哮喘診療方案?一、定義支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。2.體征非發(fā)作期可無異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時常有呼吸費力、大汗淋漓、發(fā)紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等體征。3.實驗室及其他檢查肺功能檢查通氣功能檢測：在哮喘發(fā)作時，呈阻塞性通氣功能障礙，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、呼氣峰流速（PEF）均降低。緩解期上述通氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)正常。支氣管激發(fā)試驗（BPT）：用以測定氣道反應(yīng)性。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺等。吸入激發(fā)劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。運動亦可誘發(fā)氣道痙攣，使通氣功能下降。通過運動激發(fā)試驗可誘發(fā)哮喘發(fā)作，從而間接反映氣道高反應(yīng)性。支氣管舒張試驗（BDT）：用以測定氣道可逆性。常用吸入支氣管舒張劑有沙丁胺醇、特布他林等。吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1較用藥前增加≥12%，且其絕對值增加≥200ml，判斷結(jié)果為陽性，提示存在可逆性的氣道阻塞。呼氣流量峰值（PEF）及其變異率測定：PEF可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時PEF下降。若晝夜PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。胸部X線檢查哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。血氣分析哮喘發(fā)作時可有不同程度的低氧血癥，PaO2降低。伴有過度通氣時可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，PaCO2降低；重癥哮喘，氣道阻塞嚴(yán)重，可出現(xiàn)CO2潴留，PaCO2升高，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。特異性變應(yīng)原的檢測體外檢測：可檢測血清特異性IgE，了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷和分類，以及對疾病嚴(yán)重程度的評估、治療方案的制定等有一定意義。體內(nèi)檢測：包括皮膚變應(yīng)原試驗和吸入變應(yīng)原激發(fā)試驗。皮膚變應(yīng)原試驗是用多種常見的變應(yīng)原進行皮內(nèi)注射，根據(jù)注射部位皮膚反應(yīng)判斷患者的過敏狀態(tài)。吸入變應(yīng)原激發(fā)試驗是通過吸入特定變應(yīng)原誘發(fā)哮喘發(fā)作，以明確患者是否對該變應(yīng)原過敏。

4.診斷根據(jù)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，發(fā)作時雙肺可聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長，以及上述肺功能等檢查結(jié)果，除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可作出哮喘的診斷。對于癥狀不典型者，需進一步進行支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗，若陽性可診斷哮喘。

三、鑒別診斷1.心源性哮喘患者多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等心臟病史。發(fā)作時癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸部X線檢查可見心臟增大，肺淤血征。若一時難以鑒別，可靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。2.喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期?；颊叨嘤虚L期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕啰音和哮鳴音，其喘息癥狀多在感染后加重，且咳痰較多，痰液一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，合并感染時可為膿性痰。胸部X線檢查可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以下肺野明顯。3.支氣管肺癌中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘息或哮喘樣呼吸困難。患者多有長期吸煙史，刺激性咳嗽、咯血、胸痛等癥狀。胸部X線檢查、CT檢查或纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變，有助于明確診斷。4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤多有致病原接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱等全身性癥狀。胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片狀浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢有助于鑒別診斷。

四、治療方案1.治療目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。防止哮喘加重。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。保持正?；顒樱òㄟ\動）能力。避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。防止發(fā)生不可逆的氣流受限。防止死亡，降低病死率。2.治療原則長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療。長期治療方案分為5級，治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，按分級治療，在每一級中都應(yīng)按需使用緩解藥物。如果使用某一級治療方案，經(jīng)過3個月評估病情仍未控制，應(yīng)升級治療。當(dāng)病情控制并維持至少3個月后，可考慮降級治療。3.治療藥物緩解藥物β2受體激動劑：可松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。有短效β2受體激動劑（SABA）和長效β2受體激動劑（LABA）之分。SABA：如沙丁胺醇、特布他林等。常用吸入法，每次吸入劑量為100～200μg，1天可按需使用3～4次。如沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次1～2噴，必要時可每20分鐘重復(fù)吸入1次。口服給藥時，沙丁胺醇2～4mg，每日3次；特布他林2.5～5mg，每日3次。靜脈用藥主要用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作，如沙丁胺醇0.5mg靜脈滴注，滴速每分鐘2～4μg/kg。LABA：如沙美特羅、福莫特羅等。沙美特羅50μg吸入，每日2次；福莫特羅4.5～9μg吸入，每日2次。LABA不宜單獨使用，與吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合使用可增強療效和減少不良反應(yīng)?？鼓憠A能藥物：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而舒張支氣管，并有減少痰液分泌的作用。有短效抗膽堿能藥物（SAMA）和長效抗膽堿能藥物（LAMA）。SAMA：如異丙托溴銨氣霧劑，每次吸入劑量為40～80μg，每日3～4次。LAMA：如噻托溴銨粉吸入劑，一次吸入18μg，每日1次。茶堿類藥物：具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。常用劑量為氨茶堿0.1～0.2g，每日3次；多索茶堿0.2～0.4g，每日2次。靜脈用藥主要用于重、危癥哮喘，氨茶堿首次劑量為4～6mg/kg，靜脈注射時間不得短于20分鐘，靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超過1.0g。由于茶堿的治療窗窄，毒性反應(yīng)與血藥濃度密切相關(guān)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血藥濃度?？刂菩运幬镂胩瞧べ|(zhì)激素（ICS）：是目前控制哮喘最有效的藥物，能有效抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。常用藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。不同ICS的局部抗炎作用和全身不良反應(yīng)有所差異，應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇合適的ICS。如布地奈德氣霧劑，輕度持續(xù)哮喘患者一般200～400μg/d，分2次吸入；中度持續(xù)哮喘患者一般400～800μg/d，分2次吸入；重度持續(xù)哮喘患者一般800～1600μg/d，分2次吸入。ICS通常需規(guī)律吸入1周以上方能起效。白三烯調(diào)節(jié)劑：通過調(diào)節(jié)白三烯的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時可以舒張支氣管平滑肌。常用藥物有孟魯司特、扎魯司特等。孟魯司特成人及15歲以上兒童每晚口服10mg；扎魯司特20mg，每日2次。長效β2受體激動劑（LABA）：如前所述，與ICS聯(lián)合使用可增強療效和減少不良反應(yīng)。緩釋茶堿：可達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度，對夜間哮喘的控制有較好效果。常用劑量為0.2～0.3g，每日1次。色甘酸鈉及尼多酸鈉：具有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少介質(zhì)釋放的作用。色甘酸鈉吸入劑量為20mg，每日3～4次；尼多酸鈉吸入劑量為40mg，每日4次?？笽gE抗體：主要用于經(jīng)吸入ICS和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的重度過敏性哮喘患者。奧馬珠單抗通過皮下注射給藥，劑量根據(jù)患者的血清IgE水平和體重來確定。4.治療方案的選擇輕度間歇發(fā)作按需使用SABA，如沙丁胺醇?xì)忪F劑，發(fā)作時每次吸入1～2噴。輕度持續(xù)發(fā)作吸入低劑量ICS，如布地奈德氣霧劑200～400μg/d，分2次吸入。按需使用SABA。中度持續(xù)發(fā)作吸入中等劑量ICS，如布地奈德氣霧劑400～800μg/d，分2次吸入。聯(lián)合吸入LABA，如沙美特羅50μg，每日2次吸入。按需使用SABA。重度持續(xù)發(fā)作吸入高劑量ICS，如布地奈德氣霧劑800～1600μg/d，分2次吸入。聯(lián)合吸入LABA，如福莫特羅4.5～9μg，每日2次吸入。加用白三烯調(diào)節(jié)劑，如孟魯司特每晚口服10mg。必要時可加用緩釋茶堿0.2～0.3g，每日1次。按需使用SABA。對于上述治療效果不佳的患者，可考慮使用抗IgE抗體治療。5.急性發(fā)作期治療輕度發(fā)作經(jīng)定量氣霧劑（MDI）吸入SABA，在第1小時內(nèi)每20分鐘吸入2～4噴。隨后可調(diào)整為每3～4小時吸入2～4噴。效果不佳時可加用口服短效β2受體激動劑，如沙丁胺醇2～4mg，每日3次。中度發(fā)作吸入SABA，第1小時內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合吸入短效抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨氣霧劑40～80μg，每日3～4次?？诜L效β2受體激動劑（若未使用吸入型），如福莫特羅4.5～9μg，每日2次?？诜瞧べ|(zhì)激素，如潑尼松龍30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量。重度發(fā)作持續(xù)霧化吸入SABA，聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿能藥物、激素混懸液。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，如琥珀酸氫化可的松100～400mg/d或甲潑尼龍80～160mg/d。靜脈滴注氨茶堿0.25～0.5g（注意監(jiān)測血藥濃度）。氧療，維持氧飽和度＞90%。若病情惡化缺氧不能糾正時，進行機械通氣。6.慢性持續(xù)期治療根據(jù)哮喘病情嚴(yán)重程度選擇合適的控制性藥物，如ICS、白三烯調(diào)節(jié)劑、LABA等，并長期規(guī)律使用。定期評估哮喘控制水平，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案。教育患者正確使用吸入裝置，提高治療依從性。避免接觸過敏原及其他誘發(fā)因素。7.免疫治療特異性免疫治療：適用于過敏原明確、無法避免接觸或藥物治療效果不佳的患者。通過皮下注射或舌下含服逐漸增加劑量的過敏原提取物，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生免疫耐受，從而減輕或控制哮喘癥狀。非特異性免疫治療：如使用卡介苗多糖核酸、胸腺肽等調(diào)節(jié)機體免疫功能，對哮喘的治療有一定輔助作用。

五、哮喘的教育與管理1.哮喘教育向患者及家屬介紹哮喘的基本知識，包括哮喘的病因、發(fā)病機制、癥狀、診斷、治療方法及預(yù)后等，使患者對哮喘有正確的認(rèn)識，提高患者的治療依從性。指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，如定量氣霧劑（MDI）、干粉吸入器（DPI）及霧化器等，確保藥物能有效到達(dá)氣道。教育患者識別哮喘發(fā)作的先兆癥狀，如咳嗽、胸悶、喘息等，學(xué)會在發(fā)作時采取正確的自我急救措施，如使用緩解藥物等。告知患者避免接觸過敏原及其他誘發(fā)因素，如花粉、塵螨、動物毛發(fā)、冷空氣、劇烈運動等。指導(dǎo)患者如何記錄哮喘日記，包括癥狀發(fā)作的時間、頻率、嚴(yán)重程度、用藥情況及峰流速值等，以便醫(yī)生了解病情變化，調(diào)整治療方案。2.哮喘管理建立哮喘患者檔案，記錄患者的基本信息、病情、治療方案、用藥情況及隨訪記錄等。定期隨訪患者，評估哮喘控制水平，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案。一般每3～6個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定時增加隨訪次數(shù)。對哮喘患者進行長期管理，包括病情監(jiān)測、藥物治療、健康教育、心理支持等，提高患者的生活質(zhì)量，減少哮喘發(fā)作次數(shù)，預(yù)防哮喘急性加重及并發(fā)癥的發(fā)生。

六、預(yù)防1.一級預(yù)防避免接觸過敏原及其他誘發(fā)因素，如對花粉過敏者在花粉播散季節(jié)盡量減少外出，外出時佩戴口罩；保持室內(nèi)清潔，定期通風(fēng)換氣，減少塵螨滋生；避免接觸動物毛發(fā)等。加強體育鍛煉，增強體