fù)查血、尿兒茶酚胺來判斷治療的效果3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，避免參加重體力勞動(dòng)?！啊八幚碇R(shí)：兒茶酚胺兒茶酚胺是一種含有兒茶酚和胺基的神經(jīng)類物質(zhì)。兒茶酚和胺基通過L-絡(luò)氨酸在交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞位置的酶化步驟結(jié)合。通常，兒茶酚胺是指去甲腎上腺素（NA）、腎上腺素(Adr)和多巴胺（DA）。這三種兒茶酚胺都是由酪氨酸為前體轉(zhuǎn)化得到的。臨床應(yīng)用于：1、休克，神經(jīng)源性、心源性、感染性休克的早期常用多巴胺，以增強(qiáng)心肌收縮力和擴(kuò)張外周血管改善微循環(huán)，對(duì)過敏性休克常用腎上腺素。多巴胺抗休克時(shí)劑兒茶酚胺的合成代謝量不宜過大，一般用2毫克加于5%葡萄糖500毫升中，靜滴速度每分鐘掌握在4-8微克，使收縮壓維持在90mmHg左右。2、胃出血，用兒茶酚胺1-3毫克適當(dāng)稀釋后口服，在胃內(nèi)因局部作用收縮胃黏膜血管而產(chǎn)生止血效果.。藥理知識(shí):兒茶酚胺兒茶酚胺的生理作用：1.對(duì)心血管系統(tǒng)的作用：兒茶酚胺通過β－1受體作用于心臟，使心率加快，收縮力增強(qiáng)，傳導(dǎo)速度增快，心輸出量增加。2、對(duì)內(nèi)臟的作用：兒茶酚胺通過β－2受體使平滑肌松弛，通過α－1受體使之收縮。3、對(duì)代謝的作用：兒茶酚胺參與生熱作用的調(diào)節(jié)，通過β受體增加氧耗量而產(chǎn)熱。并可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)備能量物質(zhì)的分解。4、兒茶酚胺對(duì)細(xì)胞外液容量和構(gòu)成及水、電解質(zhì)的代謝有重要的調(diào)節(jié)作用。5、兒茶酚胺可引起腎素、胰島素和胰高血糖素、甲狀腺激素、降鈣素等多種激素分泌的變化.兒茶酚胺濃度的測定血漿去甲腎上腺素正常值約為0.3～2.8nmol/L（15～475pg/ml），腎上腺素正常值約為170～520pmol/L（30～95pg/ml）。

藥理知識(shí)：鹽酸特拉唑嗪【適應(yīng)癥】可用于治療良性前列腺增生癥。鹽酸特拉唑嗪也可用于治療高血壓，可單獨(dú)使用或與其它抗高血壓藥物如利尿劑或b-腎上腺素能阻滯劑合用。（【規(guī)格】鹽酸特拉唑嗪片：2mg。）【藥理作用】本品為選擇性α1受體阻