非氣管內(nèi)插管胸科麻醉河南省胸科醫(yī)院孟簡介非氣管內(nèi)插管胸科麻醉無疑是近年來胸科麻醉的討論熱點(diǎn)，該麻醉方式結(jié)合單孔胸腔鏡的優(yōu)化創(chuàng)新模式對實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)有明確的突出貢獻(xiàn)。自主呼吸麻醉的初衷即為圍術(shù)期盡可能減少各種治療管道長時(shí)間停留于體內(nèi)，減輕人為創(chuàng)傷，減少疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生。目錄相關(guān)解剖CATALOG麻醉方案呼吸管理常見不良反應(yīng)歷史回顧自主呼吸胸科麻醉的優(yōu)勢歷史回顧第一章非全麻胸科手術(shù)最早回溯到第一次世界大戰(zhàn)，由于大量槍傷患者需緊急胸外科手術(shù)治療而使用胸段硬膜外阻滯完成手術(shù)。歷史回顧第一章上世紀(jì)50年代，Buckingham和Vichniewsky曾報(bào)道六百多例保留自主呼吸，以胸段硬膜外麻醉應(yīng)用于胸科手術(shù)的報(bào)道。隨后由于雙腔支氣管導(dǎo)管的出現(xiàn)，雙腔支氣管插管全麻迅速成為胸外科手術(shù)麻醉的金標(biāo)準(zhǔn)，非氣管內(nèi)插管胸科麻醉被逐漸遺忘。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療能力提高，胸腔鏡技術(shù)以及麻醉監(jiān)測、氣道處理、麻醉藥物和麻醉理論的發(fā)展與進(jìn)步，使自主呼吸胸科麻醉技術(shù)能以一個(gè)全新的面貌重回臨床。歷史回顧第一章目前，國內(nèi)外多個(gè)研究中心已發(fā)表系列相關(guān)報(bào)道，認(rèn)為該麻醉方式安全、可行，有助于實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)。相關(guān)解剖

第二章胸膜腔1.胸膜腔由緊貼于肺表面的臟層胸膜和緊貼于胸廓內(nèi)壁的壁層胸膜構(gòu)成，左右各一，互不相通。2.手術(shù)切口使患側(cè)胸膜腔與大氣壓相通形成醫(yī)源性氣胸，患側(cè)肺在大氣壓力下逐漸萎陷為外科提供良好操作空間，而健側(cè)胸膜腔無破壞可保留自主呼吸。相關(guān)解剖第二章胸壁疼痛由患側(cè)肋間神經(jīng)支配。相關(guān)解剖第二章胸膜疼痛壁層胸膜的神經(jīng)為肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)。臟層胸膜的神經(jīng)來自肺叢(肺叢：由迷走神經(jīng)的肺支和來自T2-5交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的神經(jīng)纖維組成)。相關(guān)解剖第二章咳嗽反射1.咳嗽反射是一復(fù)雜的神經(jīng)生理反射過程，位于氣道的咳嗽感受器受到刺激(機(jī)械刺激和化學(xué)刺激)后，經(jīng)迷走傳入神經(jīng)將沖動(dòng)傳入腦干咳嗽中樞，再經(jīng)傳出神經(jīng)活化相應(yīng)肌群產(chǎn)生咳嗽。2.術(shù)中肺門牽拉等動(dòng)作可興奮迷走神經(jīng)產(chǎn)生咳嗽。相關(guān)解剖第二章麻醉方案

第三章麻醉方案第三章1鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛2自主呼吸頻率與潮氣量3術(shù)野安靜5內(nèi)環(huán)境4呼吸與循環(huán)應(yīng)均衡考慮的主要因素麻醉方案第三章靜脈麻醉藥物選用原則1起效快2可控性強(qiáng)3半衰期短4對患者循環(huán)、呼吸影響小麻醉方案第三章適當(dāng)用藥劑量和給藥模式對心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響輕微。丙泊酚/依托咪酯多用于麻醉前用藥。咪唑安定小劑量的舒芬太尼可提供有效的鎮(zhèn)痛效果；瑞芬太尼起效快、清除快，適用于該麻醉維持，臨床實(shí)踐中認(rèn)為<0.08ug/kg/min的維持劑量對呼吸影響較小。阿片類藥物具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用而無明顯呼吸抑制的優(yōu)勢，亦常用于該麻醉方式當(dāng)中。右美托咪啶常用藥物麻醉方案第三章1全憑靜脈麻醉2靜脈麻醉＋肺表面利多卡因噴灑＋肋間神經(jīng)阻滯3靜脈麻醉＋肺表面利多卡因噴灑＋椎旁神經(jīng)阻滯麻醉方法迷走神經(jīng)阻滯±呼吸管理第四章呼吸管理第四章喉罩面罩鼻咽通氣道人工氣道呼吸管理第四章更便于麻醉期間氣道管理，可有效地進(jìn)行呼吸監(jiān)測或輔助通氣，通氣模式轉(zhuǎn)換更簡捷、有效。Ⅲ代喉罩還有助于及時(shí)吸引清理食管/胃內(nèi)容物。優(yōu)勢2麻醉期間改變體位后需再次確認(rèn)喉罩位置。注意事項(xiàng)使用喉罩的優(yōu)勢優(yōu)勢1呼吸管理第四章通氣管理吸氣時(shí)，對側(cè)肺內(nèi)壓低于大氣壓，故剖胸側(cè)肺內(nèi)一部分氣體隨經(jīng)氣管來的外界氣體被吸入對側(cè)肺內(nèi)，該側(cè)肺進(jìn)一步縮?。缓魵鈺r(shí)相反，對側(cè)肺內(nèi)壓高于大氣壓，故呼出氣體中的一部分進(jìn)入剖胸側(cè)肺內(nèi)，剖胸側(cè)肺的膨脹和回縮動(dòng)作與正常呼吸時(shí)相反，稱為“反常呼吸”。反常呼吸呼吸管理第四章一側(cè)胸膜腔完整性受損后，自主呼吸時(shí)會(huì)出現(xiàn)反常呼吸，產(chǎn)生無效腔氣體即擺動(dòng)氣。產(chǎn)生原因往返于兩側(cè)肺之間的氣體稱為“擺動(dòng)氣”。擺動(dòng)氣時(shí)刻注意保持呼吸道通暢，可通過呼氣末二氧化碳波形、呼吸動(dòng)度、潮氣量等獲知，麻醉前使用阿托品等抑制腺體分泌的藥物。處理措施反常呼吸呼吸管理第四章010203吸氣時(shí)健側(cè)的負(fù)壓增大，縱隔移向健側(cè)；呼氣時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓為正壓，縱隔又推向剖胸側(cè)。定義縱隔擺動(dòng)的現(xiàn)象與呼吸動(dòng)作有關(guān)，呼吸動(dòng)作愈大，縱隔擺動(dòng)愈明顯。產(chǎn)生原因注意對潮氣量和呼吸頻率的控制，力求達(dá)到呼吸動(dòng)作平順，潮氣量3-5ml/kg，呼吸頻率8-15bpm，二氧化碳分壓穩(wěn)定的狀態(tài)。處理措施縱膈擺動(dòng)呼吸管理第四章弊端咳嗽會(huì)影響手術(shù)操作，且不利于呼吸循環(huán)的穩(wěn)定。產(chǎn)生原因術(shù)中咳嗽通常是因胸膜刺激、肺組織鉗夾、牽張或變形等因素引起。預(yù)防方法術(shù)前使用阿托品、霧化吸入利多卡因、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和術(shù)側(cè)胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯。術(shù)中咳嗽常見不良反應(yīng)第五章常見不良反應(yīng)第五章1.一項(xiàng)為期3年共285例的非氣管內(nèi)插管胸科麻醉報(bào)道，僅2例因持續(xù)低氧血癥需中轉(zhuǎn)麻醉方式。2.Tommaso累計(jì)分析超過1441例非氣管內(nèi)插管胸科麻醉，其中因低氧血癥中轉(zhuǎn)麻醉方式的絕對發(fā)生率為0.27%。發(fā)生率根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)當(dāng)SpO2下降時(shí)，通過增加吸入氧濃度／吸入氧流量，短時(shí)手控輔助通氣可使SpO2恢復(fù)至術(shù)前水平。防治措施低氧血癥常見不良反應(yīng)第五章手術(shù)期間由于潮氣量的減少，PaCO2升高的情況幾乎出現(xiàn)在每一個(gè)維持自主呼吸的患者中。發(fā)生原因有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)氣胸后PaCO2逐漸上升，在15min時(shí)，PaCO2平均值達(dá)最高值(65mmhg)，PaCO2升高對循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，隨后PaCO2無進(jìn)一步上升并出現(xiàn)緩慢下降，術(shù)畢通過恢復(fù)SIMV模式通氣或手控輔助通氣，PaCO2可恢復(fù)至術(shù)前水平。防治措施高碳酸血癥自主呼吸胸科麻醉的優(yōu)勢第六章自主呼吸胸科麻醉的優(yōu)勢第六章肺楔形/肺大泡切除術(shù)肺癌根治術(shù)肺減容術(shù)肺葉切除術(shù)縱隔腫物切除術(shù)氣管/隆突重建術(shù)適用術(shù)式自主呼吸胸科麻醉的優(yōu)勢第六章舒適術(shù)后快速康復(fù)：最大優(yōu)勢縮短住院時(shí)間自主呼吸胸科麻醉的優(yōu)勢第六章70%50%82%40%有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)多術(shù)式對照性研究，將347名胸科手術(shù)患者隨機(jī)分為非氣管內(nèi)插管組和氣管插管全麻組，結(jié)果顯示非氣管內(nèi)插管組術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、使用抗生素時(shí)間、住院時(shí)間，兩組間存在顯著差異。目前，多個(gè)研究中心通過回顧總結(jié)認(rèn)為保留自主呼吸麻醉方式的最大得益者是預(yù)計(jì)術(shù)后存在呼吸機(jī)脫機(jī)困難的高?；颊?如COPD、間質(zhì)性肺病等)。相關(guān)研究有國內(nèi)外研究中心進(jìn)行了單一術(shù)式的對照性研究亦得出相似結(jié)論