成人膿毒癥患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2025版）解讀202X匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：202XCatalogue目錄1.指南制定背景與意義PartOne營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估PartTwo2.早期醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療策略PartThree營養(yǎng)補(bǔ)充劑的合理使用PartFour3.4.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式與中醫(yī)治療措施PartFive指南的臨床應(yīng)用與展望PartSix5.6.指南制定背景與意義01202X膿毒癥是感染導(dǎo)致的致命性多器官功能不全，全球每年發(fā)病人數(shù)接近五千萬，發(fā)病率高，病死率居高不下，給患者及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。膿毒癥患者常因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，合理的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。膿毒癥的全球發(fā)病情況臨床實(shí)踐表明，早期合理的營養(yǎng)支持可縮短膿毒癥患者重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間，降低病死率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者長期生活質(zhì)量。不同的營養(yǎng)治療方案在能量供給、蛋白質(zhì)補(bǔ)充、腸道功能維護(hù)等方面存在差異，其對(duì)患者預(yù)后的影響也有所不同，需要規(guī)范指導(dǎo)。營養(yǎng)治療對(duì)預(yù)后的影響目前膿毒癥患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療在臨床實(shí)施過程中存在諸多爭議，如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的選擇、早期營養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和方式、營養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用等。以往的指南多為綜合性重癥患者營養(yǎng)治療指南，缺乏針對(duì)膿毒癥患者的專項(xiàng)指南，難以滿足臨床實(shí)踐的精細(xì)化需求，制定本指南勢在必行。指南制定的必要性膿毒癥的嚴(yán)重性及營養(yǎng)治療重要性營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估02202X改良危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（mNUTRIC）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）等篩查工具在臨床中使用較為普遍，但缺乏對(duì)膿毒癥患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。mNUTRIC評(píng)分綜合考慮了患者的疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)等多個(gè)因素，NRS2002則側(cè)重于評(píng)估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的可能性，兩者各有優(yōu)勢。常用篩查工具介紹這些篩查工具在膿毒癥患者中的應(yīng)用存在局限性，如對(duì)膿毒癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的特異性不足，不能準(zhǔn)確反映膿毒癥患者復(fù)雜的代謝狀態(tài)和營養(yǎng)需求。未來需要進(jìn)一步優(yōu)化篩查工具，結(jié)合膿毒癥的病理生理特點(diǎn)，開發(fā)更具針對(duì)性的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，提高篩查的準(zhǔn)確性和可靠性。篩查工具的局限性及改進(jìn)方向超聲技術(shù)可通過測量肌肉厚度、橫截面積等指標(biāo)，直觀地反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查提供新的手段。該技術(shù)具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，有望在臨床中得到更廣泛的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)對(duì)膿毒癥患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的全流程、動(dòng)態(tài)評(píng)估。超聲技術(shù)在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的應(yīng)用前景篩查工具的選擇與應(yīng)用膿毒癥患者的病情變化迅速，營養(yǎng)狀況也會(huì)隨之改變，因此應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體精準(zhǔn)化、全流程、動(dòng)態(tài)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。建議在患者入ICU時(shí)立即進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，此后根據(jù)病情變化，至少每天評(píng)估一次，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。評(píng)估時(shí)機(jī)與頻率除了傳統(tǒng)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具外，還應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、炎癥指標(biāo)、血漿蛋白水平、肌肉力量等多方面因素，全面評(píng)估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其營養(yǎng)治療的及時(shí)性和有效性；對(duì)于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，也應(yīng)根據(jù)病情變化適時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。評(píng)估指標(biāo)的綜合考量營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)師、護(hù)士等，各專業(yè)人員從不同角度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，共同制定個(gè)體化的營養(yǎng)治療方案。通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切合作，能夠更好地滿足膿毒癥患者的營養(yǎng)需求，提高治療效果。與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作個(gè)體化營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療策略03202X對(duì)于膿毒性休克患者，在無喂養(yǎng)禁忌且血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的情況下，推薦在72小時(shí)內(nèi)早期啟動(dòng)滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)治療。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：血壓穩(wěn)定（平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），且無需大劑量血管活性藥物（等量去甲腎上腺素<0.3μg·kg?1·min?1）；組織灌注良好（血乳酸<2mmol/L或毛細(xì)血管再充盈時(shí)間<3s）?？蛇x用短肽類制劑，其蛋白質(zhì)已經(jīng)被酶水解為二或三肽，消化和吸收速度更快，更適合膿毒癥患者的腸道功能狀態(tài)。建議低劑量啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，滋養(yǎng)型喂養(yǎng)10-20kcal/h的速度喂養(yǎng)，根據(jù)患者胃腸道耐受情況，循序漸進(jìn)，每天逐步加量20%-30%，以實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)治療的熱量和蛋白質(zhì)的供給目標(biāo)。存在喂養(yǎng)禁忌的情況包括：休克未控制，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或組織灌注不足；未控制的致命性低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒；上消化道活動(dòng)性出血；顯著的胃腸道缺血；高流量小腸瘺；腹腔間隔室綜合征；胃腸減壓引流量>500ml/6h。在實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，需密切監(jiān)測患者的腹部及全身情況，若出現(xiàn)腹部并發(fā)癥，如腹脹、腹瀉、嘔吐等，應(yīng)考慮減少或停止腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇喂養(yǎng)禁忌癥及注意事項(xiàng)腸內(nèi)營養(yǎng)的早期啟動(dòng)腸外營養(yǎng)的配方應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化制定，包括能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)成分的供給。蛋白質(zhì)供給量應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素進(jìn)行調(diào)整，一般推薦早期（72小時(shí)內(nèi)）蛋白質(zhì)供給量為0.6-1.2g·kg?1·d?1。腸外營養(yǎng)的配方與劑量腸外營養(yǎng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)感染、代謝紊亂、肝功能損害等，需要引起高度重視。在實(shí)施腸外營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換導(dǎo)管及營養(yǎng)液，監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征和生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防對(duì)于存在口服或腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌的嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，應(yīng)早期開展腸外營養(yǎng)，并漸進(jìn)性達(dá)到能量和蛋白質(zhì)的供給目標(biāo)。若患者無營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可考慮在第4-7天開展腸外營養(yǎng)，但應(yīng)優(yōu)先嘗試啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，若腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施或無法滿足營養(yǎng)需求時(shí)，再考慮腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)腸外營養(yǎng)的應(yīng)用營養(yǎng)補(bǔ)充劑的合理使用04202X建議以維持血漿維生素C、維生素B1正常水平為目標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)于有監(jiān)測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在監(jiān)測血漿水平的基礎(chǔ)上予以補(bǔ)充。對(duì)于沒有監(jiān)測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以常規(guī)每日補(bǔ)充維生素C（1-2g/d）及維生素B1（100mg/d），但目前尚無足夠證據(jù)支持將血漿維生素水平補(bǔ)充至正常水平之上。目前的研究證據(jù)不足以支持或反對(duì)膿毒癥患者補(bǔ)充其他維生素（如維生素A、E、D、B12）作為輔助治療。對(duì)于硒的補(bǔ)充，建議在腸外營養(yǎng)中添加含硒的復(fù)合制劑，劑量為60-70μg/d，以防止微量元素缺乏，維持微量元素代謝。維生素和礦物質(zhì)作為營養(yǎng)補(bǔ)充劑，在合理劑量下使用通常是安全的，但過量補(bǔ)充可能會(huì)帶來潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如維生素A過量可能導(dǎo)致肝毒性，維生素D過量可能引起高鈣血癥等。適量補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)可能有助于改善膿毒癥患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能，但其對(duì)患者預(yù)后的具體影響還需要進(jìn)一步的高質(zhì)量研究來證實(shí)。其他維生素及礦物質(zhì)的補(bǔ)充維生素C及維生素B1的補(bǔ)充補(bǔ)充劑的安全性與潛在獲益維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充益生菌可促進(jìn)腸道菌群生態(tài)平衡，減少腸道細(xì)胞凋亡，并支持免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)。益生元是腸道細(xì)菌的特定營養(yǎng)素，合生元?jiǎng)t結(jié)合了益生元和益生菌，能夠共同作用于腸道微生態(tài)，維持腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。益生菌、合生元與益生元的作用機(jī)制對(duì)于能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥患者，可考慮補(bǔ)充益生菌、合生元或益生元，但急性胰腺炎等具有菌群異位相關(guān)感染高風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者則不適宜補(bǔ)充。在使用過程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的劑型和劑量，同時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)腸道感染等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停用。適用人群與使用注意事項(xiàng)目前雖然缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)顯示膿毒癥患者使用益生菌、合生元或益生元后直接獲益，但大量基礎(chǔ)研究提示其對(duì)改善胃腸道微生物免疫屏障有積極作用。未來需要開展更多大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步探討益生菌、合生元與益生元在膿毒癥患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。臨床研究現(xiàn)狀與展望益生菌、合生元與益生元的應(yīng)用01ω-3脂肪酸具有抗炎、改善機(jī)體免疫功能的作用，可減少各種炎癥介質(zhì)的表達(dá)，防止過度炎癥反應(yīng)。建議膿毒癥患者補(bǔ)充ω-3脂肪酸，其建議劑量為0.10-0.20g·kg?1·d?1，但目前證據(jù)的把握度較低，其對(duì)患者預(yù)后的具體影響還需要進(jìn)一步研究?！宝?3脂肪酸的抗炎作用與補(bǔ)充建議02目前研究證據(jù)不足以支持或反對(duì)在膿毒癥患者中補(bǔ)充谷氨酰胺，對(duì)于膿毒癥合并腎功能不全的患者，不建議補(bǔ)充谷氨酰胺。谷氨酰胺作為條件必需氨基酸，在應(yīng)激狀態(tài)下可能需要外源性補(bǔ)充，但其在膿毒癥患者中的作用機(jī)制及最佳補(bǔ)充劑量尚不明確，需要更多的研究來探索?！惫劝滨０费a(bǔ)充的爭議與建議03在臨床實(shí)踐中，營養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥等因素進(jìn)行綜合考慮，個(gè)體化制定補(bǔ)充方案。同時(shí)，應(yīng)注意營養(yǎng)補(bǔ)充劑之間的相互作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，提高營養(yǎng)治療的整體效果。”營養(yǎng)補(bǔ)充劑的綜合應(yīng)用策略ω-3脂肪酸與谷氨酰胺的補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式與中醫(yī)治療措施05202X連續(xù)輸注與間歇輸注的特點(diǎn)建議喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)高或有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，在早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)選擇連續(xù)輸注方式。當(dāng)患者胃腸道功能逐漸恢復(fù)，并能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，可將輸注方式改為間歇輸注或間斷頓服。未來研究方向目前兩種腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式均存在一定的弊端，未來需要進(jìn)一步探索優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)治療策略，如研究不同輸注方式對(duì)患者腸道菌群、免疫功能、營養(yǎng)吸收等方面的影響，為臨床實(shí)踐提供更科學(xué)的指導(dǎo)。輸注方式的調(diào)整依據(jù)連續(xù)輸注時(shí)應(yīng)在實(shí)施過程中進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)估，根據(jù)胃腸道耐受情況做相應(yīng)的調(diào)整，盡量避免持續(xù)24小時(shí)輸注，建議持續(xù)輸注16-18小時(shí)，晚間可中斷6-8小時(shí)。若患者出現(xiàn)胃腸道不耐受的情況，如腹脹、腹瀉、嘔吐等，應(yīng)暫?；蚪档洼斪⑺俣?，待胃腸道功能逐漸改善后，再逐漸增加輸注速度。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的選擇建議在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用中醫(yī)治療措施（包括針灸、大黃或芒硝、成方方劑）來維護(hù)膿毒癥患者胃腸道功能。針灸可通過刺激特定穴位，調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸道血液循環(huán)，促進(jìn)消化吸收；大黃或芒硝具有通便、清熱、解毒等功效，可緩解胃腸功能障礙；成方方劑則根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行辨證施治，發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用。中醫(yī)治療措施的作用機(jī)制對(duì)于存在胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)或已出現(xiàn)胃腸功能障礙的膿毒癥患者，在有條件實(shí)施的情況下，應(yīng)在中醫(yī)?？浦笇?dǎo)和配合下，將中醫(yī)治療措施作為聯(lián)合干預(yù)手段。在使用過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的胃腸道功能及營養(yǎng)耐受狀況，并根據(jù)患者病情的變化及時(shí)調(diào)整方案，如注意患者凝血狀況及針灸部位有無感染等情況，根據(jù)患者胃腸道耐受狀況選擇不同給藥方式。中醫(yī)治療措施的實(shí)施要點(diǎn)中醫(yī)治療措施與西醫(yī)營養(yǎng)治療相結(jié)合，可發(fā)揮協(xié)同作用，提高膿毒癥患者的治療效果。中醫(yī)注重整體觀念和辨證論治，能夠根據(jù)患者的不同體質(zhì)和病情變化，靈活調(diào)整治療方案，與西醫(yī)的精準(zhǔn)治療相結(jié)合，為膿毒癥患者的營養(yǎng)治療提供了更全面、更有效的手段，具有廣闊的應(yīng)用前景。中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢與前景中醫(yī)治療措施在營養(yǎng)治療中的應(yīng)用指南的臨床應(yīng)用與展望06202X本指南適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事膿毒癥患者救治的醫(yī)護(hù)人員，包括重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、呼吸科等相關(guān)科室的醫(yī)生、護(hù)士及臨床營養(yǎng)師。目標(biāo)人群為成人膿毒癥患者，旨在規(guī)范其醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療流程，提高治療效果，改善患者預(yù)后。01指南的適用范圍與目標(biāo)人群通過學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)班、線上課程等多種形式，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指南的培訓(xùn)和解讀，使其充分了解指南的內(nèi)容和推薦意見。制定詳細(xì)的推廣計(jì)劃，明確推廣目標(biāo)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和支持，促進(jìn)指南在全國范圍內(nèi)的廣泛應(yīng)用。02推廣策略與培訓(xùn)計(jì)劃在指南應(yīng)用過程中，應(yīng)建立反饋機(jī)制，及時(shí)收集醫(yī)護(hù)人員和患者的意見和建議，對(duì)指南的實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)。根據(jù)臨床反饋，結(jié)合新的研究成果，不斷修訂和完善指南，使其更加符合臨床實(shí)踐的需求，提高指南的科學(xué)性和實(shí)用性。03指南應(yīng)用中的反饋與改進(jìn)指南的臨床推廣與應(yīng)用進(jìn)一步優(yōu)化營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，提高其對(duì)膿毒癥患者的特異性和準(zhǔn)確性，開發(fā)更加適合膿毒癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。結(jié)合人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，建立基于多維度數(shù)據(jù)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為個(gè)體化營養(yǎng)治療提供更精準(zhǔn)的依據(jù)。開展更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，深入研究不同營養(yǎng)治療方案（如早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的比較、不同能量供給水平、不同蛋白質(zhì)供給量等）對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的影響，為臨床實(shí)踐提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。探索營養(yǎng)治療與其他治療方法（如藥物治療、機(jī)械通氣等）的協(xié)同作用機(jī)制，優(yōu)化綜合治療方案，提高膿毒癥患者的救治成功率。加強(qiáng)對(duì)新型營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑等）的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)，探索其在膿毒癥患者中的應(yīng)用價(jià)值和作用機(jī)制。關(guān)注營養(yǎng)補(bǔ)充劑的個(gè)體化差異