肺栓塞的急救與護理

2025/4/612025/4/62流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，是其發(fā)病、死亡及住院的主要因素。2004年，通過對六個歐洲國家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突發(fā)致命性的PE，59%的患者死于生前未診斷出的PE，在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。年齡超過40歲的患者發(fā)生PE的風(fēng)險較高，并且其危險度每十年將會提高近一倍，預(yù)計在未來越來越多的患者被診斷出(或者死于)PE。2025/4/63常見的栓塞肺栓塞脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞等2025/4/642025/4/652025/4/662025/4/672025/4/68一.概述體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征（PE）。最常見的肺栓子為血栓，由血栓引起的肺栓塞也稱肺血栓栓塞。患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。2025/4/69二.發(fā)病機制危險因素VTE是患者自身因素(長期因素)及環(huán)境因素(臨時因素)相互作用的結(jié)果。在一些臨時或者可逆的危險因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的作用下，6周到3個月內(nèi)發(fā)生的VTE被認(rèn)為是誘發(fā)型，其它則被稱為非誘發(fā)型。PE也可能發(fā)生在沒有任何已知危險因素的情況下。與臨時因素不同，長期因素可能影響PE患者的長期抗凝治療方案的選擇。2025/4/6102025/4/6111.栓子來源（1）血栓于手術(shù)后24～48小時內(nèi)，腓靜脈內(nèi)血栓、盆腔靜脈血栓是重要來源，多發(fā)生于婦科手術(shù)、盆腔疾患等。血栓性靜脈炎可因血栓繼續(xù)蔓延致深靜脈形成肺栓塞，也可以是淺靜脈血栓游離脫落到肺動脈形成肺栓塞。（2）其他栓子如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起本病。2025/4/6122.靜脈血栓形成的條件（1）血流淤滯。（2）靜脈血管壁損傷。（3）高凝狀態(tài)。2025/4/6132025/4/614三.臨床表現(xiàn)1.癥狀以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主。起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟?、咯血。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛?？傊鶕?jù)栓子的大小及阻塞的部位表現(xiàn)不盡相同，但暈厥可能是急性肺栓塞惟一或首發(fā)癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因型。2025/4/615根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為肺梗死急性肺心病不能解釋的呼吸困難慢性反復(fù)肺栓塞猝死型2025/4/616肺梗死2025/4/617肺梗死

患者突然出現(xiàn)呼吸困難、劇烈咳嗽、咯血、血壓下降、休克甚至死亡，病變累及胸膜時可出現(xiàn)胸痛，由于肺栓塞多發(fā)生于肺下葉，故胸痛以下胸部為多見。2025/4/618急性肺心病

當(dāng)肺栓塞面積達(dá)50%~60%時可導(dǎo)致肺動脈壓明顯增高，持續(xù)升高者多伴有右心衰竭，患者出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、心慌、發(fā)紺、出冷汗及血壓下降等休克的表現(xiàn)。2025/4/619不能解釋的呼吸困難

肺栓塞導(dǎo)致的呼吸困難主要表現(xiàn)為氣短或呼吸頻率加快，超過25/min。呼吸困難可為一時性的，也可持續(xù)存在，但端坐呼吸并不多見，與心衰的表現(xiàn)不同。2025/4/620慢性反復(fù)肺栓塞

發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重度肺動脈高壓和右心功能不全。2025/4/621猝死型約占30%，其中1/3死于發(fā)病后1h2025/4/6222.體征呼吸系統(tǒng)體征循環(huán)系統(tǒng)體征其他2025/4/623呼吸系統(tǒng)體征

呼吸急促最常見；發(fā)紺；肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕羅音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應(yīng)的體征。2025/4/624循環(huán)系統(tǒng)體征

心動過速；血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動。2025/4/625其他可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。2025/4/626輔助檢查心電圖血氣分析血漿D-二聚體胸部×線CT超聲心動圖2025/4/627心電圖2025/4/628心電圖2025/4/629胸部×線

2025/4/630CT2025/4/631診斷2025/4/632鑒別診斷急性冠脈綜合征肺炎特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓主動脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥、休克2025/4/633急性冠脈綜合征

PE患者因血流動力學(xué)改變，可出現(xiàn)冠狀動脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為心絞痛或心肌梗死。冠脈綜合征有其自身發(fā)病特點，造影可見動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心梗時心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動態(tài)變化。需注意，二者有時可合并存在。2025/4/634肺炎PTE：咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、肺不張、肺部陰影，尤其同時合并發(fā)熱時，易被誤診為肺炎。肺炎：有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞中性粒細(xì)胞增高，抗菌治療可獲療效。增強CT是非常好的鑒別手段。2025/4/635特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓

慢性血栓栓塞肺動脈高壓：阻塞特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓：無腔內(nèi)占位2025/4/636主動脈夾層

PTE：胸痛，部分患者可休克主動脈夾層：多有高血壓，疼痛較劇烈，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象。

2025/4/637急救處理絕對臥床休息，保持大便通暢

高濃度吸氧動態(tài)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖、血氣放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度鎮(zhèn)痛，有嚴(yán)重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用抗休克治療解痙2025/4/638抗凝療法給予相應(yīng)抗凝治療，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值穩(wěn)定在2.0-3.0，或根據(jù)患者栓塞面積大小及生命體征情況給予溶栓治療后維持抗凝治療。2025/4/639抗凝療法2025/4/640外科治療（1）肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。（2）腔靜脈阻斷術(shù)主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。2025/4/6412025/4/6422025/4/643急性肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證①大塊肺栓塞(超過兩個肺葉血管)；②不管肺栓塞的解剖學(xué)血管大小伴有血流動力學(xué)改變者；③并發(fā)休克和體動脈低灌注[即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者；④原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者；⑤有癥狀的肺栓塞。2025/4/644肺栓塞溶栓治療的禁忌證絕對禁忌證有：①近期活動性胃腸道大出血；②兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；③活動性顱內(nèi)病變(動脈瘤、血管畸形、腫瘤)。2025/4/645肺栓塞溶栓治療的禁忌證相對禁忌證有：①未控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg)；②出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；③近期(10天內(nèi))外科大手術(shù)、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩；④近期大小創(chuàng)傷、包括心肺復(fù)蘇；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥妊娠；⑦出血性視網(wǎng)膜??；⑧心包炎；⑨動脈瘤；⑩左房血栓；⑩潛在的出血性疾病2025/4/646預(yù)防1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成多數(shù)患者可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：（1）手術(shù)應(yīng)做到操作輕柔、細(xì)致，減少組織損傷。在分娩過程中