腦卒中急救與護理作者:一諾

文檔編碼:4ed8jdgf-China1czCFQ2q-Chinabw3O3qjx-China腦卒中的基本概念腦卒中是由于腦血管突然破裂或阻塞導致腦部血液供應中斷的急性疾病，根據(jù)病因可分為缺血性和出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血三大類。其中缺血性占%-%，由血栓或栓塞引發(fā)；而出血性多因高血壓或血管畸形導致血管破裂。TIA雖癥狀可逆，但提示高危狀態(tài)需及時干預。按病因學可將缺血性卒中細分為大動脈粥樣硬化型和小動脈閉塞型和心源性栓塞型及其他類型：大血管病變常與頸動脈狹窄相關；小血管病多見于深部腦組織微梗死，與高血壓密切相關；心源性栓塞則由房顫等心臟疾病引發(fā)。分類有助于指導抗凝和溶栓或手術治療策略的選擇。缺血性卒中分為thrombotic和embolic兩類：前者由動脈粥樣硬化斑塊直接阻塞血管引起，后者因心臟或大血管的栓子隨血液流動堵塞腦血管。而出血性卒中包括腦內出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩類病理機制截然不同但均需緊急處理。定義與分類出血性腦卒中多因高血壓或血管畸形導致血管破裂，血液直接滲入腦實質或蛛網(wǎng)膜下腔。急性期血腫壓迫周圍組織，機械性損傷神經(jīng)元并引發(fā)局部水腫；血紅蛋白分解產物具有細胞毒性，加劇炎癥反應和氧化應激。繼發(fā)性損害包括占位效應導致顱內壓升高和腦疝風險，以及遠程缺血損傷——出血灶周邊區(qū)域因血管自動調節(jié)功能障礙出現(xiàn)低灌注，進一步擴大腦組織損傷范圍。缺血性腦卒中由腦血管阻塞引發(fā)，常見原因為動脈粥樣硬化斑塊破裂或血栓形成。血液供應中斷后，核心梗死區(qū)因持續(xù)缺氧在數(shù)分鐘內出現(xiàn)細胞能量代謝障礙，線粒體功能衰竭和細胞膜離子泵失衡導致鈣超載和水腫。周邊的'半暗帶'通過側支循環(huán)短暫供血，在發(fā)病后數(shù)小時仍可挽救，但若未及時恢復血流，將逐步發(fā)展為不可逆損傷，最終引發(fā)神經(jīng)元凋亡及膠質瘢痕形成。腦卒中后病理變化呈動態(tài)進展：缺血或出血急性期以原發(fā)性損傷為主；隨后數(shù)小時至數(shù)天內啟動炎癥反應，微血管通透性增加引發(fā)水腫，中性粒細胞浸潤釋放炎性介質，加重組織損傷。同時，神經(jīng)保護機制同步激活：星形膠質細胞增生形成屏障，小膠質細胞吞噬壞死物質，但過度活化會加劇炎癥。修復階段新生血管和神經(jīng)營養(yǎng)因子可能促進功能重建，但最終結局取決于損傷程度與干預時效性。發(fā)病機制及病理變化010203腦卒中是全球第二大死因和第三大致殘原因，每年約萬人發(fā)病和萬人死亡。中國貢獻了近三分之一的新增病例，農村地區(qū)發(fā)病率顯著高于城市。缺血性卒中占比超%，高血壓是最主要危險因素。值得注意的是，低收入國家患病率增速最快，與老齡化加劇和慢性病管理不足密切相關。我國腦卒中年發(fā)病率達/萬，患病人數(shù)超萬，每年死亡約萬人。發(fā)病率呈現(xiàn)北高南低和男性高于女性的特征，且年輕化趨勢明顯：歲以下人群占比從年的%升至年的%。城鄉(xiāng)差異顯著，農村患者因救治延遲導致致殘率比城市高出約%。全球腦卒中發(fā)病率年增長%，而中國增速達%，主要源于高血壓患病率和糖尿病等危險因素的快速上升。盡管歐美國家通過控制血壓使死亡率下降，我國因人口基數(shù)大和基層篩查不足，仍面臨嚴峻挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，每延誤急救小時，腦細胞死亡約萬，強化公眾教育與急診體系建設迫在眉睫。全球與中國流行病學數(shù)據(jù)A長期血壓控制不佳是腦卒中最重要的可干預危險因素。高血壓會加速動脈硬化，導致血管壁損傷和斑塊形成，增加出血性或缺血性卒中的風險?；颊咝瓒ㄆ诒O(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑使用降壓藥物，并結合低鹽飲食和適度運動進行綜合管理。研究顯示，收縮壓每降低mmHg，腦卒中風險可下降約%。BC吸煙產生的尼古丁和一氧化碳會損傷血管內皮，促進動脈粥樣硬化及血栓形成；酒精過量則可能導致血壓升高和血液黏稠度增加。兩者均顯著提升卒中發(fā)生率。戒煙可使風險在年內降低一半，限制飲酒能有效減少血管損傷。高血糖會損害全身微小血管，加速動脈硬化進程；血脂異常易形成粥樣斑塊，阻塞腦血管。糖尿病患者卒中風險較普通人高出-倍，需通過飲食控制和藥物治療及規(guī)律運動維持糖化血紅蛋白＜%和LDL-C＜mmol/L，以延緩血管病變進展。主要危險因素腦卒中急救的黃金時間窗時間窗口決定神經(jīng)功能恢復：腦卒中發(fā)生后，缺血區(qū)域每分鐘約有萬神經(jīng)元死亡。黃金救治時間為發(fā)病小時內，及時溶栓可顯著降低致殘率。超過最佳治療時間窗，即使接受治療也無法逆轉已壞死的腦組織，患者可能出現(xiàn)永久性偏癱和失語等嚴重后遺癥，因此快速識別癥狀并啟動急救流程是挽救生命的關鍵。救治延遲直接增加死亡風險：研究顯示，每延誤分鐘搶救，患者死亡率上升約%。早期使用靜脈溶栓藥物需在小時內完成，機械取栓術的時間窗也嚴格限制在小時以內。若因就醫(yī)延遲錯過治療時機，腦細胞不可逆損傷將導致嚴重殘疾甚至猝死，因此公眾應掌握FAST識別法，縮短院前延誤時間。時效性影響長期預后質量：及時救治的患者中，約%可完全恢復獨立生活能力；而延誤治療者重度殘疾率高達%。早期干預不僅能減少腦組織損傷面積，還能降低繼發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生概率。急救時效性還與醫(yī)療成本密切相關，快速決策可避免后續(xù)高昂的康復費用，因此構建卒中綠色通道和公眾教育是提升救治成功率的核心策略。030201急救時效性的重要性010203腦卒中早期典型表現(xiàn)之一是面部不對稱。若發(fā)現(xiàn)患者微笑時一側嘴角下垂和鼻唇溝變淺，或閉眼困難，提示可能因大腦運動神經(jīng)受損導致面癱。此時需立即讓患者平臥，保持頭部穩(wěn)定，并記錄癥狀出現(xiàn)時間，盡快撥打急救電話。切勿自行喂水或藥物，以免加重風險。突發(fā)單側肢體麻木和抬臂困難或握力減弱是腦卒中關鍵信號?？勺尰颊唠p手平舉，若一側手臂下垂或無法持續(xù)，則高度懷疑神經(jīng)損傷。此類癥狀可能迅速進展為癱瘓，需在發(fā)病小時內就醫(yī)以爭取溶栓機會。陪同人員應記錄無力部位及發(fā)展過程，協(xié)助醫(yī)生快速判斷病情?；颊呖赡艹霈F(xiàn)語言表達障礙或理解困難，這源于腦部語言中樞缺血。即使癥狀短暫緩解，仍需立即送醫(yī)檢查，因約/患者會在小時內復發(fā)。拖延救治可能導致永久性殘疾，因此牢記'FAST'原則：Face和Arm和Speech異常時，Time就是大腦！面部歪斜和肢體無力和言語不清和及時就醫(yī)識別癥狀并啟動急救流程：發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)口角歪斜和肢體無力或言語不清時，立即通過'FAST'原則評估。確認疑似卒中后，應保持冷靜，將患者置于側臥位防止誤吸，并第一時間撥打急救電話說明病情緊急程度。同時記錄癥狀出現(xiàn)時間，為后續(xù)溶栓治療爭取黃金救治窗口。A維持生命體征與安全防護：確保環(huán)境安全，移除周圍尖銳物品避免二次損傷。若患者意識清醒，保持半坐位或側臥位以保證呼吸道通暢；若已昏迷則將頭部偏向一側防止嘔吐物堵塞氣道。禁止給予食物或飲水，監(jiān)測呼吸脈搏。使用毛毯適當保暖但避免過熱，密切觀察瞳孔變化和神經(jīng)功能缺損進展，持續(xù)安撫患者情緒直至救護車到達。B配合急救人員完成轉運準備：向醫(yī)護人員清晰說明癥狀起始時間和既往病史及正在服用藥物。協(xié)助固定患者頭部避免晃動，搬運時使用硬質擔架。途中記錄意識狀態(tài)變化和生命體征波動情況，主動提供家庭聯(lián)系人信息以便后續(xù)溝通。強調快速轉運至具備溶栓/取栓條件的醫(yī)院，并配合簽署必要醫(yī)療文書。C現(xiàn)場應急處理步驟010203快速評估與安全轉移：急診轉運前需迅速判斷卒中類型及嚴重程度，優(yōu)先使用救護車并保持患者頭部穩(wěn)定。途中密切監(jiān)測意識和呼吸和血壓變化，避免顛簸加重腦損傷。若懷疑頸椎損傷應固定頸托，確保氣道通暢，及時清除嘔吐物以防窒息，并記錄癥狀起始時間及轉運過程中的病情波動。生命體征動態(tài)監(jiān)護：轉運中需持續(xù)監(jiān)測心率和血氧飽和度和血糖水平，高血壓患者避免過度降壓，以免影響腦灌注。保持患者體溫正常，寒冷環(huán)境加蓋毯子防止應激反應誘發(fā)血壓升高。若出現(xiàn)呼吸抑制或血氧下降，立即給予氧氣支持并評估是否需要氣管插管。信息傳遞與多學科協(xié)作：轉運前需提前聯(lián)系目標醫(yī)院啟動卒中綠色通道，并通過電話通報關鍵信息。抵達后快速交接影像資料和用藥記錄及生命體征數(shù)據(jù)，確保搶救無縫銜接。同時告知家屬轉運風險并簽署知情同意書，全程保留轉運記錄以備后續(xù)醫(yī)療追溯。急診轉運注意事項腦卒中院內急救流程急性期頭顱CT是首選影像學檢查，可快速排除腦出血并顯示早期缺血改變。DWI-MRI能檢出超急性期梗死灶，但設備普及率低于CT。血管成像技術如CTA/MRA可評估血管閉塞部位，與NIHSS評分聯(lián)合使用能精準定位責任病灶，制定個體化治療方案。NIHSS評分是腦卒中神經(jīng)功能評估的核心工具，包含個評估項目，總分-分，分數(shù)越高提示神經(jīng)損傷越嚴重。在急救中用于快速判斷卒中類型和病情程度及預后，指導溶栓或取栓治療決策。需注意評分應在發(fā)病小時內完成，并動態(tài)監(jiān)測以評估療效和并發(fā)癥。NIHSS評分與影像學檢查互補驗證：高NIHSS分值合并大面積梗死提示預后不良；低分但MRI顯示明顯缺血核心需警惕進展性卒中。急診流程中應優(yōu)先完成CT排除出血，同時啟動NIHSS評估，對符合條件患者盡快進行血管內治療前的MRI或CTA檢查，縮短DNT時間提升救治成功率。NIHSS評分與影像學檢查rt-PA適用于急性缺血性腦卒中患者，在癥狀出現(xiàn)小時內使用。需通過頭顱CT/MRI排除出血，并存在明確神經(jīng)功能缺損。患者年齡≥歲，血壓＜/mmHg，且無近期手術或嚴重創(chuàng)傷史。適應癥強調時間窗與影像學確認的雙重關鍵條件，需快速評估以啟動治療。對于年齡＞歲患者，需謹慎權衡獲益與出血風險；糖尿病患者若血糖過低則禁用。過敏體質者需排除rt-PA成分過敏史。妊娠期女性應評估胎兒風險與母體獲益。此外，大面積腦梗死或皮層病變可能增加出血轉化概率，需結合影像學特征綜合判斷。臨床決策時需多學科協(xié)作，確保符合適應癥且無禁忌癥后再啟動溶栓治療。絕對禁忌癥包括：已知顱內出血和癥狀起病個月內腦血管意外和動脈瘤未處理和活動性出血或出血風險極高。相對禁忌癥涵蓋血壓≥/mmHg和血糖＜mmol/L和周內嚴重創(chuàng)傷或卒中史和抗凝治療相關出血等。需嚴格評估患者病史及檢查結果，避免在禁忌情況下使用導致顱內出血風險。rt-PA適應癥及禁忌癥血管內介入治療的適用場景急性大血管閉塞性腦卒中：適用于前循環(huán)或后循環(huán)的大面積栓塞患者。當CT/MRI顯示核心梗死區(qū)較小但存在缺血半暗帶時，可通過機械取栓術快速恢復血流。時間窗可延長至小時，尤其對靜脈溶栓無效者，介入治療能顯著降低殘疾率。動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血：針對急性動脈瘤破裂患者，血管內彈簧圈栓塞或支架輔助栓塞是首選方案。相比開顱夾閉，介入術創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少，尤其適用于復雜形態(tài)動脈瘤。急診處理需在出血后小時內進行，可顯著降低再出血風險及腦血管痙攣發(fā)生率。腦動靜脈畸形：對于破裂出血或反復癲癇的AVM患者，以及外傷/腫瘤相關AVF，介入栓塞是核心治療手段。通過導管注入ONYX膠或彈簧圈阻斷異常血管團供血，可分次進行以降低正常腦組織缺血風險。聯(lián)合手術切除或放療時，介入術能縮小病灶和減少出血風險，尤其適合深部/功能區(qū)病變。并發(fā)癥緊急處理肺部感染緊急處理：腦卒中患者因吞咽困難和長期臥床易引發(fā)肺部感染。表現(xiàn)為發(fā)熱和痰多及呼吸急促。需立即采取半坐位促進排痰，定時翻身拍背輔助引流，霧化吸入稀釋痰液。若出現(xiàn)膿毒癥或呼吸衰竭，應快速建立靜脈通路使用抗生素，并考慮無創(chuàng)呼吸機支持。監(jiān)測血氧飽和度與白細胞計數(shù)，及時調整治療方案。肺部感染緊急處理：腦卒中患者因吞咽困難和長期臥床易引發(fā)肺部感染。表現(xiàn)為發(fā)熱和痰多及呼吸急促。需立即采取半坐位促進排痰，定時翻身拍背輔助引流，霧化吸入稀釋痰液。若出現(xiàn)膿毒癥或呼吸衰竭，應快速建立靜脈通路使用抗生素，并考慮無創(chuàng)呼吸機支持。監(jiān)測血氧飽和度與白細胞計數(shù)，及時調整治療方案。肺部感染緊急處理：腦卒中患者因吞咽困難和長期臥床易引發(fā)肺部感染。表現(xiàn)為發(fā)熱和痰多及呼吸急促。需立即采取半坐位促進排痰，定時翻身拍背輔助引流，霧化吸入稀釋痰液。若出現(xiàn)膿毒癥或呼吸衰竭，應快速建立靜脈通路使用抗生素，并考慮無創(chuàng)呼吸機支持。監(jiān)測血氧飽和度與白細胞計數(shù)，及時調整治療方案。腦卒中患者的護理要點010203體溫與意識狀態(tài)監(jiān)測：需每小時監(jiān)測患者體溫，觀察是否因腦卒中引發(fā)中樞性發(fā)熱或感染導致的異常升高。同時評估Glasgow昏迷評分，記錄瞳孔對光反射及肢體活動反應。發(fā)現(xiàn)體溫＞℃或意識水平驟降時，立即排查病因并啟動降溫或神經(jīng)保護措施。血壓波動與腦灌注平衡：持續(xù)動態(tài)監(jiān)測無創(chuàng)血壓，目標控制在-mmHg。記錄數(shù)值時需標注測量時間和體位及用藥情況。若出現(xiàn)血壓劇烈波動或伴隨頭痛嘔吐，應評估降壓藥物療效與腦灌注壓力，及時調整治療方案。呼吸功能動態(tài)追蹤：每小時觀察呼吸頻率和節(jié)律及SpO?值，記錄痰液性狀和咳嗽反射強度。對意識障礙患者需監(jiān)測血氣分析結果，警惕肺部感染或中樞性呼吸衰竭。當出現(xiàn)呼吸＜次/分或＞次/分伴PaCO?升高時，應評估是否需要輔助通氣支持并預防誤吸風險。生命體征監(jiān)測與記錄口腔/皮膚/導管管理皮膚管理：長期臥床患者易發(fā)生壓瘡，需每小時協(xié)助翻身，使用氣墊床或軟枕支撐骨突部位。每日檢查骶尾部和足跟等高危區(qū)域皮膚完整性，發(fā)現(xiàn)紅腫及時減壓處理。保持皮膚清潔干燥，大小便后用溫水擦拭并涂抹保護膜。加強營養(yǎng)支持，提升皮膚修復能力，記錄皮膚變化趨勢。導管管理：留置尿管患者需每日消毒尿道口，觀察尿液顏色及量，預防泌尿系感染。鼻飼管喂食前后用ml溫水沖洗管道，每次喂養(yǎng)控制在ml內，每小時確認胃管位置。妥善固定導管避免牽拉，發(fā)現(xiàn)分泌物堵塞時及時處理。定期評估導管必要性，盡早拔除減少并發(fā)癥風險，做好患者及家屬的導管護理宣教。口腔管理：腦卒中患者因吞咽功能障礙或意識不清易引發(fā)口腔感染。需每日用生理鹽水清潔口腔-次，使用軟毛牙刷或棉球擦拭牙齒及黏膜。重點觀察舌苔和齒齦有無出血或潰瘍，及時清除食物殘渣防止誤吸。對無法自主閉合口唇者，可覆蓋濕潤紗布保持黏膜濕潤，同時評估吞咽功能制定個性化飲食方案。根據(jù)吞咽能力分級選擇食物性狀：重度障礙者需鼻飼流質；中度可嘗試增稠液體或糊狀食物；輕度患者可用黏稠度適中的軟食。進食時保持°仰臥位，頭部前屈，小口喂食，避免湯水與固體交替，減少誤吸風險。腦卒中患者吞咽功能評估需結合病史與體格檢查，常用洼田飲水試驗快速篩查：讓患者坐位喝ml溫水，觀察時間及嗆咳情況分級。進一步可通過VFSS或FEES明確吞咽各期異常，如舌運動障礙和喉提升不足等，為制定飲食方案提供依據(jù)。吞咽障礙患者易出現(xiàn)脫水和營養(yǎng)不良或吸入性肺炎。需監(jiān)測體重及血紅蛋白水平，通過高熱量/蛋白質飲食保證營養(yǎng)攝入。對咳嗽反射弱者，推薦濃稠液體降低誤吸概率；餐后保持坐位小時，必要時使用抗生素預防感染，并定期復查吞咽功能以調整治療方案。吞咽障礙的評估與飲食調整心理支持與家屬溝通策略心理支持需關注患者及家屬雙重需求：腦卒中突發(fā)性易引發(fā)焦慮和抑郁情緒，護理人員應主動評估心理狀態(tài)，通過傾聽與共情建立信任?？刹捎谜J知行為干預緩解負面情緒，并指導家屬參與康復訓練以增強安全感。定期組織病友交流會，分享成功案例，幫助患者重建信心，同時提供危機干預熱線確保小時支持。溝通策略需遵循'C原則'：Clear-使用通俗語言解釋病情進展和治療方案；Compassionate-關注家屬情緒反應，避免專業(yè)術語造成理解障礙；Collaborative-邀請家屬共同制定護理計劃，通過書面材料或視頻演示強化信息傳遞。建立定期反饋機制，利用溝通日志記錄關鍵節(jié)點，確保醫(yī)患信息同步。腦卒中康復與預防早期康復介入至關重要：腦卒中患者應在生命體征穩(wěn)定且神經(jīng)學癥狀不再進展時盡早啟動康復治療。急性期康復以預防并發(fā)癥為主，如通過被動關節(jié)活動和良肢位擺放等避免肌肉萎縮和關節(jié)攣縮。早期干預可促進神經(jīng)功能重塑，縮短恢復時間，降低致殘率，需由醫(yī)護團隊與康復師協(xié)同評估后制定個性化方案。黃金康復期的把握：腦卒中后-個月是功能恢復的關鍵窗口期，此時大腦具有較高可塑性，通過系統(tǒng)化訓練能顯著改善肢體功能和日常生活能力。此階段需結合患者具體損傷部位制定針對性計劃，例如偏癱患者強化患肢負重訓練，失語癥患者進行言語認知刺激。康復頻率建議每日-次，每周至少天，同時家屬參與訓練可提升依從性。分階段康復策略的實施：康復治療需根據(jù)病程分期動態(tài)調整方案。急性期以生命支持和基礎康復為主；亞急性期逐步增加主動運動和平衡訓練及任務導向性練習；慢性期則側重功能維持與社會回歸，如職業(yè)康復或心理疏導。每個階段均需定期評估Fugl-Meyer量表等指標，及時調整治療強度和目標，避免過早停止干預導致功能退化?？祻椭委煏r機運動功能恢復訓練腦卒中后運動功能恢復需盡早啟動康復訓練，通過重復性動作強化受損神經(jīng)通路的代償能力。初期以被動關節(jié)活動預防攣縮，逐步過渡到主動助力訓練，如足趾抓握和橋式運動等，配合電刺激或生物反饋技術激活肌肉收縮，促進大腦功能重組與運動模式重建。針對日常生活動作設計專項訓練，結合鏡像療法或虛擬現(xiàn)實技術提升參與度。上肢可通過抓握球和滑板轉移等改善精細動作；下肢需重點進行平衡訓練和步態(tài)矯正，利用減重步行系統(tǒng)逐步增加負重，強調'用進廢退'原則，避免異常運動模式固化。居家訓練需家屬協(xié)助完成每日關節(jié)活動度保持和肌力抗阻練習，并記錄進展。注意預防跌倒風險，環(huán)境改造與安全監(jiān)護同等重要。同時結合認知行為療法緩解患者焦慮情緒，通過目標設定和正向反饋增強康復信心，定期復診調整方案以應對不同恢復階段需