醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有涉及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的科室、部門(mén)及工作人員。3.基本原則醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核工作應(yīng)遵循客觀、公正、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，確保醫(yī)療費(fèi)用合理合規(guī)。二、審核組織與職責(zé)1.審核管理小組成立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核管理小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、物價(jià)科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。審核管理小組負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核制度，監(jiān)督審核工作執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決審核過(guò)程中出現(xiàn)的重大問(wèn)題。2.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)日常醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核的組織和實(shí)施工作。審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、藥品及耗材使用是否符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，反饋審核中存在的問(wèn)題，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用的核查工作。3.財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的財(cái)務(wù)核算和賬務(wù)處理。審核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的票據(jù)、憑證等是否真實(shí)、合法、有效。協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析工作，提供相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。4.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療行為的合理性進(jìn)行審核，確保醫(yī)療服務(wù)符合臨床診療規(guī)范。協(xié)助醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行界定，對(duì)特殊病種、重大疾病的診療方案進(jìn)行審核。參與處理醫(yī)保違規(guī)行為的調(diào)查和認(rèn)定工作，提出處理意見(jiàn)。5.物價(jià)科負(fù)責(zé)審核醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，確保收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)醫(yī)保費(fèi)用中的物價(jià)問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)督檢查，糾正違規(guī)收費(fèi)行為。配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保費(fèi)用審核中的物價(jià)政策解釋工作。三、審核內(nèi)容1.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍審核審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于超出醫(yī)保目錄范圍的項(xiàng)目，應(yīng)明確告知患者自費(fèi)，并做好記錄。檢查藥品使用是否符合醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，包括藥品的劑型、規(guī)格、適應(yīng)癥等。對(duì)于醫(yī)保限制使用的藥品，需審核其使用的合理性和必要性。審核醫(yī)用耗材的使用是否在醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)，關(guān)注耗材的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付政策。2.醫(yī)療服務(wù)行為審核檢查病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、完整，包括病史采集、診斷依據(jù)、治療方案、醫(yī)囑等。病歷應(yīng)能夠真實(shí)反映患者的病情和治療過(guò)程，作為醫(yī)保費(fèi)用審核的重要依據(jù)。審核醫(yī)療服務(wù)行為是否符合臨床診療規(guī)范，有無(wú)過(guò)度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。對(duì)于存在疑問(wèn)的醫(yī)療行為，可通過(guò)調(diào)閱病歷、查看檢查檢驗(yàn)報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)患者等方式進(jìn)行核實(shí)。審查醫(yī)囑與收費(fèi)的一致性，確保醫(yī)囑中記錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與收費(fèi)明細(xì)相符。防止出現(xiàn)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等問(wèn)題。3.費(fèi)用結(jié)算審核核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的金額、明細(xì)是否準(zhǔn)確無(wú)誤，包括住院費(fèi)用、門(mén)診費(fèi)用、特殊病種門(mén)診費(fèi)用等。確保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)記錄一致，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算要求相符。審核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)等計(jì)算是否正確，按照醫(yī)保政策準(zhǔn)確計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的各項(xiàng)參數(shù)，應(yīng)定期進(jìn)行核對(duì)和更新，確保計(jì)算準(zhǔn)確。檢查醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的票據(jù)、憑證等是否齊全、有效，包括發(fā)票、費(fèi)用清單、醫(yī)保結(jié)算單等。票據(jù)應(yīng)加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)專(zhuān)用章，費(fèi)用清單應(yīng)詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)，醫(yī)保結(jié)算單應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算數(shù)據(jù)一致。四、審核流程1.費(fèi)用申報(bào)各臨床科室在患者出院或門(mén)診治療結(jié)束后，按照醫(yī)保結(jié)算要求及時(shí)整理相關(guān)病歷資料、費(fèi)用清單等，提交至醫(yī)保辦進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)。醫(yī)保辦對(duì)申報(bào)的費(fèi)用信息進(jìn)行初步審核，核對(duì)病歷與費(fèi)用清單的一致性，確保申報(bào)數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。2.初審醫(yī)保辦審核人員按照審核內(nèi)容對(duì)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)審核，重點(diǎn)審查醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍、醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算等方面。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，審核人員應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，要求科室提供相關(guān)說(shuō)明或補(bǔ)充資料。臨床科室應(yīng)積極配合醫(yī)保辦的審核工作，及時(shí)反饋問(wèn)題處理情況。初審?fù)瓿珊?，審核人員在醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)清單上簽署審核意見(jiàn)，明確費(fèi)用是否合規(guī)、存在的問(wèn)題及處理建議。3.復(fù)審醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人對(duì)初審?fù)ㄟ^(guò)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審，抽查部分申報(bào)病例，對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行再次核實(shí)。復(fù)審過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)初審存在問(wèn)題或有新的疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與初審審核人員溝通，進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)后，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人在醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)清單上簽署復(fù)審意見(jiàn)，確認(rèn)審核結(jié)果。4.終審對(duì)于金額較大、涉及特殊情況或存在爭(zhēng)議的醫(yī)保費(fèi)用，由醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核管理小組進(jìn)行終審。審核管理小組根據(jù)醫(yī)保政策、醫(yī)院實(shí)際情況及相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)復(fù)審后的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全面審查和決策。終審?fù)ㄟ^(guò)后，審核管理小組在醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)清單上簽署終審意見(jiàn)，作為最終的審核結(jié)果。5.結(jié)算與支付經(jīng)過(guò)終審?fù)ㄟ^(guò)的醫(yī)保費(fèi)用，由財(cái)務(wù)科按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并及時(shí)提交結(jié)算申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院提交的結(jié)算申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后按照規(guī)定的時(shí)間和方式支付醫(yī)保費(fèi)用。財(cái)務(wù)科收到醫(yī)保支付款項(xiàng)后，及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)中的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。五、審核監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，審查審核流程是否合規(guī)、審核結(jié)果是否準(zhǔn)確、審核檔案是否完整等。建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)審核人員的廉政教育和職業(yè)道德培訓(xùn)，防止審核過(guò)程中出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)行為。對(duì)于內(nèi)部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)部門(mén)和人員限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保費(fèi)用審核相關(guān)資料，接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的審核意見(jiàn)和整改要求，認(rèn)真落實(shí)并及時(shí)反饋整改情況。主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，暢通投訴舉報(bào)渠道，對(duì)患者及社會(huì)公眾反映的醫(yī)保費(fèi)用審核問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并公開(kāi)處理結(jié)果。3.考核機(jī)制建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核工作考核制度，對(duì)醫(yī)保辦及相關(guān)審核人員的工作進(jìn)行量化考核?？己酥笜?biāo)包括審核準(zhǔn)確率、審核及時(shí)率、問(wèn)題整改率、醫(yī)保滿(mǎn)意度等。將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，對(duì)審核工作表現(xiàn)優(yōu)秀的部門(mén)和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)審核工作不力、存在嚴(yán)重問(wèn)題的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行處罰。定期對(duì)審核工作進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整審核政策和流程，不斷提高審核工作質(zhì)量和效率。六、檔案管理1.檔案收集醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核過(guò)程中產(chǎn)生的各類(lèi)檔案資料，包括醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)清單、病歷資料、費(fèi)用清單、審核意見(jiàn)、結(jié)算憑證等。各臨床科室及相關(guān)部門(mén)應(yīng)按照要求及時(shí)將涉及醫(yī)保費(fèi)用審核的資料提交至醫(yī)保辦，確保檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性。2.檔案整理醫(yī)保辦審核人員對(duì)收集到的檔案資料進(jìn)行分類(lèi)整理，按照審核時(shí)間、患者姓名、醫(yī)保類(lèi)型等順序進(jìn)行編號(hào)和裝訂。對(duì)于電子檔案，應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，并建立規(guī)范的電子檔案索引，便于查詢(xún)和管理。3.檔案保管設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保費(fèi)用審核檔案保管庫(kù)，配備必要的檔案保管設(shè)備，確保檔案資料的安全和完整。檔案保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。期滿(mǎn)后，按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀或存檔。4.檔案查閱因工作需要查閱醫(yī)保費(fèi)用審核檔案的，應(yīng)填寫(xiě)檔案查閱申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。查閱檔案時(shí)，不得擅自涂改、抽取、銷(xiāo)毀檔案資料。如需復(fù)印檔案資料，應(yīng)經(jīng)醫(yī)保辦同意，并注明用途。嚴(yán)格遵守檔案保密制度，對(duì)涉及患者隱私和醫(yī)保信息安全的檔案資料予以保密。七、培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)保辦及相關(guān)審核人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高審核人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、臨床診療規(guī)范、費(fèi)用審核要點(diǎn)、信息系統(tǒng)操作等方面，確保審核人員熟悉醫(yī)保政策和審核流程，準(zhǔn)確把握審核標(biāo)準(zhǔn)。2.培訓(xùn)方式邀請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)家進(jìn)行政策解讀和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，及時(shí)傳達(dá)最新的醫(yī)保政策和審核要求。組織內(nèi)部培訓(xùn)講座，由醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干分享臨床診療經(jīng)驗(yàn)和費(fèi)用審核技巧，提高審核人員的業(yè)務(wù)水平。鼓勵(lì)審核人員參加外部學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，拓寬視野，了解行業(yè)最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)。3.宣傳工作加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)、宣傳欄、電子顯示屏等多種渠道，向患者及醫(yī)護(hù)人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷(xiāo)流程、審核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。定期開(kāi)展醫(yī)保政策咨詢(xún)活動(dòng)，為患者解答醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題，提