門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用和安全運(yùn)行，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及門診醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的科室、部門及工作人員，以及前來就診的門診醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊?。3.基本原則堅(jiān)持"以病人為中心"的服務(wù)理念，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。遵循"收支平衡、略有結(jié)余"的原則，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

二、管理職責(zé)1.醫(yī)保管理部門職責(zé)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，制定和完善本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度及相關(guān)操作規(guī)程。組織開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作情況。對門診醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保專項(xiàng)檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。負(fù)責(zé)審核門診醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。受理參保患者的醫(yī)保投訴和舉報(bào)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保糾紛，維護(hù)參?；颊叩暮戏?quán)益。2.臨床科室職責(zé)科室負(fù)責(zé)人為本科室門診醫(yī)保管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理制度。加強(qiáng)本科室門診醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的審核工作，對本科室醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保檢查工作，提供相關(guān)資料和信息，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實(shí)整改措施。3.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)熟悉掌握國家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，嚴(yán)格遵守本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度及相關(guān)操作規(guī)程。認(rèn)真核對參?；颊呱矸菪畔ⅲ_保就醫(yī)、結(jié)算等環(huán)節(jié)準(zhǔn)確無誤。因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，不得分解住院、掛床住院、虛開藥方等套取醫(yī)?；?。及時、準(zhǔn)確、完整地書寫門診病歷，記錄患者病情及診療過程，為醫(yī)保報(bào)銷提供真實(shí)可靠的依據(jù)。向參?；颊咝麄麽t(yī)保政策，耐心解答患者關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷等方面的疑問，協(xié)助患者辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。

三、門診醫(yī)保就醫(yī)管理1.掛號參?；颊叱钟行пt(yī)保憑證（醫(yī)保卡、電子醫(yī)保憑證等）掛號，掛號人員應(yīng)認(rèn)真核對患者身份信息，確保與醫(yī)保系統(tǒng)登記信息一致。對于無醫(yī)保憑證或醫(yī)保憑證信息不符的患者，應(yīng)告知其按自費(fèi)患者處理，并做好相關(guān)記錄。2.就診醫(yī)務(wù)人員接診參?；颊邥r，應(yīng)首先核對患者身份信息及醫(yī)保憑證，確認(rèn)無誤后進(jìn)行診療。嚴(yán)格按照診療規(guī)范和臨床路徑開展診療活動，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，不得誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療。門診病歷書寫應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，詳細(xì)記錄患者癥狀、體征、診斷、治療方案等信息，作為醫(yī)保報(bào)銷的重要依據(jù)。3.檢查、檢驗(yàn)確因病情需要進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)的，應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查、檢驗(yàn)指征，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目。對于醫(yī)保目錄外的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意后方可進(jìn)行。4.用藥嚴(yán)格按照藥品說明書及臨床診療指南用藥，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品?？刂扑幤焚M(fèi)用占比，不得超量、超療程用藥，不得濫用抗生素、激素類藥物等。對于醫(yī)保目錄外的藥品，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意后方可使用。5.治療開展門診治療應(yīng)嚴(yán)格掌握治療指征，確保治療的必要性和安全性。對于醫(yī)保目錄外的治療項(xiàng)目，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意后方可進(jìn)行。

四、門診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.費(fèi)用結(jié)算流程參?；颊呔驮\結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將門診費(fèi)用明細(xì)錄入醫(yī)保系統(tǒng)，并打印費(fèi)用清單交患者或其家屬簽字確認(rèn)。患者或其家屬持費(fèi)用清單、醫(yī)保憑證等相關(guān)資料到醫(yī)保結(jié)算窗口辦理結(jié)算手續(xù)。醫(yī)保結(jié)算人員對費(fèi)用清單進(jìn)行審核，核對醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等信息，計(jì)算報(bào)銷金額和個人自付金額。審核通過后，醫(yī)保結(jié)算人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，打印結(jié)算單交患者或其家屬簽字確認(rèn)?；颊呋蚱浼覍侔凑战Y(jié)算單上的個人自付金額支付費(fèi)用后，完成門診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.費(fèi)用審核要點(diǎn)審核就診信息與醫(yī)保憑證信息是否一致，確保參保患者身份真實(shí)有效。審核診療項(xiàng)目、藥品、材料等是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，是否符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定。審核費(fèi)用明細(xì)是否準(zhǔn)確、完整，有無多記、漏記、錯記等情況。審核治療時間、療程、劑量等是否合理，有無分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。審核是否存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為。3.特殊情況處理對于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)但因特殊原因未能及時結(jié)算的費(fèi)用，應(yīng)做好記錄，并在規(guī)定時間內(nèi)完成結(jié)算。對于醫(yī)保報(bào)銷范圍外的費(fèi)用，應(yīng)明確告知患者或其家屬由個人承擔(dān)，并做好解釋工作。對于醫(yī)保報(bào)銷出現(xiàn)爭議的情況，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，查明原因，妥善處理。

五、門診醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控1.監(jiān)控方式定期開展門診醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性等。建立醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)控機(jī)制，實(shí)時監(jiān)測門診醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)、診療行為數(shù)據(jù)等，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行預(yù)警。設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，接受參?；颊呒吧鐣鹘鐚﹂T診醫(yī)保服務(wù)的投訴和舉報(bào)。2.監(jiān)控內(nèi)容醫(yī)保政策執(zhí)行情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否熟悉掌握醫(yī)保政策法規(guī)，是否嚴(yán)格按照醫(yī)保政策開展診療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范：檢查醫(yī)務(wù)人員診療行為是否規(guī)范，是否存在過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院、虛開藥方等違規(guī)行為。費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性：檢查醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)填寫是否準(zhǔn)確、完整，費(fèi)用結(jié)算是否符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，有無多記、漏記、錯記等情況。3.問題處理對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)科室和人員限期整改。對違規(guī)行為較輕的科室和人員，給予批評教育、警告等處理；對違規(guī)行為較重的科室和人員，按照本醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并暫停其醫(yī)保服務(wù)資格。定期對門診醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控情況進(jìn)行總結(jié)分析，針對存在的問題制定改進(jìn)措施，不斷提高門診醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

六、門診醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括國家及地方醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。邀請醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家進(jìn)行授課，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。開展醫(yī)保業(yè)務(wù)知識考核，檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)效果，對考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)。2.宣傳在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，擺放醫(yī)保宣傳資料，方便參?；颊卟殚啞＠冕t(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號等新媒體平臺，宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保服務(wù)指南等信息。設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)臺，安排專人負(fù)責(zé)解答參?；颊哧P(guān)于醫(yī)保方面的疑問，提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)。

七、門診醫(yī)保信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)建立完善的門診醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患者就診信息、費(fèi)用信息、結(jié)算信息等的實(shí)時傳輸和共享。確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，定期進(jìn)行維護(hù)和升級，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。2.信息安全管理加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，建立健全信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任。采取必要的安全防護(hù)措施，防止醫(yī)保信息泄露、篡改、丟失等安全事故發(fā)生。對涉及醫(yī)保信息系統(tǒng)操作的人員進(jìn)行權(quán)限管理，嚴(yán)格控制用戶訪問權(quán)限，防止違規(guī)操作。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析定期對門診醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括醫(yī)保費(fèi)用情況、診療項(xiàng)目使用情況、參?；颊呔歪t(yī)情況等。通過