HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——新鄉(xiāng)“7·10”追尾事故主講教師：牛晨旭經(jīng)過調(diào)查，司機(jī)王某因身體原因，服用感冒藥，出乘前精神狀態(tài)不佳。但是，由于對個(gè)人駕駛經(jīng)驗(yàn)過度自信，堅(jiān)持帶病出乘。列車從新鄉(xiāng)南場出發(fā)，2l時(shí)40分，司機(jī)王某接到1828號(hào)調(diào)度命令：在新鄉(xiāng)南場至老田庵各站停止基本作業(yè)法，改用固定閉塞法。23點(diǎn)50分，接到命令，將原1828號(hào)調(diào)度命令內(nèi)容改為：七里營至老田庵各站間，停止基本閉塞法，改用固定閉塞法。此時(shí)，速度顯示面板提示機(jī)車超速，副司機(jī)劉某發(fā)現(xiàn)顯示屏與速度表顯示不一致，經(jīng)檢查速度傳感器通道連線，發(fā)現(xiàn)是速度連線插頭松動(dòng)導(dǎo)致速度顯示錯(cuò)誤。副司機(jī)劉某集中注意力解決速度顯示問題，并未聽清調(diào)度命令，隨口對司機(jī)王某說：新鄉(xiāng)南場至七里營是改為固定閉塞區(qū)間了。而王某由于感冒藥的作用一直打哈欠，注意力不集中，聽到王某說南場至七里營區(qū)間為固定閉塞區(qū)間，隨即自動(dòng)關(guān)閉了機(jī)車信號(hào)和自動(dòng)停車裝置。至此，以調(diào)度員、司機(jī)和副司機(jī)形成的團(tuán)隊(duì)中每個(gè)成員的情景意識(shí)各不相同，導(dǎo)致無法形成團(tuán)隊(duì)對當(dāng)先危險(xiǎn)情況的有效判斷。繼續(xù)向前行至黃燈信號(hào)，劉某說：前面區(qū)間應(yīng)該沒車吧。于是，司機(jī)王某臆測前方無車，且并未減速，遇到紅燈信號(hào)也未采取制動(dòng)停車。在距離2011次列車尾部約有百米處發(fā)現(xiàn)前方有車時(shí)，已經(jīng)來不及緊急制動(dòng)，最終163次與2011次追尾沖突。事故原因在行車過程中，司機(jī)王某受個(gè)人健康狀態(tài)影響，導(dǎo)致其對行車過程中調(diào)度命令的關(guān)鍵信息感知能力下降，進(jìn)而形成對163次旅客列車當(dāng)時(shí)行車環(huán)境錯(cuò)誤的情景意識(shí)。另外，由于機(jī)車速度顯示故障，副司機(jī)劉某受設(shè)備故障影響導(dǎo)致其情景意識(shí)水平下降，對調(diào)度命令信息理解錯(cuò)誤。劉某將自己錯(cuò)誤的情景意識(shí)傳遞給司機(jī)王某，情景意識(shí)水平本就不高的王某，不確認(rèn)信息，盲目接受劉某的情景意識(shí)，進(jìn)而導(dǎo)致其情景意識(shí)水平降低。同時(shí)，同學(xué)們需要注意的是行車團(tuán)隊(duì)的情景意識(shí)并非只受人員的影響，除人以外的設(shè)備故障也會(huì)影響團(tuán)隊(duì)情景意識(shí)正確與否。事故中速度顯示故障直接影響了副司機(jī)劉某的情景意識(shí)水平，而劉某將其錯(cuò)誤的情景意識(shí)傳遞給司機(jī)王某。王某由于自身精神狀態(tài)不佳，導(dǎo)致其未判斷劉某分享的情景意識(shí)