《急性缺血性卒中中等血管閉塞管理中國專家共識2024》解讀匯報人：xxx2025-03-26目錄02中等血管閉塞的診斷與評估01急性缺血性卒中概述03中等血管閉塞的治療策略04中等血管閉塞的管理與預后05共識的臨床意義與未來展望06案例分析與實踐經(jīng)驗01PART急性缺血性卒中概述疾病定義急性缺血性卒中（AIS）是指由于腦部血液供應突然中斷，導致腦組織缺血、缺氧并引發(fā)神經(jīng)功能缺損的急性腦血管疾病。其發(fā)病機制主要包括血栓形成、栓塞和低灌注等。流行病學特征AIS是全球范圍內(nèi)致殘和致死的主要原因之一，其發(fā)病率隨年齡增長顯著上升。根據(jù)最新統(tǒng)計，中國每年新發(fā)卒中病例約250萬，其中約70%為缺血性卒中，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。高危人群高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖和心房顫動等是AIS的主要危險因素。此外，老年人群、有卒中家族史的人群以及生活方式不健康的人群也屬于高危群體。定義與流行病學01疾病負擔AIS不僅對患者本人造成嚴重的身體和心理負擔，還對社會醫(yī)療資源和經(jīng)濟產(chǎn)生巨大壓力。其高致殘率和高復發(fā)率進一步加劇了疾病負擔，因此早期預防和及時治療至關重要。0203定義與流行病學定義與范圍中等血管閉塞（MeVO）是指直徑在0.75-2mm的顱內(nèi)中等血管發(fā)生閉塞，包括大腦中動脈M2-M4段、大腦前動脈A1-A4段、大腦后動脈P1-P4段以及小腦動脈等。其臨床表現(xiàn)與大血管閉塞相似，但診斷和治療更具挑戰(zhàn)性。發(fā)病率與預后MeVO占急性缺血性卒中的約20%-30%，其發(fā)病率較高但常被漏診或誤診。MeVO患者的預后通常較差，若未及時治療，可能導致嚴重的神經(jīng)功能缺損甚至死亡。診斷難點由于MeVO的血管直徑較小，常規(guī)影像學檢查（如CTA）存在較高的漏診率。因此，多模式影像學檢查（如CTP）和人工智能輔助診斷技術的應用對提高MeVO的診斷率具有重要意義。中等血管閉塞的臨床意義中等血管閉塞的臨床意義治療挑戰(zhàn)MeVO的治療策略尚未完全統(tǒng)一，靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的效果仍需進一步驗證。此外，MeVO患者常合并多種基礎疾病，增加了治療的復雜性和風險。共識的背景與編寫目的背景與需求隨著神經(jīng)介入技術的快速發(fā)展，MeVO的診斷和治療取得了顯著進展，但臨床實踐中仍存在諸多爭議和不足。為此，中國卒中學會神經(jīng)介入分會組織專家編寫了《急性缺血性卒中中等血管閉塞管理中國專家共識2024》。編寫目的該共識旨在為從事卒中防治的臨床醫(yī)生、護理人員及康復治療師提供科學、規(guī)范的指導，幫助其更好地理解MeVO的病理生理機制、診斷方法和治療策略，從而提高MeVO的診療水平。核心內(nèi)容共識涵蓋了MeVO的定義、診斷標準、靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的適應癥與禁忌癥、手術操作技巧以及術后管理等內(nèi)容，并結合最新研究證據(jù)提出了具體的推薦意見。應用價值該共識的發(fā)布填補了MeVO管理領域的空白，為臨床實踐提供了重要參考，同時也為未來研究指明了方向，有助于推動MeVO診療的規(guī)范化和個體化發(fā)展。共識的背景與編寫目的02PART中等血管閉塞的診斷與評估急性起病中等血管閉塞通常表現(xiàn)為急性起病的局灶性神經(jīng)功能缺損，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等，這些癥狀的突然出現(xiàn)是診斷的重要線索。非典型癥狀鑒別診斷臨床表現(xiàn)與鑒別診斷部分患者可能表現(xiàn)為非典型癥狀，如眩暈、共濟失調(diào)或意識障礙，這需要醫(yī)生具備高度的警惕性，結合其他檢查結果進行綜合判斷。與急性缺血性卒中癥狀相似的疾病包括腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和癲癇等，需通過詳細的病史采集、體格檢查和影像學檢查進行鑒別。腦血管造影腦血管造影是診斷中等血管閉塞的金標準，能夠清晰顯示血管閉塞的部位和程度，但屬于有創(chuàng)檢查，存在一定的風險和操作復雜性。頭顱CT頭顱CT是急性缺血性卒中的首選影像學檢查，能夠快速排除腦出血，并初步評估梗死灶的大小和部位，但對于早期缺血性改變和中等血管閉塞的顯示存在局限性。多模式CTA多模式CTA結合了CT血管成像和CT灌注成像，能夠更準確地顯示血管閉塞部位和腦組織灌注情況，但對于中等血管閉塞的漏診率仍較高，需結合其他檢查手段。影像學檢查的常規(guī)與局限性0204診斷流程與評估標準動態(tài)監(jiān)測在治療過程中，需動態(tài)監(jiān)測患者的神經(jīng)功能狀態(tài)和影像學變化，及時調(diào)整治療方案，以優(yōu)化治療效果。影像學檢查根據(jù)初步評估結果，選擇適當?shù)挠跋駥W檢查，如頭顱CT、多模式CTA或腦血管造影，以明確診斷和評估血管閉塞情況。0103綜合評估結合臨床表現(xiàn)、影像學檢查結果和其他輔助檢查（如實驗室檢查），進行綜合評估，確定治療方案和預后判斷。初步評估在患者到達急診后，首先進行快速評估，包括病史采集、體格檢查和NIHSS評分，以初步判斷是否存在急性缺血性卒中。03PART中等血管閉塞的治療策略靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中（AIS）的基礎療法，對于發(fā)病時間窗內(nèi)的中等血管閉塞（MeVO）患者，應積極推薦靜脈溶栓治療，以迅速恢復血流，減少腦組織損傷（Ⅰ級推薦）。010203靜脈溶栓治療的適應癥與優(yōu)勢時間窗內(nèi)治療靜脈溶栓治療操作簡便，無需復雜的設備和技術，適合在各級醫(yī)療機構開展，尤其適用于基層醫(yī)院和急診科，能夠快速啟動治療流程，縮短救治時間。廣泛適用性在嚴格掌握適應癥和禁忌癥的前提下，靜脈溶栓治療具有較高的安全性，能夠有效降低患者的致殘率和死亡率，改善預后。安全性高動脈溶栓與血管內(nèi)治療的最新進展動脈溶栓的探索盡管動脈溶栓治療在MeVO所致AIS中的有效性和安全性尚待進一步研究（Ⅲ級推薦），但其在特定患者群體中展現(xiàn)出一定的潛力，尤其是在靜脈溶栓效果不佳或禁忌的情況下，可作為補充治療手段。血管內(nèi)治療的技術革新近年來，血管內(nèi)治療技術不斷進步，包括單純抽吸、支架取栓、支架聯(lián)合抽吸等方法，顯著提高了MeVO患者的血管再通率和臨床預后（Ⅱ級推薦）。這些技術在有經(jīng)驗的中心得到廣泛應用，成為治療非輕型AIS的重要手段。個體化治療方案血管內(nèi)治療應根據(jù)患者的靶血管解剖特征（如路徑、血管直徑等）和病情特點，選擇最適合的技術方法，確保治療的安全性和有效性，同時最大限度地減少并發(fā)癥。高效取栓器械新型取栓器械如支架取栓器和抽吸導管在MeVO治療中展現(xiàn)出高效性和安全性，能夠快速清除血栓，恢復血流，顯著提高患者的血管再通率和臨床預后。多功能治療平臺療效評估與優(yōu)化專用器械的應用與療效分析專用器械的多功能性和可操作性為血管內(nèi)治療提供了更多選擇，醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體情況靈活調(diào)整治療方案，實現(xiàn)個體化治療，提高治療效果。通過臨床研究和數(shù)據(jù)分析，不斷優(yōu)化專用器械的設計和應用策略，提高其在MeVO治療中的療效和安全性，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。04PART中等血管閉塞的管理與預后急性期管理的關鍵點在急性缺血性卒中的早期，迅速進行影像學評估（如CT或MRI）以確認中等血管閉塞的位置和范圍，是制定治療策略的基礎。同時，結合臨床癥狀和體征，明確卒中的嚴重程度。快速評估與診斷對于符合適應癥的患者，盡早啟動靜脈溶栓治療（如阿替普酶）是恢復血流、減少腦組織損傷的關鍵。需嚴格把握時間窗（通常為發(fā)病后4.5小時內(nèi)）并評估出血風險。靜脈溶栓治療血管內(nèi)介入治療多學科協(xié)作對于不適合靜脈溶栓或溶栓效果不佳的患者，血管內(nèi)取栓術（如機械取栓）是重要的治療手段。需在具備條件的醫(yī)療中心由經(jīng)驗豐富的團隊實施，以最大限度地恢復血流。急性期管理需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科、急診科等多學科團隊的緊密協(xié)作，確保患者得到及時、規(guī)范的治療，并降低并發(fā)癥風險?？祻椭委熍c長期管理在患者病情穩(wěn)定后，盡早啟動康復治療，包括物理治療、作業(yè)治療和言語治療，以促進神經(jīng)功能恢復，減少殘疾程度。康復計劃應根據(jù)患者的具體情況個性化制定。早期康復干預長期管理需注重二級預防，包括控制高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素，以及抗血小板或抗凝治療。同時，鼓勵患者改善生活方式，如戒煙、限酒、健康飲食和規(guī)律運動。二級預防措施心理支持與社會適應定期隨訪與監(jiān)測卒中患者常伴隨焦慮、抑郁等心理問題，需提供心理支持和干預。此外，幫助患者及其家庭適應疾病帶來的生活變化，提高社會參與度，也是長期管理的重要內(nèi)容。建立規(guī)范的隨訪機制，定期評估患者的神經(jīng)功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況，及時調(diào)整治療方案，確保長期管理的有效性和安全性。發(fā)病至治療時間從發(fā)病到接受治療的時間是影響預后的關鍵因素?？s短治療延遲（如通過公眾教育、優(yōu)化急救流程）可顯著改善患者的預后?；A健康狀況患者的年齡、合并癥（如心臟病、慢性腎病）及整體健康狀況對預后有重要影響。優(yōu)化基礎疾病的治療和護理，有助于改善卒中預后。康復治療的實施與依從性康復治療的質(zhì)量和患者的依從性是決定功能恢復的重要因素。通過提供專業(yè)的康復指導和持續(xù)的支持，可提高患者的康復效果和生活質(zhì)量。閉塞血管的位置與范圍中等血管閉塞的位置和范圍直接影響腦組織損傷的程度和預后。通過精準的影像學評估和個體化治療策略，可最大限度減少損傷。預后影響因素與改善策略05PART共識的臨床意義與未來展望提升多學科協(xié)作共識強調(diào)了多學科團隊在MeVO治療中的重要性，促進了神經(jīng)內(nèi)科、介入放射科、急診科等科室之間的協(xié)作，提升了整體治療水平。規(guī)范化診療流程共識詳細闡述了中等血管閉塞（MeVO）的診斷和治療流程，為臨床醫(yī)生提供了標準化的操作指南，有助于提高診療效率和患者預后。優(yōu)化治療策略共識結合最新的循證醫(yī)學證據(jù)，提出了靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的具體推薦意見，幫助醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的治療方案。共識對臨床實踐的指導價值個體化治療方案共識提出應根據(jù)靶血管的解剖特征（如路徑、血管直徑等）采用治療中心擅長的技術方法，這種個體化治療方案有助于提高治療效果，減少并發(fā)癥。新型取栓技術共識介紹了支架取栓、單純抽吸以及支架聯(lián)合抽吸等新型取栓技術，這些技術在MeVO治療中展現(xiàn)出良好的安全性和有效性，為患者提供了更多治療選擇。人工智能輔助診斷共識推薦結合人工智能自動CTP中低灌注分布區(qū)域的方法進行診斷，這種技術能夠顯著降低MeVO的漏診率，提高診斷的準確性。中等血管閉塞治療的技術創(chuàng)新目前關于MeVO患者長期預后的研究較少，未來需要更多大樣本、多中心的長期隨訪研究，以評估不同治療策略對患者遠期生活質(zhì)量的影響。010203未來研究方向與挑戰(zhàn)長期預后研究盡管靜脈溶栓是MeVO治療的基礎，但其再通率仍然有限，未來需要研發(fā)更高效、更安全的溶栓藥物，以提高治療效果。新型藥物研發(fā)隨著新型取栓技術的不斷涌現(xiàn)，如何標準化這些技術并推廣至更多醫(yī)療機構成為未來的一大挑戰(zhàn)，需要加強相關技術的培訓和普及。技術標準化與培訓06PART案例分析與實踐經(jīng)驗0204典型案例的診療過程術后管理與康復術后密切監(jiān)測患者生命體征和神經(jīng)功能，及時處理并發(fā)癥，并盡早開始康復治療，促進功能恢復。靜脈溶栓治療在發(fā)病4.5小時內(nèi)，優(yōu)先選擇靜脈溶栓治療，使用rt-PA等溶栓藥物，以盡快恢復血流，減少腦組織損傷。0103機械取栓技術對于靜脈溶栓無效或禁忌的患者，采用機械取栓技術，如支架取栓或抽吸取栓，確保血管再通率最大化。快速診斷與評估通過詳細的病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和影像學評估（如CT、MRI），迅速確認中等血管閉塞的位置和范圍，為后續(xù)治療提供依據(jù)。治療中的常見問題與解決方案嚴格控制溶栓藥物的劑量和時間窗，密切監(jiān)測患者凝血功能，一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向，立即停止溶栓并采取止血措施。溶栓后出血風險01020304對于機械取栓失敗的患者，考慮使用新型小尺寸取栓器械或聯(lián)合使用多種取栓技術，以提高血管再通率。血管再通失敗術后24小時內(nèi)密切監(jiān)測患者神經(jīng)功能，一旦發(fā)現(xiàn)惡化，立即進行影像學復查，排除腦出血或再灌注損傷，并采取相應治療措施。術后神經(jīng)功能惡化通過多學科協(xié)作，提供個性化的治療方案和健康教育，提高患者及其家屬的依從性，確保治療順利進行。患者依從性差