護理核心制度

護理部

2019年09月修訂

目錄

、分級護理制度??????????????????????????????????????????!

二、危重患者搶救制度......................................4

三、護理查對制度..........................................5

四、護理值班與交接班制度..................................9

五、護理病歷管理制度.....................................11

六、信息安全管理制度.....................................12

一、分級護理制度

1.護理分級定義：患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)病情和生活自理能力進行評定

確定并實施的護理級別。

2.護理級別：依據(jù)患者病情和自理能力分為四個級別：特級護理、一級護理、二

級護理、三級護理。

3.分級方法：

1）根據(jù)病情輕重程度確定病情等級。

2）根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。

3）依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

4）根據(jù)病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護理分級。

4.護理級別標識：特級護理與一級護理為紅色，二級護理為黃色，三級護理為白

色，危重患者用大紅色長條標示。

特級護理

（一）、分級依據(jù)

1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

3.各種復雜或者大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

4.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

5.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

6.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

（二）、護理要點

1.嚴密監(jiān)測患者病情變化，包括生命體征、神志、瞳孔、皮膚、用藥反應、飲食、

睡眠等；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，注意用藥時間安排及時、合理，順序

及滴速符合藥理性質(zhì)，各種導管標識清晰、在位通暢，輸液無外滲、輸液巡視單

記錄清晰準確。

1

3.根據(jù)患者病情，正確實施?？谱o理，如氣道護理、管路護理、呼吸機護理、

中心靜脈導管護理、霧化護理、鼻飼護理等。

4.備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。

5.正確實施基礎(chǔ)護理。

1）每日晨晚間護理各1次，保持床單元清潔干燥；

2）保持患者“三短”（頭發(fā)、胡須、指甲）、“四無”（無跌倒、無墜床、

無異味、無并發(fā)癥）、“六潔”（皮膚、指甲、口腔、毛發(fā)、會陰、床單元）。

3）每日口腔護理2次，根據(jù)病情增加口腔護理頻次。

4）留置導尿時尿道口每日2次。

5）每周洗頭1次，擦浴每日1次，患者穿病員服，按時更衣和指甲護理。

6）臥位護理：保持患者舒適臥位，肢體處了功能狀態(tài)，每2小時協(xié)助翻身一

次，幫助患者有效咳嗽排痰，按時進行肢體被動活動，防止足下垂、肌肉萎縮、

深靜脈血栓。進行壓瘡評估和采取有效措施，預防壓瘡、呼吸道感染等。

7）排泄護理：做好大小便尹理，協(xié)助床上使用便器，預防失禁性皮炎及尿管

相關(guān)性感染。

6.嚴防并發(fā)癥，確保患者安全：嚴格床邊交接班，預防VAP、導管滑脫、墜床

等護理并發(fā)癥。

7.危重護理記錄單每小時至少記錄一次，有病情變化隨時記錄；每日統(tǒng)計24h

出入量，白班從早07:00—晚17:30小計一次，夜班次日07:00總計24小時出

入量，同時轉(zhuǎn)記到體溫單上，不足24小時，填寫實際小時數(shù)；護士長或質(zhì)控護

士每天至少1次巡視督導并簽字。

（三）、護理人員要求

重癥監(jiān)護病房護士與床位之比N2.5：1,實行床邊24小時監(jiān)護。一般情況下

普通病房不住特護患者，原則上要求N2級以上高年資護士擔任責任護士，實習、

進修、N1護士必須在高年資護士的指導下工作。

一級護理

（一）、分級依據(jù)

L病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2

2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

4.自理能力重度依賴的患者。

（二）、護理要點

1.每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化，按時測量生命體征；

2.病重的一級護理患者要嚴格進行床頭交接班，包括輸液泵、氧氣、心電監(jiān)護、

皮膚、藥物等，并在交接巡視單上簽字。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實施?？谱o理，如壓瘡護理、氣道護理、管路護理、鼻飼

護理等；

5.正確實施基礎(chǔ)護理，每日晨晚間護理各1次，保持床單元清潔干燥，保持口腔

及個人衛(wèi)生；

6.保持患者舒適體位，協(xié)助翻身及有效咳嗽，進行壓瘡評估卻采取預防措施。

7.生活不能自理者，做好大小便失禁護理，協(xié)助床上使用便器，做好留置導尿護

理。

8.做好各項護理風險評估，防止跌倒墜床、導管滑脫及護理并發(fā)癥。

9.護理記錄單1-2天記錄一次，有病情變化隨時記錄。

10.提供護理相關(guān)的健康指導，并定期評估健康教育的效果。

11.護士長或質(zhì)控護士每天1次巡視督導并簽字。

（三）、護理人員要求

病房床護比達1:0.4,一級護理患者的護理原則上由本科室高年資注冊護士

（N2以上）負責，責任護士相對固定，實習、進修及N1護士必須在帶教老師的

指導下工作。

二級護理

（一）、分級依據(jù)

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

（二）、護理要點

3

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.自理能力輕度和中度依賴的患者，協(xié)助床上移動、進食、大小便、更衣等，

5.每日晨晚間護理各一次。保持病房通風、溫濕度適宜，保持床單元及患者個人

衛(wèi)生清潔。

6.病情穩(wěn)定或處于康復期的患者，加強安全管理，防止外出知下床時跌倒。

5.加強飲食和康復期活動的健康教育，指導患者肢體功能鍛煉。

（三）、護理人員要求

病房護士與床位之比達到1：0.4,由本院注冊護士執(zhí)行觀察、治療和護理記

錄（輪轉(zhuǎn)護士在老師指導下工作），進修和實習護理人員可以為患者提供生活護

理措施，其他工作必須在注比護士的指導下進行。

三級護理

（一）、分級依據(jù)

病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

（二）、護理要點

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關(guān)的健康指導。

（三）、護理人員要求

由本院注冊護士執(zhí)行觀察、治療和護理記錄，實習、進修、N1護士可以直

接為患者提供基礎(chǔ)護理措施，其他工作必須在注冊護士的指導下進行。

二、危重患者搶救制度

1.危重患者的搶救工作，一般由科主任、護士長負責組織并主持?？浦魅?、護

士長不在時，由當班醫(yī)生主持，但必須及時通知科主任、護士長。對重大、復雜、

疑難、特殊搶救或需跨科協(xié)同搶救病人的搶救工作，應及時向醫(yī)務科、護理部或

4

分管院長匯報，涉及法律糾紛的要報告有關(guān)部門。

2.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密合作，分秒必爭，嚴格執(zhí)行各項

操作規(guī)程，無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑。并做到嚴肅、認真、細致、準確。

3.在醫(yī)生未到達現(xiàn)場以前，護士可根據(jù)病情需要，將病人置平臥位，進行心肺復

蘇等必要的搶救措施。

4.參加搶救工作的護理人員應在護士長的領(lǐng)導下，制定危重病人護理計劃，嚴密

觀察病情變化，將搶救過程、病人觀察、醫(yī)囑執(zhí)行、病情變化、治療護理措施及

時記錄在危重患者護理記錄單上。搶救時間記錄應具體到分鐘。因搶救患者不能

及時記錄時，應在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記。

5.嚴格執(zhí)行交接班制度和查充制度，專人負責，對病人病情變化、搶救過程及所

用藥品要進行詳細的書面記錄和床頭交接班。搶救結(jié)束后所用藥品的空安瓶經(jīng)二

人核對無誤后方可棄去。執(zhí)行口頭醫(yī)囑前應復誦一遍，復誦無誤后方可執(zhí)行并及

時提醒醫(yī)生開具醫(yī)囑。

6.安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情、各種有創(chuàng)檢查、治療

及預后，以取得家屬或單位的配合。

7.搶救完畢，做好終末處理與消毒，及時整理病室、清理用物，按消毒隔離原則

處理污物。及時補充搶救藥品、物品，清潔、消毒、檢查各種儀器，使之處于完

好備用狀態(tài)。詳細登記搶救過程與病人轉(zhuǎn)歸情況。

8.嚴格執(zhí)行危重病人上報制度，危重患者在24h內(nèi)上報護理部，如24h內(nèi)自動出

院、轉(zhuǎn)科、死亡者不需上報。

9.護士長每日至少一次督查危重患者，查看護理記錄單，并在“危重患者床頭交

班記錄單”及“危重患者護理記錄單”上簽全名，護士長不在時，由臨時負責人

或質(zhì)控護士代為管理。

10.嚴格執(zhí)行分級護理制度，每1小時巡視一次，并記錄在巡視單上。

11.護理部及時到病區(qū)督查，并保存督查記錄，如有疑難問題，組織相關(guān)人員會

診。每年對危重患者督查情況進行分析、反饋、整改。

三、護理查對制度

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（一）、醫(yī)囑查對制度

1.醫(yī)囑經(jīng)雙人核對無誤后方可執(zhí)行，記錄處理時間，簽全名。每班必須核對上一

班醫(yī)囑。

2.每日核對當日醫(yī)囑，每周全面查對醫(yī)囑至少一次，建立醫(yī)囑查對登記本，記錄

查對日期、時間、有無缺陷、查對人簽名。

3.病房護士長需參加全面查定醫(yī)囑工作（節(jié)假日除外），發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

4.做到五不執(zhí)行：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救時除外）；醫(yī)囑不全不執(zhí)行；醫(yī)囑不清

不執(zhí)行；用藥時間、劑量不準確不執(zhí)行；自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑

必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。

5.搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，得到醫(yī)師認可后方

可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)生要及時補開醫(yī)囑并簽名，安甑留丁搶救后再次核對。

（二）、服藥、注射、輸液查對制度

1.服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。三查：服藥、注射、處置

前查，服藥、注射、處置中查，服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、

藥名、劑量、濃度、時間、方法、有效期。

2.用藥前詳細檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有無裂

痕，密封瓶蓋有無松動，輸液袋有無漏水，藥液有無渾濁和絮狀物，過期藥品、

有效期和批號不符合要求或標簽不清者不得使用。

3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。

4.易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品時，要經(jīng)過

反復核對，用后保留安甑，熟悉藥物說明書及藥物配伍禁忌。用多種藥物時，注

意配伍禁忌。

5.輸液應做到現(xiàn)配現(xiàn)用，不得提前加藥。加藥后，應及時在輸液袋（瓶）上注明

患者床號、姓名、加入的藥物名稱、劑量，加藥后要檢查藥液性質(zhì)，再次核對空

安甑，在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。

6.發(fā)藥、注射時，認真核對患者腕帶/床頭卡信息，執(zhí)行反問式核對法，嚴格執(zhí)

行先核對后執(zhí)行的原則，核對信息包括床號、姓名、住院號、年齡等至少兩種以

上信息，核對藥物的名稱、用法、用量?；颊呷缣岢鲆蓡?，應及時查對，核對無

誤后方可執(zhí)行。

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（三”手術(shù)患者查對制度

1.與病區(qū)交接患者時，主動邀清患者參與確認。手術(shù)室護士與病房責任護士一起,

認真核對患者腕帶，查對術(shù)前準備的落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、

性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）、術(shù)前標識、術(shù)前用藥、輸血八項

檢驗結(jié)果、藥物過敏實驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符、手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物

品（如CT、X片），評估患者整體狀況及皮膚狀況，詢問過敏史。

2.手術(shù)護士檢查手術(shù)器械是否齊全，各種用品是否符合要求，患者體位擺放是否

正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3.在麻醉、手術(shù)開始實施前，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)巡回護士在手術(shù)開始前根

據(jù)“手術(shù)安全核查單”核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、

診斷、手術(shù)部位、麻醉方式及用藥、配血報告等，核對無誤后，方可實施麻醉、

手術(shù)。

4.洗手護士打開無菌包時，查對無菌包有效期、有無破損、潮濕，滅菌指示膠帶、

包內(nèi)化學指示卡是否達標，手術(shù)器械是否齊全。

5.凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士須嚴格共同

查對手術(shù)包內(nèi)器械、紗布、縫針等數(shù)目；術(shù)后包內(nèi)器械及物品數(shù)目核對無誤后，

方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物留在體腔內(nèi)。巡回護士及時在手術(shù)

護理單記錄簽名，

6.手術(shù)切除的標本，應由洗手護士與手術(shù)者核對，記錄標本登記本，專人負責病

理標本的送檢。

（四人輸血查對制度

?交叉配血查對制度

1.認真核對交叉配血單上：床號、姓名、性別、年齡、科室、住院號、采血目

的等信息。

2.抽血前須在試管上貼配血單標簽，標簽上帶有床號、患者姓名，字跡必須清晰

無誤。

3.抽血前要有兩名護士（只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助）核對交叉

配血單與患者信息，保證配血單上信息填寫完整、清晰，無涂改。核對無誤后

執(zhí)行。并在醫(yī)囑后面簽署執(zhí)夕亍者和核對者姓名及執(zhí)行時間。

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4.血液標本按要求抽足血量，不能從補液管道或在補液的肢體上抽取。

5.一次只能采集一位患者的血樣，保證準確無誤并符合配ifL要求，禁止同時抽

取兩個及以上患者的血標本。

6.抽血時若對化驗單與患者身份有疑問，應與主管醫(yī)生、高年資護士重新核對，

不能在化驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

7.采集血標本后，再次核對無誤，標簽上簽執(zhí)行人，由護上或?qū)Ｂ毴藛T將血標本

及輸血申請單及時送交輸血糕，雙方進行逐項核對。

8.實習生、無證輪轉(zhuǎn)護士禁止抽取血型鑒定及參與其它輸血操作。

?取血查對制度

應有專人負責，使用專用取血箱，攜帶”取血登記本”到輸血科取血，取血

時認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血種類、血量、血液

有效期，以及血液外觀質(zhì)量、交叉配血結(jié)果、包裝是否完整、字跡是否清楚，取

回血制品后與病房護士認真交接，雙方簽字，在室溫下自然復溫并盡快應用（30

分鐘內(nèi)）。

?輸血查對制度

1.輸血前須有兩名醫(yī)護人員共同核對，嚴格執(zhí)行三查十對：三查即查血液的有效

期、血液的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；十對即對床號、姓名、住院號、血袋號、

血型（含RH因子）、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量、外包裝及有效期。

2.輸血前血液質(zhì)量及輸血用具查對：檢查采血日期、血袋有無外滲、血液外觀，

確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用，檢查所用的輸血器是否在有效期內(nèi)。

3.血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿加入藥物，勿放入冰箱速凍。

4.輸血時由2名醫(yī)護人員攜帶治療卡及交叉配血單共同到患者床旁核對床號、患

者姓名、腕帶信息，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者C

5.輸血前后及連續(xù)輸注不同供血者血液時需用生理鹽水沖洗管道。輸血速度應

先慢后快，根據(jù)年齡、病情調(diào)節(jié)滴速。

6.核查體溫，當體溫超過正常時（37.5℃）暫不輸血，緊急情況下除外。

7.完成輸血操作后再次核對，確認無誤后在輸血醫(yī)囑后簽執(zhí)行時間、執(zhí)行人、

核對人姓名。并做好輸血登記、護理記錄及輸血不良反應的上報。

（五）、產(chǎn)嬰查對制度

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1.分娩后查對：嬰兒娩出后，在病歷上印嬰兒腳印，雙人核對嬰兒性別與母親姓

名；并向母親告知、確認自己嬰兒性別，佩戴書寫好信息正確的嬰兒腕帶。

2.產(chǎn)后病房查對：認真核對嬰兒性別及嬰兒腕帶，核對母親的床號、姓名、病歷

號；再次讓母親確認嬰兒性別；凡嬰兒因洗浴、治療離開病房返回時，須再次核

對嬰兒性別、腕帶與母親的床號、姓名、病歷號。

3.母親、嬰兒出院時查對：核對嬰兒性別、腕帶上姓名、床號、病歷號、是否與

母親的姓名、床號、病歷號相符；檢查嬰兒全身情況，若發(fā)生問題及時與醫(yī)生聯(lián)

系。

（六）、供應室查對制度

1.準備器械包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、滅菌指示膠帶是否完好等。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、滅菌指示膠帶是否變色、包裝是否完好、

有無潮濕、破損等。

3.收器械包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況，送收雙方簽字。

四、護理值班與交接班制度

（一）、交接班采取晨會集體交接班、書面交接班、床邊交接班、口頭交接班等形

式。

（二）、交班護士在交班前完成本班次的各項工作，處理好用過的物品；治療室、

護士站保持干凈、整齊；白班應為夜班做好準備，如搶救物品及搶救藥物、消毒

敷料、試管、注射器及其它常用器械等，以便夜班能順利地工作。

（三）、值班者不得自行換班，每班必須按規(guī)定時間進行交接班，接班者提前15

分鐘到崗，如接班護士未到崗，交班護士不得離開崗位。

（四）、交班原則上由護士長主持，護士長不在時由代理護士長職責的護士主持。

（五）、交接班內(nèi)容：

1.當日患者留院總數(shù)、出院（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科）、入院（轉(zhuǎn)入）、分娩、手術(shù)、死亡患

者人數(shù)。

2.重?；颊摺⒋笫中g(shù)、特殊檢查、有病情變化及思想情緒波動的患者。

3.各種記錄、特殊檢查、檢驗標本處置完成情況、導管固定通暢情況、患者體位、

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皮膚、生命體征等。

4.物品、藥品、設(shè)備等物資使用情況。

（六）、早晨集體交班：全體護士站立交班，交班者和護士長站在中央，以下依次

為責任護士、主管護師、護師、護士、實習護士，位置相對固定。交班護士應聲

音宏亮、重點突出，接班者做到嚴肅認真、思想集中，站姿要符合禮儀要求，責

任護士通過交班能掌握分管病人的病情變化情況。

（七）、嚴格執(zhí)行床頭交接班制度，重點交接危重癥、新入院、術(shù)前準備、大

手術(shù)后、夜間有病情變化、情緒不穩(wěn)定、臥床及帶導管的患者，了解病區(qū)患者

的去向，注意病區(qū)環(huán)境安全。

（八）、床頭交班要求護士長、夜班護士、分管本病房的責任護士必須參加。主要

由夜班護1向責任護JL交班，按照責任組分組依次進行。交班流程：

1.進入病房的順序依次為交班者、接班者、護士長、主管護師、護師、護士、

輪轉(zhuǎn)護士、實習生。

2.在病床前交班護士站立在患者右側(cè)，依次為接班護士，護士長站在患者左側(cè)，

監(jiān)督和指導交接班情況。

3.來到患者床前，首先應問候患者，體現(xiàn)人為關(guān)懷，再由交班護士對每個患者

實行逐個交接。

4.床旁交接重點查看：①神志、生命體征②體位③傷口敷料、各類導管④輸

液情況⑤皮膚易受壓部位⑥飲食、服藥情況。

5.出病房的順序依次為護士長、交班者、接班者、主管護師、護師、護士、輪

轉(zhuǎn)護士、實習生。

（九）、執(zhí)行護士長晨交班點評制：護士長要掌握病區(qū)患者的基本信息、重點病人

和危重病人情況，查看夜班護士的工作情況，對交接班內(nèi)容、工作情況進行綜合

評價，并準確、清晰地提出當日護理工作重點及應注意事項；針對交接班中發(fā)現(xiàn)

的問題，提出改進措施；評價前一日針對護理問題采取措施后的效果，已達到持

續(xù)改進的目的。晨會中可安排晨間提問、傳達會議等。

（十）、執(zhí)行物品交接登記制度，對規(guī)定交接的毒、麻、限劇藥品、貴重藥品、搶

救藥品、器材、被服等物品，應當面交接清楚并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及時查

清并報告。

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（十一）、接班者若有疑問，需及時詢問、查清，接班時發(fā)現(xiàn)的問題，由交班護士

負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題，由接班護士負責。

（十二）、交班報告的書寫：交班報告必須由責任護士書寫，應重點交接新入院、

危重、大手術(shù)、有病情變化、特殊檢查治療等患者。交班報告保留5年。

五、護理病歷管理制度

1.護理病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2.護理病歷應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，記錄者須簽全名。實習、進修與

未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文書，需經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)指定的合法護士即

時審閱并簽名。

3.護理病歷應執(zhí)行電子病歷書寫基本規(guī)范，書寫時使用醫(yī)學術(shù)語，文字正確，

表述準確，語句通暢，標點符號應用正確。

4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯誤并己提交時，由護士長或質(zhì)控護士進行修改。護士

長和質(zhì)控護士有審核修改的責任和義務，修改時注明修改日期、時間并簽全名。

5.病歷記錄日期和時間，年份應寫4位數(shù)字，月、日應寫2位數(shù)字，時間至分

鐘，記錄格式為“年-月-日-時”。一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用

24小時制記錄。

6.護士需要填寫或書寫的護理病歷包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)

清點記錄和危重患者護理記錄、入院評估單。根據(jù)?？魄闆r及病情變化書寫內(nèi)、

外科護理記錄單、各種風險評估單、?？谱o理記錄單等。

7.按照安徽省病歷書寫規(guī)范中護理文件書寫規(guī)范規(guī)定的細則內(nèi)容書寫，記錄頻次

正確，重點觀察病情變化、患者主訴、陽性體征，客觀記錄，突出專科疾病特點。

8.因搶救危重患者而未及時書寫的護理記錄，相關(guān)人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)

據(jù)實補記。

9.各種記錄單眉欄填寫齊全，頁碼排序正確。

10.患者出院時電子病歷需打印紙質(zhì)版，并與計算機同步保存，已完成打印并簽

名的電子病歷不得修改。

10.實習護士、未取得護士資格證的護理人員不得書寫護理病歷。輪轉(zhuǎn)護士、進

修護士書寫的電子病歷必須有本院合法執(zhí)業(yè)護士審閱并簽名C

11

11.電子病歷書寫前進行身份識別，不得使用別人的身份來書寫護理病歷。

12.各級管理人員對護理病歷書寫進行質(zhì)量檢查，提出持續(xù)改進意見，使病歷書

寫逐漸完善。

六、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患

者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的

制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障

體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫(yī)療機構(gòu)應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預

案。

4.醫(yī)療機構(gòu)應當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連

續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。

5.醫(yī)療機構(gòu)應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、

依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信

息。

6.醫(yī)療機構(gòu)應當建立員T授枚管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相

關(guān)責任。醫(yī)療機構(gòu)應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授

權(quán)信息保管不當造成的不良后果由被授權(quán)人承擔。

7.醫(yī)療機構(gòu)應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟

失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任

管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時,

應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。

（三）具體內(nèi)容

一）計算機安全管理

1.醫(yī)院計算機操作人員，必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)，嚴禁