《中國視網(wǎng)膜中央動脈阻塞臨床診療專家共識2024》解讀匯報人：xxx2025-03-25概述輔助檢查分型及自然病程視力恢復(fù)影響因素首診及快速評估治療血管事件及繼發(fā)眼部新生血管風(fēng)險二級預(yù)防CATALOGUE目錄01概述PART視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）作為一種急性缺血性卒中，其發(fā)病急驟且后果嚴(yán)重，常導(dǎo)致患者單眼視力急驟下降甚至喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。背景介紹本共識的制定旨在提高我國CRAO的整體管理水平，通過詳細(xì)闡述CRAO的流行病學(xué)、解剖及發(fā)病機制、危險因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療等多個方面，為臨床醫(yī)師提供科學(xué)、全面的診療指導(dǎo)。目的闡述背景與目的定義闡述CRAO是指視網(wǎng)膜中央動脈或其分支發(fā)生阻塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)層血液供應(yīng)中斷，進(jìn)而引起視力急驟下降甚至喪失的疾病。特點總結(jié)CRAO具有發(fā)病急驟、后果嚴(yán)重、治療時間窗短等特點，且常被視為急性缺血性卒中的一種特殊類型。CRAO的定義與特點視網(wǎng)膜中央動脈阻塞以單眼發(fā)病為主，占比高達(dá)98%，表明該病癥多為單側(cè)受累。單眼發(fā)病為主雙眼發(fā)病比例僅為2%，提示雙側(cè)同時發(fā)病極為罕見，需警惕其他潛在病因。雙眼發(fā)病罕見數(shù)據(jù)未明確性別和年齡分布，需進(jìn)一步研究以完善流行病學(xué)特征分析。性別年齡分布流行病學(xué)特征02輔助檢查PART眼底鏡檢查眼底鏡檢查可以直觀地發(fā)現(xiàn)眼底血管改變，如視網(wǎng)膜中央動脈阻塞導(dǎo)致的視網(wǎng)膜混濁腫脹、黃斑呈櫻桃紅斑、視網(wǎng)膜動脈纖細(xì)等現(xiàn)象，是確診CRAO的重要手段之一。眼底檢查眼底照相眼底照相通過特制的照相機記錄眼底鏡下所看到的景象，能夠觀察到視網(wǎng)膜中央及周邊不同區(qū)域的圖像，有助于發(fā)現(xiàn)出血、滲出、血管瘤、視網(wǎng)膜變性區(qū)等病變情況，為CRAO的診斷提供輔助證據(jù)。眼底熒光造影（FFA）FFA是診斷眼底疾病必不可少的檢查，通過肘靜脈注射造影劑熒光素鈉后，觀察造影劑在眼底的循環(huán)時間、強度變化以及是否滲漏等，可以顯示視網(wǎng)膜灌注延遲或缺失面積、視網(wǎng)膜動脈阻塞位置等，對CRAO的確診具有重要價值。OCT是一種非侵入性、非接觸式成像技術(shù)，可以直接對視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估。在CRAO中，OCT可迅速檢測到后極部視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫、高反射率增加和正常層次是否消失，有助于評估視網(wǎng)膜損傷程度和視力恢復(fù)潛力。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）雖然MRI在CRAO中的直接應(yīng)用較少，但它在評估眼部血管結(jié)構(gòu)、排除其他顱內(nèi)病變等方面具有重要作用。磁共振成像（MRI）影像學(xué)檢查排除其他眼底疾病眼底檢查、FFA等輔助檢查手段還可以幫助醫(yī)生排除其他眼底疾病，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，確保診斷的準(zhǔn)確性。確診CRAO眼底檢查、FFA、OCT等輔助檢查手段能夠直觀地顯示視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的病理改變，為CRAO的確診提供重要依據(jù)。評估病情通過輔助檢查，醫(yī)生可以了解CRAO患者的視網(wǎng)膜損傷程度、視力恢復(fù)潛力等信息，為制定個性化治療方案提供依據(jù)。監(jiān)測療效在治療過程中，定期進(jìn)行輔助檢查有助于監(jiān)測療效，及時調(diào)整治療方案，以提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。輔助檢查的意義03分型及自然病程PARTCRAO的分型急性完全性CRAO：此類型表現(xiàn)為視網(wǎng)膜中央動脈完全阻塞，導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)層廣泛缺血，視力急驟下降甚至喪失，眼底檢查可見視網(wǎng)膜混濁腫脹、黃斑呈“櫻桃紅斑”等典型表現(xiàn)。急性不完全性CRAO：此類型表現(xiàn)為視網(wǎng)膜中央動脈部分阻塞，視網(wǎng)膜缺血程度較輕，視力損害相對較輕，但仍有顯著下降，眼底檢查可能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈部分充盈不良。慢性CRAO：此類型病程較長，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞逐漸發(fā)展，導(dǎo)致視網(wǎng)膜長期缺血，視力損害逐漸加重，眼底檢查可見視網(wǎng)膜萎縮、血管變細(xì)等改變。睫狀視網(wǎng)膜動脈保留型CRAO：此類型中，盡管視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，但由于睫狀視網(wǎng)膜動脈的存在，為視網(wǎng)膜部分區(qū)域提供血液供應(yīng)，因此視力損害相對較輕，部分患者甚至可保留較好的中心視力。并發(fā)癥發(fā)生期在長期缺血狀態(tài)下，患者可能出現(xiàn)眼部新生血管、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，進(jìn)一步損害視力。急性發(fā)病期CRAO發(fā)病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)為急性發(fā)病期，此時視網(wǎng)膜缺血嚴(yán)重，視力急劇下降，眼底檢查可見明顯改變。病情穩(wěn)定期經(jīng)過急性期后，病情逐漸穩(wěn)定，視網(wǎng)膜缺血程度減輕，但視力損害可能已經(jīng)造成不可逆的損傷。自然病程早期識別與診斷CRAO是一種急癥，早期識別與診斷對于及時治療、挽救視力至關(guān)重要。并發(fā)癥預(yù)防與管理加強病情監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，減少并發(fā)癥對視力的進(jìn)一步損害。長期隨訪與康復(fù)CRAO患者需要長期隨訪，監(jiān)測病情變化，同時進(jìn)行康復(fù)治療，提高患者生活質(zhì)量。個體化治療方案根據(jù)患者的具體情況，制定個體化的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療等，以最大限度地改善患者視力。病程管理的重要性0102030404視力恢復(fù)影響因素PART阻塞持續(xù)時間早期識別與治療由于CRAO發(fā)病后1小時內(nèi)特別是半小時內(nèi)，視網(wǎng)膜的蒼白混濁腫脹常不明顯或還沒有出現(xiàn)，此時特別容易被誤診。因此，早期識別并盡快開始治療對視力恢復(fù)至關(guān)重要。搶救黃金時間視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的搶救黃金時間通常在90-240分鐘之內(nèi)。如果阻塞時間在1小時以內(nèi)能解除，視功能有較大可能恢復(fù)；但阻塞時間持續(xù)在4小時以上，恢復(fù)視力的可能性就非常小了。不可逆損傷時間窗非人靈長類動物實驗顯示，視網(wǎng)膜中央動脈（CRA）被阻斷時間超過105分鐘，即可造成嚴(yán)重的視網(wǎng)膜組織損傷。在老年動脈粥樣硬化和高血壓恒河猴實驗中，CRA阻斷時間超過240分鐘，視網(wǎng)膜將發(fā)生嚴(yán)重且不可逆的損傷。CILRA起源于睫后動脈，而非CRA，主要為視盤、黃斑中央凹、脈絡(luò)膜及外層視網(wǎng)膜等供血。當(dāng)CILRA保留時，CRAO患者的中心視力可能部分或全部得以保留，而周邊視力損害嚴(yán)重。供血機制CILRA的存在與否對視力恢復(fù)有重要影響。在CILRA保留的患者中，即使CRA發(fā)生阻塞，由于黃斑中央凹等重要區(qū)域的血液供應(yīng)未受影響，患者的中心視力可能接近正常。視力保留情況通過眼底檢查，如彩色眼底照相和熒光素眼底血管造影，可以觀察CILRA的保留情況，從而評估視力恢復(fù)的可能性。眼底檢查特征睫狀視網(wǎng)膜動脈（CILRA）保留情況保守治療與溶栓治療CRAO的治療方案包括保守治療、靜脈溶栓和動脈內(nèi)溶栓等。保守治療通常用于癥狀較輕或無法耐受溶栓治療的患者；而靜脈溶栓和動脈內(nèi)溶栓則適用于發(fā)病時間較短、癥狀較重的患者。治療時機的重要性治療時機對視力恢復(fù)至關(guān)重要。在癥狀發(fā)作的4.5小時內(nèi)給予靜脈阿替普酶與急性中央視網(wǎng)膜動脈閉塞患者更高的良好療效可能性相關(guān)。因此，一旦懷疑CRAO，應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)診至具有CRAO診療能力的綜合卒中中心進(jìn)行診治。個體化治療臨床醫(yī)師在應(yīng)用共識時，應(yīng)根據(jù)患者的實際病情和診療中心的具體情況進(jìn)行個體化診療。不同患者可能需要不同的治療方案和時機選擇，以達(dá)到最佳的視力恢復(fù)效果。治療方案的選擇與時機05首診及快速評估PART視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）作為眼科急癥，首診科室通常為眼科或眼底病?？?。然而，鑒于CRAO的復(fù)雜性和多學(xué)科交叉性，神經(jīng)科、急診科等也應(yīng)具備初步識別和緊急處理的能力。首診科室患者一旦出現(xiàn)無痛性單眼視力急驟下降甚至喪失，應(yīng)立即前往就近的醫(yī)療機構(gòu)就診。首診醫(yī)生應(yīng)迅速進(jìn)行初步篩查，包括視力檢查、眼底鏡檢查等，以明確或排除CRAO的可能性。一旦疑似CRAO，應(yīng)立即啟動快速評估流程，并考慮轉(zhuǎn)診至具有CRAO診療能力的綜合卒中中心。就診流程首診科室與流程快速評估要點評估患者單眼視力下降的程度，注意是否伴有視野缺損。視力下降的速度和程度對于判斷病情嚴(yán)重程度至關(guān)重要。視力檢查觀察視網(wǎng)膜中央動脈及其分支的血流情況，注意是否有動脈阻塞的征象，如視網(wǎng)膜混濁腫脹、黃斑呈櫻桃紅斑等。詳細(xì)詢問患者的既往病史，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管疾病危險因素，以及近期是否有眼部手術(shù)或外傷史。眼底鏡檢查檢查患側(cè)相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD），即患眼RAPD陽性，這是CRAO的典型體征之一。瞳孔對光反射01020403病史詢問評估結(jié)果的處理排除CRAO對于排除CRAO的患者，應(yīng)根據(jù)其癥狀和體征進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別診斷，如視網(wǎng)膜脫離、急性視神經(jīng)病變等。轉(zhuǎn)診與隨訪對于需要轉(zhuǎn)診至綜合卒中中心的患者，應(yīng)確保轉(zhuǎn)診過程的順暢和及時。同時，對于所有CRAO患者，均應(yīng)建立詳細(xì)的隨訪計劃，定期評估視力恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。確診CRAO一旦確診CRAO，應(yīng)立即啟動緊急治療方案，包括藥物治療、溶栓治療等，以盡快恢復(fù)視網(wǎng)膜血供，減少視力損失。03020106治療PART保守治療病情監(jiān)測保守治療期間，需要對患者的病情進(jìn)行密切監(jiān)測。這包括視力檢查、眼底檢查以及全身狀況評估。通過監(jiān)測，可以及時了解患者的病情變化，評估治療效果，并據(jù)此調(diào)整治療方案。眼部護理在保守治療中，眼部護理也至關(guān)重要。這包括保持眼部清潔，避免揉眼和過度用眼。此外，對于出現(xiàn)眼壓升高或眼部炎癥的患者，還需要采取相應(yīng)的治療措施，如使用降眼壓藥物或抗炎藥物。藥物治療對于視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）患者，保守治療主要包括藥物治療。常用的藥物包括擴血管藥物、抗凝藥物和抗血小板藥物。擴血管藥物如尼莫地平，能夠擴張血管，增加血流，從而緩解缺血癥狀。抗凝藥物如肝素，能夠防止血栓進(jìn)一步形成和擴展?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ?，能夠減少血小板聚集，防止血栓再次發(fā)生。對因治療動脈粥樣硬化治療對于因動脈粥樣硬化引起的CRAO，需要對動脈粥樣硬化進(jìn)行治療。這包括控制血壓、血糖和血脂，使用他汀類藥物降低血脂，以及戒煙限酒等生活方式干預(yù)。通過綜合治療，可以延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展，降低CRAO的復(fù)發(fā)風(fēng)險。栓塞治療對于因心臟、主動脈或大血管栓塞引起的CRAO，需要對栓塞進(jìn)行治療。這包括使用抗凝藥物溶解血栓，或進(jìn)行手術(shù)取栓等。通過治療栓塞，可以恢復(fù)視網(wǎng)膜中央動脈的血流，從而挽救視力。炎癥性血管疾病治療對于因炎癥性血管疾病（如巨細(xì)胞動脈炎）引起的CRAO，需要進(jìn)行抗炎治療。這包括使用糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物，以減輕血管炎癥，恢復(fù)血流。靜脈溶栓：對于發(fā)病時間較短（通常在4.5小時內(nèi)）的CRAO患者，可以考慮進(jìn)行靜脈溶栓治療。常用的溶栓藥物包括阿替普酶等。通過靜脈給藥，溶栓藥物能夠迅速到達(dá)病變部位，溶解血栓，恢復(fù)血流。靜脈溶栓治療需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，并在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。溶栓治療的風(fēng)險與并發(fā)癥：溶栓治療雖然能夠有效溶解血栓，恢復(fù)血流，但也存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥。如出血、過敏反應(yīng)等。因此，在進(jìn)行溶栓治療前，需要充分評估患者的風(fēng)險和獲益，制定個體化的治療方案，并在治療過程中密切監(jiān)測患者的病情變化。動脈內(nèi)溶栓：對于靜脈溶栓治療效果不佳或無法進(jìn)行的CRAO患者，可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療。這種方法通過導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入到視網(wǎng)膜中央動脈阻塞部位，實現(xiàn)精準(zhǔn)溶栓。動脈內(nèi)溶栓治療需要較高的技術(shù)水平和設(shè)備條件，應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心進(jìn)行。溶栓治療07血管事件及繼發(fā)眼部新生血管風(fēng)險PART急性缺血性血管事件風(fēng)險卒中風(fēng)險01視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）患者發(fā)生急性缺血性卒中的風(fēng)險顯著增加，尤其是在發(fā)病后的72小時內(nèi)，需密切監(jiān)測神經(jīng)功能，及時采取干預(yù)措施。心肌梗死風(fēng)險02CRAO患者的心肌梗死風(fēng)險也較高，可能與全身血管病變和動脈粥樣硬化相關(guān)，建議進(jìn)行心血管系統(tǒng)評估，包括心電圖和心肌酶譜檢查。系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險03CRAO可能是系統(tǒng)性栓塞的早期表現(xiàn)，需排查是否存在心房顫動、心臟瓣膜病等高危因素，必要時進(jìn)行抗凝治療。死亡風(fēng)險04CRAO患者的全因死亡率顯著高于普通人群，尤其是合并心血管疾病或糖尿病的患者，需加強多學(xué)科協(xié)作管理。視神經(jīng)萎縮長期缺血可能導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，進(jìn)一步損害視力，需關(guān)注視盤形態(tài)和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度變化。新生血管性青光眼CRAO后，視網(wǎng)膜缺血可能誘發(fā)虹膜或房角新生血管形成，導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼，需定期進(jìn)行眼壓監(jiān)測和前房角鏡檢查。視網(wǎng)膜新生血管缺血性視網(wǎng)膜病變可能引發(fā)視網(wǎng)膜新生血管，增加玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險，建議早期進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療。黃斑水腫CRAO后，黃斑區(qū)缺血可能導(dǎo)致黃斑水腫，影響視力恢復(fù)，需通過光學(xué)相干斷層掃描（OCT）評估，必要時給予抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療。繼發(fā)眼部新生血管風(fēng)險卒中風(fēng)險占比40%，為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的主要風(fēng)險，需優(yōu)先制定預(yù)防策略。卒中風(fēng)險最高心梗風(fēng)險占比30%，表明心血管事件同樣不可忽視，應(yīng)加強相關(guān)監(jiān)測與干預(yù)。心梗風(fēng)險次之眼部風(fēng)險占比20%，需關(guān)注繼發(fā)新生血管病變，及時采取治療措施降低風(fēng)險。眼部風(fēng)險顯著風(fēng)險評估與預(yù)防策略08二級預(yù)防PART危險因素管理高血壓是視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）的主要危險因素之一?；颊邞?yīng)定期監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑按時服用降壓藥物，保持血壓在正常范圍內(nèi)，減少因高血壓導(dǎo)致的血管損傷風(fēng)險。01040302高血壓管理糖尿病患者需嚴(yán)格控制血糖水平，定期進(jìn)行血糖監(jiān)測，遵循糖尿病飲食和藥物治療指南，減少因高血糖引起的視網(wǎng)膜血管病變。糖尿病控制高脂血癥患者需調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入，必要時服用降脂藥物，以維持血脂在正常水平，降低動脈粥樣硬化的風(fēng)險。