醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院與零星報銷經(jīng)辦管理辦法?一、總則1.目的為進一步規(guī)范醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院與零星報銷業(yè)務(wù)的經(jīng)辦管理，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，確保參保人員的醫(yī)療費用得到及時、合理的報銷，根據(jù)國家和地方醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。2.適用范圍本辦法適用于本地區(qū)參加醫(yī)療保險的各類人員在辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)及零星報銷業(yè)務(wù)時的經(jīng)辦管理。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格按照國家和地方醫(yī)療保險政策法規(guī)及相關(guān)規(guī)定辦理業(yè)務(wù)，確保經(jīng)辦行為合法合規(guī)。便民高效原則：優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，簡化辦事手續(xù)，提高服務(wù)效率，方便參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院與零星報銷業(yè)務(wù)。公平公正原則：對所有參保人員一視同仁，公平審核醫(yī)療費用，確保報銷結(jié)果公正合理。二、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理1.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件參保人員因病情需要，在本地定點醫(yī)療機構(gòu)無法確診或治療的，可申請轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。所患疾病屬于本地醫(yī)療機構(gòu)診療技術(shù)和設(shè)備所限，確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)診治的。經(jīng)本地三級甲等醫(yī)療機構(gòu)或市級以上專科醫(yī)院專家會診，認(rèn)為需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)進一步治療的。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請流程參保人員或其家屬持本人社會保障卡、身份證、診斷證明等相關(guān)材料，向本地具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請。定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)審核，對符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，填寫《醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人、分管院長簽字并加蓋醫(yī)院公章后，報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到申請材料后，在規(guī)定時間內(nèi)進行審核，對符合條件的予以批準(zhǔn)，并出具《醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》。3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案參保人員憑《醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》到外地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)前，需通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行備案，備案內(nèi)容包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員基本信息、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原因、擬就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)名稱等。參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到備案信息后，將其錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，以便異地就醫(yī)結(jié)算和后續(xù)報銷審核。4.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)管理參保人員在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案有效期內(nèi)，應(yīng)在備案的外地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。如因病情變化需要變更就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)及時向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請變更備案。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員在外地就醫(yī)期間，應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，按照就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)的診療規(guī)范和服務(wù)流程進行治療。外地定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定為轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員提供醫(yī)療服務(wù)，并及時上傳醫(yī)療費用明細(xì)等相關(guān)信息至醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。三、零星報銷管理1.零星報銷范圍參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用。參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。參保人員在異地就醫(yī)未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)，但符合異地就醫(yī)備案條件的醫(yī)療費用。其他符合醫(yī)療保險政策規(guī)定應(yīng)予以零星報銷的費用。2.零星報銷申請材料醫(yī)療費用發(fā)票原件。醫(yī)療費用明細(xì)清單。診斷證明。出院小結(jié)（住院費用報銷需提供）。社會保障卡、身份證復(fù)印件。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表（轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員需提供）。異地就醫(yī)備案表（異地就醫(yī)人員需提供）。其他相關(guān)證明材料。3.零星報銷申請流程參保人員或其家屬在醫(yī)療費用發(fā)生后，按照規(guī)定收集整理申請材料，并在規(guī)定時間內(nèi)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或其指定的受理地點提出零星報銷申請。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理窗口工作人員對申請材料進行初審，對材料齊全、符合要求的予以受理，并出具受理回執(zhí)；對材料不齊全或不符合要求的，一次性告知申請人需要補充的材料。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對受理的零星報銷申請進行審核，重點審核醫(yī)療費用的真實性、合理性、合規(guī)性等。審核過程中，可通過電話核實、實地核查等方式進行調(diào)查。經(jīng)審核符合報銷規(guī)定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定計算報銷金額，并在規(guī)定時間內(nèi)將報銷費用支付給申請人；對不符合報銷規(guī)定的，向申請人說明原因。4.零星報銷審核要點醫(yī)療費用真實性審核：核實發(fā)票、費用明細(xì)清單等材料的真實性，防止虛假報銷。醫(yī)療費用合理性審核：審查醫(yī)療服務(wù)項目、藥品使用等是否符合醫(yī)療保險診療目錄、藥品目錄等規(guī)定，避免不合理費用。報銷范圍審核：確認(rèn)醫(yī)療費用是否屬于醫(yī)療保險報銷范圍，不符合報銷范圍的費用不予報銷。報銷比例審核：按照醫(yī)療保險政策規(guī)定的報銷比例計算報銷金額，確保報銷比例準(zhǔn)確無誤。四、經(jīng)辦管理服務(wù)1.服務(wù)窗口建設(shè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院與零星報銷服務(wù)窗口，配備專業(yè)的工作人員，為參保人員提供一站式服務(wù)。服務(wù)窗口應(yīng)公開辦事流程、辦理時限、所需材料等信息，方便參保人員了解和辦理業(yè)務(wù)。2.業(yè)務(wù)培訓(xùn)定期組織工作人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其政策水平和業(yè)務(wù)能力，熟悉轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院與零星報銷的業(yè)務(wù)流程和審核要點。鼓勵工作人員參加相關(guān)的業(yè)務(wù)研討和交流活動，不斷提升服務(wù)質(zhì)量和工作效率。3.信息化建設(shè)加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，完善轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院與零星報銷業(yè)務(wù)模塊，實現(xiàn)業(yè)務(wù)辦理的信息化、自動化。利用信息化手段，實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)、異地就醫(yī)結(jié)算平臺等的信息共享，方便業(yè)務(wù)辦理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。4.咨詢服務(wù)建立健全咨詢服務(wù)制度，通過電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場咨詢等多種方式，為參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院與零星報銷業(yè)務(wù)的咨詢服務(wù)。及時解答參保人員的疑問，提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的政策解讀和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。五、監(jiān)督管理1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院與零星報銷業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程的監(jiān)督檢查。定期對業(yè)務(wù)辦理情況進行抽查，檢查申請材料的完整性、審核結(jié)果的準(zhǔn)確性、報銷費用的支付情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.外部監(jiān)督接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，及時整改存在的問題。暢通社會監(jiān)督渠道，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督，對投訴舉報的問題及時進行調(diào)查處理。3.違規(guī)處理對參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、工作人員等在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院與零星報銷業(yè)務(wù)中存在的違規(guī)行為，按照醫(yī)療保險政策法規(guī)及相關(guān)規(guī)定進行嚴(yán)肅處理。對違規(guī)騙取醫(yī)療保險基金的，依法追回騙取的基金，并給予相應(yīng)的行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依