不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

（2009年版）

一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一"）適用對(duì)象。

第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10:120.0/20.1/20.9）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段

抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)

分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含

服硝酸甘油可迅速緩解。

2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心

電圖ST段壓低或抬高〉0.ImV,或T波倒置》0.2mV,胸痛

緩解后ST-T變化可恢復(fù)。

3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。

4.臨床類型：

（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，

可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在HI級(jí)以上。

（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月

內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長或痛閾降低（即

加拿大勞力型心絞痛分級(jí)［CCSI-IV］至少增加1級(jí)，或至少

達(dá)到HI級(jí)。

（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作

持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。

（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至

1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛,

發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解,

僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?/p>

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社，2009%,《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段

抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)

分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作

類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)

記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥

物、調(diào)脂藥物。

3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高

?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)

脈旁路移植術(shù)(CABG)o

(1)PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈

造影，對(duì)于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，

實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)

量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高(TNT

或TNI);③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體

征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥

持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?/p>

12-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

(2)CABG:對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降

支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。

4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺

血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

5.保守治療：對(duì)于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在

強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，

擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:120.0/20.1/20.9不穩(wěn)定

性心絞痛疾病編碼。

2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包

炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處

理(檢查和治療)，也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)0-3天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷

標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等)；

(3)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

(1)血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋

白或高敏C-反應(yīng)蛋白；

(2)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；

(3)心肌缺血評(píng)估(低危、非急診血運(yùn)重建患者)。

(七)選擇用藥。

1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯叱格雷。

對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用

GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：|3受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子

拮抗劑等。

（1）6受體阻滯劑：無禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。

（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，

病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。

（3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量B受體阻滯劑后仍有缺血

癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫此唳類鈣拮抗劑。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性

肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。

6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮

功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低

血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB

治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。

4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用

GPHb/IHa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、

心電圖、穿刺部位的檢查。

6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。

7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電

圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝

腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血

氣分析等。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)

癥。

2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)。

2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3.心肌缺血癥狀得到有效控制。

4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

3.病情危重。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對(duì)象:第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：120.0/20.1/20.9）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

患者姓名：性別：_年齡：_門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日7T4天

發(fā)病時(shí)間：—年_月_日_時(shí)_分到達(dá)急診不麗J:_年_月_日_時(shí)_分

時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）

□完成病史采集與體格檢查□心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會(huì)診

□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)□迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或

心電圖保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥

要

口明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯毗格雷□確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI

診

（有禁忌除外）和急診CABG）治療方案

療

口開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷□對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快

活

動(dòng)與常規(guī)治療）將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期

血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

口重癥監(jiān)護(hù)□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

□持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

口吸氧□記24小時(shí)出入量

臨時(shí)醫(yī)囑：口臥床

重

口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度

點(diǎn)□血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定監(jiān)測(cè)等）

□血常規(guī)+血型口吸氧

醫(yī)□尿常規(guī)+鏡檢口鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）

□便常規(guī)+潛血□靜脈滴注硝酸甘油

囑口血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)

□凝血功能

□感染性疾病篩查

□建立靜脈通道

□其他特殊醫(yī)囑

□協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

主要

辦理“入院手續(xù)”等工作□特級(jí)護(hù)理

護(hù)理

口靜脈取血

工作

病情口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第1天

時(shí)間到達(dá)急診科（0—60分鐘）

（CCU）

對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”口監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況

治療的高?；颊撸嚎谟^察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無心電圖變化：檢

口向患者及家屬交待病情和治療措施查有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高

口簽署“手術(shù)知情同意書”口上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果

口行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療評(píng)估，制訂下一步診療方案

i□術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿□完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄

診司匹林及氯叱咯雷）□不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療

療□術(shù)前水化（腎功能不全者）□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥

活口維持合適的血壓、心率、心功能和口預(yù)防感染（必要時(shí)）

動(dòng)重要臟器功能，能承受急診造影及口對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分

血運(yùn)重建層，評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高?；颊邞?yīng)

□完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建

□手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)

室繼續(xù)治療

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

□臥床□吸氧

口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧□病危通知

飽和度監(jiān)測(cè)等）□臥床或床旁活動(dòng)

□吸氧□流食或半流食

□記24小時(shí)出入量口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

重口鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）□保持大便通暢

□靜脈滴注硝酸甘油□B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

點(diǎn)□急診血運(yùn)重建治療□ACEI（如無禁忌癥:低血壓、肺淤血或LVEFW0.40、

臨時(shí)醫(yī)囑：高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐

醫(yī)口備皮受者可選用ARB治療）

□造影劑皮試□硝酸酯類藥物

囑□術(shù)前鎮(zhèn)靜□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

□預(yù)防性抗感染口術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天

□足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+口調(diào)脂治療：他汀類藥物

氯叱格雷）口鈣拮抗劑（酌情）

臨時(shí)醫(yī)囑：

□心電圖

□動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物

口床旁胸片、

口床旁超聲心動(dòng)圖

主要□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理

護(hù)理□特級(jí)護(hù)理口根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)

工作期的治療與活動(dòng)

病情口無口有，原因：□無口有，原因：

空

異

1.1.

記

錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第2天住院第3天

時(shí)間

（CCU）（CCU）

□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)

口觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況□心電監(jiān)測(cè)

口觀察有無心電圖變化□上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能

□監(jiān)測(cè)有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高□完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄

i口上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方□繼續(xù)和調(diào)整藥物治療

診

案□確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU

療

口完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄□對(duì)于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心

工

作□繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，

□對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)

重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療志物升高，可留院觀察24-48小時(shí)后出院。

□轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

□臥床□臥床

□床旁活動(dòng)□床旁活動(dòng)

□半流食或低鹽低脂普食□低鹽低脂普食

重□持續(xù)心電、血氏和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等□保持大便通暢

□保持大便通暢□B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

點(diǎn)

□B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）口ACEI或ARB治療（酌情）

□ACEI或ARB治療（酌情）□硝酸酯類藥物

醫(yī)

□硝酸酯類藥物□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

囑□阿司匹林+氯口比格雷聯(lián)合應(yīng)用□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天

□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天口調(diào)脂治療：他汀類藥物

口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣拮抗劑（酌情）

口鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：□心電圖

□心電圖□心肌損傷標(biāo)志物

□心肌損傷標(biāo)志物

□配合急救和診療□配合醫(yī)療工作

主要□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理

護(hù)理□根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期□配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教

工作的康復(fù)和鍛煉□如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)

□配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房□如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因

病情口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4-6天住院第7-9天住院第8T4天

時(shí)間

（普通病房第1-3天）（普通病房第2-5天）（出院日）

口上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估如果患者可以出院：

療效果評(píng)估□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□通知出院處

□確定下一步治療方案□預(yù)防并發(fā)癥□通知患者及其家屬出院

口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，

要

□完成“轉(zhuǎn)科記錄”PCI、CABG預(yù)約復(fù)診日期

診

□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成擇期PCI□將“出院總結(jié)”交給患者

療□血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）□心功能再評(píng)價(jià)□如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安?/p>

工患者術(shù)后治療口治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估程記錄”中說明原因和繼續(xù)

作□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□確定患者是否可以出院治療

□康復(fù)和宣教□二級(jí)預(yù)防的方案

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改

口二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理善生活方式（戒煙）

口床旁活動(dòng)口室內(nèi)或室外活動(dòng)□控制高血壓、高血脂、糖尿病

□低鹽低脂普食□低鹽低脂普食等危險(xiǎn)因素

□B受體阻滯劑（無禁忌證者□B受體阻滯劑（無禁忌證者常□出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀

重常規(guī)使用）規(guī)使用）類藥物、抗血小板藥物、B阻

□ACEI或ARB治療（酌情）□ACEI或ARB治療（酌情）滯劑、ACER鈣拮抗劑等

點(diǎn)□口服硝酸酯類藥物□口服硝酸酯類藥物口定期復(fù)查

□阿司匹林+氯比格雷聯(lián)用□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

醫(yī)□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天口調(diào)脂治療：他汀類藥物

口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣拮抗劑（酌情）

□鈣拮抗劑（酌情）

囑臨時(shí)醫(yī)囑：

□心電圖

□心臟超聲

□胸片

□肝腎功能、電解質(zhì)

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

口凝血功能

□疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)

□根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，

主要口根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分等事項(xiàng)

指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療

層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期□出院指導(dǎo)

護(hù)理與活動(dòng)

的治療與活動(dòng)

工作□二級(jí)預(yù)防教育

□二級(jí)預(yù)防教育□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)

病情口無口有，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

變

異

1.1.1.

記

錄

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

（2009年版）

一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10:120,806）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)

會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年

ESC相關(guān)指南

1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況

所誘發(fā)，短暫的胸痛（＜10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使

之迅速緩解。

2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心

電圖ST段壓低》O.lmV,胸痛緩解后ST段恢復(fù)。

3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸

激酶CK、CKMB）不升高。

4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)

會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年

ESC相關(guān)指南

1.危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)(Duke

活動(dòng)平板評(píng)分)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情

況綜合判斷。

2.基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)

脂藥物。

3.冠狀動(dòng)脈造影檢查：適應(yīng)證為：

(1)嚴(yán)重心絞痛(CCS分級(jí)3級(jí)或以上者)，特別是藥

物治療不能緩解癥狀者；

(2)經(jīng)無創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高危患者(不論心絞痛嚴(yán)重程

庾；

(3)心臟停搏存活者；

(4)有嚴(yán)重室性心率失常的患者；

(5)血管重建(PCI或CABG)的患者，有早期的中等或

嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；

(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心

絞痛患者。

4.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI):對(duì)藥物難以控制的心

絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變

適合PCI者，可行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)(包括藥物洗脫支架)治

療。

5.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG):糖尿病伴多支血管復(fù)

雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無保護(hù)左主干病變者，CABG療

效優(yōu)于PCI。

6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為49天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:120.806慢性穩(wěn)定性心絞

痛疾病編碼。

2.除外心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處

理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

4.適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)?。?2小時(shí)患

者。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；

（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電

解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等）；

（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治觥⒀?、C-反應(yīng)蛋

白或高敏C-反應(yīng)蛋白;

(2)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。

(七)選擇用藥。

1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、。受體阻滯劑、鈣離子

拮抗劑等。

2.抗血小板藥物：

(1)無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如

使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者，可改用氯叱格雷替代；

(2)行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯此格雷；

(3)對(duì)介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)

用用Ilb/HIa受體拮抗劑。

3.調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：所有合并糖尿病、

心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室

功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEL不能耐受者可選用ARB治

療。

5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

(八)手術(shù)時(shí)間為入院后2-4天。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。

4.術(shù)中用藥：抗血栓藥(肝素化，必要時(shí)可使用

GPHb/HIa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.術(shù)后處理：

(1)介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電

圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。

(2)介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。

(九)術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。

(1)介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷

標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要查：大便潛血、

肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、

血?dú)夥治觥?/p>

(2)觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

并發(fā)癥。

(3)繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征穩(wěn)定，無心肌缺血發(fā)作。

2.穿刺部位愈合良好。

3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

(十一)變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

3.PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。

4.造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。

5.藥物保守治療，觀察治療效果。

二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：120.806）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名：性別：_年齡：_門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W9天

住院第1-3天

時(shí)間住院第1天

（術(shù)前準(zhǔn)備）

□病史采集與體格檢查□日常查房，完成病程記錄

口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□上級(jí)醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案

主□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

口上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制

要□完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果

診訂診療方案

□向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，

療

口進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南簽署知情同意書

工

解讀）

作□檢查抗血小板藥物劑量

□完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄□PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑

□術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決

定是否手術(shù)

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□冠心病護(hù)理常規(guī)□冠心病護(hù)理常規(guī)

□一或二級(jí)護(hù)理□一或二級(jí)護(hù)理

□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食

口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

□6阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□6阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

□硝酸酯類藥物□硝酸酯類藥物

重

□阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用□阿司匹林、氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

點(diǎn)口調(diào)脂治療：他汀類藥物口調(diào)脂治療：他汀類藥物

□鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用□鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用

醫(yī)□ACEI□ACEI

臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

囑口血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血口擬明日行冠脈造影十支架置入術(shù)

□血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、□明早禁食水

電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查口備皮

□心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖□造影劑皮試

□必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、□術(shù)前鎮(zhèn)靜

血沉、C-反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心口足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯叱格雷）

臟負(fù)荷試驗(yàn)□術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物

□入院宣教□完成病人心理與生活護(hù)理

主要

□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間

護(hù)理

□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作

工作

口完成日常護(hù)理工作

病情口無口有，原因：口無口有，原因：

數(shù)

異1.1.

記

錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第2-4天（手術(shù)日）住院第3-5天

時(shí)間

術(shù)前術(shù)后（術(shù)后第1天）

□住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、□住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心□上級(jí)醫(yī)師查房

血壓、心電圖，完成術(shù)前病率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

程記錄病程記錄□穿刺部位換藥

要□慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療口嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和

診□檢查抗血小板藥物劑量象處理PCI術(shù)后并發(fā)癥

療口觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和

工處理PCI術(shù)后并發(fā)癥

作□慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療

□PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病

診療指南解讀）

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□冠心病護(hù)理常規(guī)□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)

□一或二級(jí)護(hù)理口一級(jí)護(hù)理□一或二級(jí)護(hù)理

□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食□低脂飲食

□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

□8阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)□藥物治療同前口藥物治療同前

重使用）□PCI術(shù)后常規(guī)治療□PCI術(shù)后常規(guī)治療

□硝酸酯類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：

點(diǎn)□阿司匹林、氯叱格雷聯(lián)合應(yīng)□急查尿常規(guī)

用口心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、

醫(yī)口調(diào)脂治療：他汀類藥物CK-MB）、血常規(guī)

□鈣拮抗劑：可與B受體阻滯□心電圖

囑劑聯(lián)合應(yīng)用

□ACEI

□慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治

療”

臨時(shí)醫(yī)囑：

□今日行冠脈造影+支架置入

術(shù)

□完成病人心理與生活護(hù)理□完成病人心理與生活護(hù)理□完成病人心理與生活護(hù)理

□完成日常護(hù)理工作□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作

主要

□完成術(shù)前護(hù)理工作口完成日常護(hù)理工作□觀察穿刺部位情況

護(hù)理

口執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通□觀察病人穿刺部位出血、滲血情

工作

道，術(shù)前藥物況

□記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)＞800ml

病情□無口有，原因：口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4-6天住院第5-7天住院第6-9天

時(shí)間

（術(shù)后第2天）（術(shù)后第3天）（出院日）

□住院醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出□住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、

□完成查房記錄院指征及出院后治療方案血壓、心電圖，并完成出院

□PCI術(shù)后常規(guī)治療□治療效果、預(yù)后評(píng)估前病程記錄

□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□書寫出院記錄、診斷證明，

要

處理PCI術(shù)后并發(fā)癥□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和填寫住院病歷首頁

診

□觀察穿刺部位情況處理PCI術(shù)后并發(fā)癥口向患者及家屬交代出院后

療

□觀察穿刺部位情況注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間

工

□康復(fù)及宣教□如果患者不能出院，在病程

作

記錄中說明原因和繼續(xù)治

療的方案

□二級(jí)預(yù)防的方案

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、

重

□一或二級(jí)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理改善生活方式（戒煙）

□低鹽低脂飲食□低鹽低脂飲食口控制高血壓、高血脂、糖尿

點(diǎn)

□藥物治療同前□藥物治療同前病等危險(xiǎn)因素

□PCI術(shù)后常規(guī)治療□出院帶藥（根據(jù)情況）：他

醫(yī)

汀類藥物、抗血小板藥物、

B阻滯劑、ACER鈣拮抗劑

囑

等

□定期復(fù)查

□完成病人心理與生活護(hù)理□完成病人心理與生活護(hù)理口幫助辦理出院手續(xù)

主要

口完成日常護(hù)理工作□完成日常護(hù)理工作□出院指導(dǎo)

護(hù)理

□觀察穿刺部位情況□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□出院后冠心病二級(jí)預(yù)防宣

工作

□冠心病預(yù)防知識(shí)教育□冠心病預(yù)防知識(shí)教育教

病情口無口有，原因：□無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療

臨床路徑

（2009年版）

一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:121.4）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與

治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007

年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超

過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證

據(jù)者即可診斷：

1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油

緩解不明顯）；

2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)

演變（新發(fā)或一過性ST壓低＞0.lmV,或T波倒置》0.2mV）。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與

治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007

年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

1.危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類

型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記

物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥

物、調(diào)脂藥物。

3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，

中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠

狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)

脈造影，對(duì)于無嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合P