Powerpointdesign20XX主講人：XXX時間：202X.X中國成人患者圍手術期液體治療臨床實踐指南（2025版）解讀目錄CONTENT01030507指南制定背景與意義基于加速康復外科（ERAS）的術前禁食禁飲限制性液體治療圍手術期容量評估02液體治療常見液體類型與選擇原則04術中液體需要量評估與管理06目標導向液體治療（GDFT）08高危患者圍手術期液體治療09大量失血成年患者的容量復蘇10液體治療策略與術后嚴重并發(fā)癥11圍手術期液體治療與加速術后康復12指南的實施與推廣指南制定背景與意義PART01液體治療的定義與作用圍手術期液體治療是維持患者生理功能和循環(huán)穩(wěn)定的關鍵措施，涉及補充生理需要量、糾正失血失液等。合理的液體治療能有效預防和糾正組織灌注不足，減少術后并發(fā)癥，加速患者康復。臨床現(xiàn)狀與問題目前臨床實踐中，液體治療方案存在差異，部分醫(yī)護人員對液體治療的認識和操作不夠規(guī)范。液體輸入不足或過量均會增加圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者預后。指南制定的必要性為規(guī)范成人患者圍手術期液體治療，結合我國臨床實際，基于大量研究證據(jù)，制定本指南。旨在為臨床醫(yī)護人員提供科學、實用的指導，改善患者生存質量與術后轉歸。020103圍手術期液體治療的重要性液體治療常見液體類型與選擇原則PART02晶體液包括生理鹽水、乳酸鈉林格注射液等，可有效補充人體生理液體需要量及電解質。但大量輸注可能會導致組織間隙水腫及肺水腫等不良反應。晶體液人工膠體液如羥乙基淀粉等，擴容效能理論上強于等滲晶體液，但存在凝血功能和腎功能損害等潛在風險。天然膠體液如白蛋白，安全性較高，但價格昂貴且供應有限。膠體液根據(jù)患者圍手術期多方面因素選擇液體種類，如年齡、病情嚴重程度、并存伴隨疾病等。術中出血低血壓患者最初建議使用等滲晶體溶液；膿毒癥患者早期液體復蘇首選晶體液，血管內容量擴充階段可考慮使用白蛋白。液體種類選擇液體種類基于加速康復外科（ERAS）的術前禁食禁飲PART03傳統(tǒng)長時間禁食禁飲會導致患者口渴、饑餓、煩躁等不適，影響患者術前的舒適度和配合度。增加患者不適感長時間禁食可能導致患者血糖波動、酮體生成等代謝紊亂，不利于術后恢復。代謝紊亂風險傳統(tǒng)禁食禁飲方式可能增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，進而延長患者住院時間，增加醫(yī)療成本。延長住院時間傳統(tǒng)術前禁食禁飲的弊端縮短禁食時間對術后恢復的積極影響臨床實踐的可行性與安全性除特定患者外，術前8小時禁食油炸等食物，6小時禁食乳制品等，2小時可攝入碳水化合物飲品（≤400ml）。這種優(yōu)化的禁食禁飲方式可降低血糖升高等發(fā)生率，縮短住院時間且不增加感染風險。大量臨床研究表明，基于ERAS的術前禁食禁飲方案在多種手術類型中均具有良好的可行性和安全性，未增加誤吸等風險。有助于維持患者術前良好的生理狀態(tài)，減少術后應激反應，促進術后早期進食進飲，加快術后康復進程。ERAS理念下的術前禁食禁飲優(yōu)化術中液體需要量評估與管理PART04通常成人每日液體生理需要量大約為2000ml，術中生理需要補液量主要依據(jù)體重，按“4-2-1”原則計算。該原則為：根據(jù)患者的體重計算補液量，第一個10kg體重按4ml·kg^-1·h^-1計算，第二個10kg體重按2ml·kg^-1·h^-1計算，剩余體重按1ml·kg^-1·h^-1計算。依據(jù)“4-2-1”原則計算特殊人群（如超重肥胖）基于理想體重評估，還需考慮特殊情況及消化道液體丟失等因素對生理需要量的影響?？紤]特殊情況根據(jù)患者的具體病情、手術類型和術中情況，對術中生理需要量進行個體化調整，以滿足患者的實際需求。個體化調整術中生理需要量評估通過監(jiān)測指標（如血壓、心率、血紅蛋白等）、臨床表現(xiàn)（如皮膚顏色、尿量等）及公式計算失血量。明確失血量對術中液體管理的影響，以便及時調整液體補充策略，確?；颊哐h(huán)穩(wěn)定。采用準確和標準化的方法評估手術失血量，如直接測量失血量、計算失血量公式等。不同的計算方法有其優(yōu)缺點，需結合實際情況選擇合適的計算方法，并注意評估的準確性。術中大量失血是死亡、吻合口瘺、骶前膿腫和術后腸梗阻等風險因素，可導致住院時間延長。合理評估和管理術中失血量，有助于減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者遠期預后。監(jiān)測指標與臨床表現(xiàn)計算方法與準確性對術后結局的影響術中失血量評估綜合考慮多種因素根據(jù)患者個體特征（如年齡、體重、基礎疾病等）和手術類型（如手術時間、創(chuàng)傷程度等）等因素計算液體需要量。包括基于體重的生理需要量、術前禁食缺失量、麻醉藥物導致血管擴張所需補充量、額外體液再分布或第三間隙丟失所需補充量以及手術期間失血量等。多學科協(xié)作的重要性術中液體管理需要麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、護士等多學科團隊的密切協(xié)作，共同評估和管理患者的液體狀態(tài)。通過多學科協(xié)作，確保患者術中液體治療的科學性和安全性，為手術順利進行和患者術后康復提供保障。動態(tài)監(jiān)測與調整在術中通過動態(tài)監(jiān)測患者的血流動力學指標（如中心靜脈壓、每搏輸出量等）和臨床表現(xiàn)，及時調整液體輸注速度和總量。根據(jù)術中實際情況，如手術進程、出血情況等，靈活調整液體需要量的計算和補充策略。術中液體需要量計算方法和原則圍手術期容量評估PART05通過觀察患者的神志、皮膚溫度色澤、脈搏細弱、血壓下降等癥狀體征，初步判斷容量不足。這些癥狀體征是機體對血容量減少的生理反應，可為容量評估提供初步線索。臨床癥狀與體征補液試驗和被動抬腿試驗可測量液體反應性，前者有容量超負荷風險，后者適用范圍廣。不推薦CVP和PAWP預測，推薦SVV和PPV預測，但有適用條件。液體反應性評估TTE或TEE可測量相關指標評估容量不足，ΔIVC較常用，不同通氣患者有不同閾值，SVCCI和LVEDVV也可作指標，但超聲評估有局限性。超聲心動圖評估容量不足評估常見原因包括液體入量多和/或排出障礙，如手術補液多、器官功能受損、炎癥反應等。輕度容量過負荷無癥狀體征，嚴重時出現(xiàn)肺水腫等，需引起高度重視。常見原因與臨床表現(xiàn)不推薦單靠癥狀體征評估，CVP或PAWP單獨評估不可靠，超聲檢查IVC直徑增加等有提示作用。CXR、TPTD、LUS可監(jiān)測肺水增多，出現(xiàn)相應表現(xiàn)提示肺水增加，對診斷肺水腫有價值。監(jiān)測指標與診斷合理控制液體入量，避免不必要的液體輸注，根據(jù)患者病情和手術情況精準調整液體治療方案。對于已出現(xiàn)容量過負荷的患者，及時采取利尿、調整血管活性藥物等措施，減輕心臟負擔，改善預后。預防與處理措施容量過負荷評估目標導向液體治療（GDFT）PART0601定義GDFT是依據(jù)動態(tài)血流動力學指標，維持臟器功能，實現(xiàn)氧供最大化的液體管理策略。02原理通過監(jiān)測與容量相關的血流動力學參數(shù)，指導液體治療以使患者達到最佳的心室前負荷/SV/CO，實現(xiàn)全身及組織氧供的最大化。最佳CO位于Frank-Starling前負荷-SV曲線頂部，此時舒張末期壓力的增加不會顯著改變SV。GDFT的定義與原理推薦用于腹部外科（尤其是胃腸手術）、胸科手術、剖宮產(chǎn)等及心血管高危、ICU重癥患者，可降并發(fā)癥發(fā)生率。適用手術類型適用于存在術后并發(fā)癥高風險的患者，如高齡、合并多種基礎疾病、手術創(chuàng)傷大等患者。適用患者特征GDFT能夠根據(jù)患者實時的血流動力學狀態(tài)，精準地調整液體輸注量，減少術后并發(fā)癥，加速患者康復。多項研究表明，GDFT可降低術后感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，降低死亡率。臨床實踐中的優(yōu)勢GDFT的適用人群與手術類型液體反應性動態(tài)指標應作為一部分并聯(lián)合流量參數(shù)指導GDFT，TEE指導在部分手術中未縮短住院時間等。常用的靶向指標包括SVV、PPV、CO、CI等，需根據(jù)患者具體情況和手術類型選擇合適的指標組合。靶向指標選擇常用的監(jiān)測設備包括脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）等。這些設備和技術能夠實時、準確地監(jiān)測血流動力學參數(shù)，為GDFT提供可靠的數(shù)據(jù)支持。監(jiān)測設備與技術必要時聯(lián)合縮血管藥物，如老年及胸科手術患者用去甲腎上腺素，胸腹部等手術用苯腎上腺素。藥物聯(lián)合應用需根據(jù)患者的具體病情和血流動力學狀態(tài)，個體化調整藥物種類和劑量。藥物聯(lián)合應用GDFT的實施方法與監(jiān)測指標限制性液體治療PART07定義限制性液體治療是嚴格限制輸液量，達到液體總量零平衡的液體管理策略。原理通過限制液體輸入，避免過度擴容導致的組織水腫、肺水腫等并發(fā)癥，同時維持重要臟器的基本灌注。限制性液體治療的定義與原理用于大型腹部手術有爭議，不推薦用于胰十二指腸手術，對術后AKI等風險有不同影響。聯(lián)合縮血管藥物，有腎臟不良事件和傷口感染等風險，依患者情況動態(tài)調整治療策略。需密切監(jiān)測患者的血流動力學指標和器官功能狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。潛在風險包括術后急性腎損傷、傷口感染等，需在實施限制性液體治療前充分評估患者的風險因素。預防措施包括優(yōu)化術前準備、合理選擇手術時機、加強術后監(jiān)測和護理等。適用手術類型臨床實施要點潛在風險與預防措施010203限制性液體治療的適用情況與風險01治療理念差異GDFT強調根據(jù)動態(tài)血流動力學指標精準調整液體輸注量，以維持臟器功能和氧供最大化；限制性液體治療則側重于限制液體輸入，避免過度擴容。02臨床應用效果對比GDFT在降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間等方面具有顯著優(yōu)勢；限制性液體治療在某些特定手術類型中可能對術后恢復有一定益處，但也存在一定的風險和爭議。03臨床選擇建議根據(jù)患者的具體病情、手術類型和風險因素，個體化選擇液體治療方案。對于術后并發(fā)癥高風險患者，優(yōu)先考慮GDFT；對于某些特定手術類型且風險較低的患者，可在充分評估后謹慎嘗試限制性液體治療。限制性液體治療與GDFT的比較高危患者圍手術期液體治療PART08心臟瓣膜手術患者推薦GDFT，可降AKI等發(fā)生率。GDFT能夠根據(jù)患者實時的血流動力學狀態(tài)，精準地調整液體輸注量，減少術后并發(fā)癥，加速患者康復。對于合并冠心病、心力衰竭等其他復雜心臟疾病患者，需根據(jù)患者的具體病情和血流動力學狀態(tài)，個體化調整液體治療方案。重點關注患者的心臟功能和血流動力學變化，避免過度擴容導致心臟負擔加重，同時確保重要臟器的灌注。心臟疾病患者的圍手術期液體治療需要心臟外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、重癥醫(yī)學科醫(yī)師等多學科團隊的密切協(xié)作。通過多學科協(xié)作，共同評估和管理患者的心臟功能和液體狀態(tài)，為手術順利進行和患者術后康復提供保障。心臟瓣膜手術患者的液體治療其他復雜心臟疾病患者的液體管理策略多學科協(xié)作的重要性合并復雜心臟疾病患者用被動抬腿試驗、床旁超聲心動圖、血清乳酸監(jiān)測指導液體治療，去甲腎上腺素為首選血管活性藥物，低蛋白血癥患者用白蛋白或可降病死率。根據(jù)膿毒癥患者的病情嚴重程度、病因、血流動力學狀態(tài)等因素，制定個體化的液體治療方案。對于不同類型的膿毒癥患者，如感染性休克、低血容量性休克等，液體治療的重點和策略有所不同。膿毒癥患者的液體復蘇策略個體化治療方案的制定被動抬腿試驗可動態(tài)評估膿毒癥患者的液體反應性，床旁超聲心動圖可實時監(jiān)測心臟功能和血流動力學狀態(tài)。血清乳酸監(jiān)測可反映組織灌注和氧合情況，通過這些監(jiān)測指標指導液體治療，能夠提高治療的精準性和有效性。監(jiān)測指標與液體反應性評估合并膿毒癥患者選白蛋白或高滲液體復蘇，推薦GDFT策略，可改善微循環(huán)。燒傷患者的液體復蘇液體選擇燒傷患者液體復蘇過程中需密切監(jiān)測患者的容量狀態(tài)，包括中心靜脈壓、每小時尿量、血細胞比容等指標。根據(jù)監(jiān)測結果及時調整液體輸注速度和總量，維持有效的循環(huán)血容量，避免過度擴容或容量不足。容量監(jiān)測與液體管理燒傷患者液體復蘇過程中易出現(xiàn)并發(fā)癥，如肺水腫、心力衰竭、電解質紊亂等。需加強監(jiān)測和預防，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，確?；颊叩陌踩涂祻?。并發(fā)癥預防與處理燒傷患者大量失血成年患者的容量復蘇PART09失血量多且快致循環(huán)血容量急劇下降等情況。大量失血會導致機體循環(huán)血容量急劇減少，引起組織灌注不足和氧合障礙，進而引發(fā)休克等一系列病理生理變化。機體通過神經(jīng)內分泌調節(jié)機制，如交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等，來維持血壓和重要臟器的灌注。01定義02病理生理特點大量失血的定義與病理生理特點液體選擇血制品選擇個體化輸血策略大量失血用羥乙基淀粉關注腎功，院前轉運長時可考慮冰凍血漿。根據(jù)患者的失血速度、失血量、基礎疾病、凝血功能等因素，個體化調整液體和血制品的輸注量和比例。對于存在凝血功能障礙的患者，需及時補充凝血因子和血小板，糾正凝血功能異常。大量輸血按1∶1∶1輸注成分血，包括紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板。這種比例輸注能夠更好地維持患者的凝血功能和血容量，減少輸血相關并發(fā)癥。液體及血制品選擇容量監(jiān)測方法無腦損傷大出血用限制性輸液，維持一定血壓；嚴重腦損傷維持較高MAP或收縮壓，可監(jiān)測腦氧飽和度。常用的容量監(jiān)測方法包括中心靜脈壓監(jiān)測、每小時尿量監(jiān)測、血細胞比容監(jiān)測等。容量調控策略根據(jù)監(jiān)測結果及時調整液體輸注速度和總量，維持有效的循環(huán)血容量和組織灌注。在容量復蘇過程中，需注意避免過度擴容導致的肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。血管活性藥物應用危及生命休克謹慎用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素。血管活性藥物的使用需根據(jù)患者的具體病情和血流動力學狀態(tài)，個體化調整藥物種類和劑量。容量監(jiān)測與調控液體治療策略與術后嚴重并發(fā)癥PART010術中輸液量增加可致PPC增加，GDFT有助于減少其發(fā)生，聯(lián)合藥物效果更佳。液體治療與PPC的關系01合理控制術中輸液量，避免過度擴容導致的肺水腫和肺部感染。對于高?；颊撸刹捎梅伪Ｗo性通氣策略、早期活動等措施預防PPC的發(fā)生。預防與處理措施02術后肺部并發(fā)癥（PPC）液體治療與腎臟并發(fā)癥的關系常規(guī)劑量羥乙基淀粉溶液對大手術后腎功能無明顯影響。腎臟并發(fā)癥的監(jiān)測與預防術后密切監(jiān)測患者的腎功能指標，如血肌酐、尿素氮、尿量等。對于存在腎功能不全風險的患者，需謹慎使用可能對腎臟有損害的藥物和液體，及時糾正血容量不足和低血壓等情況。0201術后腎臟并發(fā)癥STEP.01STEP.02STEP.03NT-proBNPNT-proBNP可作非心臟手術心血管事件指標。NGAL、尿IL-18NGAL、尿IL-18可能是心臟手術AKI生物標志物。生物標記物的臨床意義敏感生物標記物能夠早期預測術后并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床醫(yī)生提供及時的預警信息。通過監(jiān)測生物標記物的變化，可提前采取干預措施，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度。敏感生物標記物的應用圍手術期液體治療與加速術后康復PART011GDFT與術后早期進食進飲GDFT促進腹部大手術患者術后早期進食進飲，縮短排氣、排便及進食等待時間等。術后營養(yǎng)支持的重要性術后早期進食進飲有助于恢復患者的胃腸功能，促進營養(yǎng)物質的吸收，加速傷口愈合和機體康復。合理的營養(yǎng)支持能夠提高患者的免疫力，減少術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。0102術后早期攝食攝飲恢復01GDFT與住院時間的關系GDFT有助于縮短手術后住院和ICU停留時間，降低死亡率。02加速康復外科（ERAS）理念的實踐ERAS理念強調通過優(yōu)化圍手術期管理流程，減少術后并發(fā)癥，加速患者康復。除了合理的液體治療，還包括術前教育、術后早期活動、疼痛管理等多個方面的綜合措施。03臨床實踐中的綜合管理策略