ESMO肝癌實踐指南（2025年版）更新要點解讀匯報人：xxx2025-03-25引言肝癌預(yù)防與篩查更新肝癌診斷技術(shù)進展肝癌分期與治療策略更新肝癌隨訪與管理更新多學(xué)科協(xié)作與個性化治療指南實施中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略未來展望與研究方向CATALOGUE目錄01引言PART歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（EuropeanSocietyforMedicalOncology，簡稱ESMO）是全球領(lǐng)先的腫瘤學(xué)專業(yè)組織，致力于推動腫瘤學(xué)研究、教育和實踐的發(fā)展。ESMO簡介ESMO肝癌實踐指南是歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會針對肝細胞癌（HCC）的診斷、治療和隨訪制定的權(quán)威臨床實踐指南。該指南基于最新的臨床研究和專家共識，為臨床醫(yī)生提供了全面的、循證的建議。指南背景ESMO簡介與指南背景全球流行現(xiàn)狀肝細胞癌是全球癌癥死亡的主要原因之一，占所有肝癌病例的約80%。根據(jù)GLOBOCAN2022公布的數(shù)據(jù)，2022年全球新發(fā)肝癌病例約86.53萬例，新增肝癌死亡病例約75.79萬例。挑戰(zhàn)肝癌的早期診斷率低，許多患者在確診時已處于晚期，失去了手術(shù)機會。此外，肝癌的治療手段多樣，但療效和安全性因個體差異而異，需要個體化治療策略。肝癌的全球流行現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)指南更新的重要性與意義意義ESMO肝癌實踐指南的更新為臨床醫(yī)生提供了基于最新證據(jù)的權(quán)威推薦，有助于優(yōu)化肝癌的臨床決策路徑，改善患者生存獲益，規(guī)范全球診療標準。同時，該指南的更新也促進了肝癌領(lǐng)域的國際交流與合作，推動了肝癌診療水平的整體提升。重要性隨著肝癌治療領(lǐng)域的不斷進展，新的治療手段、藥物和診斷技術(shù)不斷涌現(xiàn)，需要及時更新指南以反映最新的臨床證據(jù)和專家共識。02肝癌預(yù)防與篩查更新PART乙肝疫苗接種推薦接種方案選擇乙肝疫苗有多種接種方案，包括10ug、20ug和60ug等不同劑量的疫苗。10ug和20ug的疫苗需要按照0/1/6月的接種時間接種三針，而60ug的疫苗只需接種一針，并在間隔1個月后復(fù)查抗體水平。特定人群強化接種對于乙肝表面抗體陰性或抗體水平低下的高危人群，如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、免疫功能低下者、乙肝患者的家庭成員等，應(yīng)進行乙肝疫苗強化接種或補種。普遍接種建議在出生時普遍接種乙肝疫苗，以預(yù)防乙型肝炎病毒感染，從而降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險。對于確診為肝癌的活動性HCV感染者，治療時機應(yīng)個體化，根據(jù)患者的具體情況制定合適的治療方案。治療時機在接受抗病毒治療的同時，患者還需要定期進行肝臟相關(guān)指標的監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的藥物副作用或治療失敗的情況。持續(xù)監(jiān)測抗病毒治療對于慢性肝炎患者，特別是乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）感染者，是預(yù)防肝癌發(fā)生的重要措施。指南強調(diào)，所有被診斷為肝癌的活動性HBV感染者以及確診為肝癌的活動性HCV感染者，都應(yīng)盡早接受抗病毒治療。對于HBV感染者，抗病毒治療可以降低病毒載量，減輕肝臟炎癥和纖維化，從而降低肝癌風(fēng)險；對于HCV感染者，直接抗病毒治療（DAA）已被證明可以顯著降低肝癌的發(fā)生率。慢性肝炎患者抗病毒治療篩查人群界定高風(fēng)險人群主要包括乙肝或丙肝感染者、過度飲酒者、脂肪性肝病患者、飲食中黃曲霉素B1暴露者、各種原因引起的肝硬化患者以及有肝癌家族史的人群。這些人群由于存在較高的肝癌發(fā)生風(fēng)險，因此需要進行定期的篩查。即使進行了抗病毒治療，由于無法完全避免肝癌的發(fā)生，乙肝或丙肝感染者仍然屬于高風(fēng)險人群，需要繼續(xù)進行篩查。高風(fēng)險人群篩查策略篩查方法與頻率篩查方法：高危人群的篩查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）檢查和超聲檢查。如果在超聲影像上發(fā)現(xiàn)病灶，還需要進一步進行CT、磁共振或超聲增強檢查以明確病變性質(zhì)。篩查頻率：建議高危人群每隔6個月進行一次篩查。這一頻率有助于及時發(fā)現(xiàn)肝癌的早期病變，提高患者的生存率。其他篩查手段：雖然液體活檢和循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測在肝癌篩查方面已顯示出初步結(jié)果，但目前仍需要前瞻性研究來驗證其有效性和準確性，因此不推薦作為常規(guī)篩查手段。高風(fēng)險人群篩查策略03肝癌診斷技術(shù)進展PARTCT在肝癌診斷中扮演著重要角色，特別是增強CT能夠清晰地顯示肝臟的血管結(jié)構(gòu)和病灶特征。通過對比劑的使用，可以區(qū)分正常肝組織和腫瘤組織，提高診斷的準確性。CT（計算機斷層掃描）MRI具有更高的軟組織分辨率，能夠更準確地顯示肝臟的解剖結(jié)構(gòu)和病灶特性。特別是多序列成像技術(shù)的應(yīng)用，如T1加權(quán)、T2加權(quán)、擴散加權(quán)等，能夠更全面地評估病灶的性質(zhì)和范圍。MRI（磁共振成像）CEUS是一種實時、動態(tài)的成像技術(shù)，通過靜脈注射微泡造影劑，可以實時觀察肝臟的血管灌注和病灶的增強模式。CEUS具有操作簡便、無輻射、可重復(fù)性強等優(yōu)點，在肝癌診斷中具有重要的應(yīng)用價值。CEUS（超聲造影）影像學(xué)診斷技術(shù)（CT/MRI/CEUS）010203AFP是肝癌診斷中最常用的血清標志物之一，其在肝癌患者中的陽性率較高。AFP水平的升高往往提示肝癌的存在，但并非所有肝癌患者都會出現(xiàn)AFP升高，因此AFP檢測需要與其他診斷方法結(jié)合使用。甲胎蛋白（AFP）近年來，研究發(fā)現(xiàn)AFP異質(zhì)體在肝癌診斷中具有更高的特異性，能夠更準確地反映肝癌的存在和惡性程度。AFP異質(zhì)體的檢測有助于提高對肝癌診斷的準確性和敏感性。AFP異質(zhì)體血清標志物檢測（AFP）液體活檢液體活檢是一種通過檢測血液中游離的腫瘤相關(guān)物質(zhì)（如循環(huán)腫瘤細胞、循環(huán)腫瘤DNA等）來評估腫瘤狀態(tài)和預(yù)測疾病進展的方法。液體活檢具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強等優(yōu)點，在肝癌診斷中具有重要的應(yīng)用前景。循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測ctDNA是腫瘤細胞釋放到血液中的DNA片段，通過對其進行檢測可以實時監(jiān)測腫瘤的動態(tài)變化。ctDNA檢測在肝癌的早期診斷、療效評估、復(fù)發(fā)監(jiān)測等方面具有廣泛的應(yīng)用潛力。隨著技術(shù)的不斷進步和成本的降低，ctDNA檢測有望成為肝癌診斷的重要工具之一。液體活檢與循環(huán)腫瘤DNA檢測的應(yīng)用前景04肝癌分期與治療策略更新PART分期標準細化BCLC分期系統(tǒng)將肝癌分為五個階段（0期、A期、B期、C期和D期），每個階段都詳細描述了腫瘤特征、肝功能狀況及整體健康狀況，為個性化治療方案的制定提供了科學(xué)依據(jù)。肝功能評估門脈高壓考量BCLC分期系統(tǒng)的應(yīng)用在BCLC分期系統(tǒng)中，肝功能評估至關(guān)重要，通過Child-Pugh和ALBI評分系統(tǒng)綜合評估肝功能，為選擇適宜的治療手段提供重要參考。門脈高壓癥對肝癌治療方案的選擇有顯著影響，指南中明確提出了根據(jù)BavenoVII標準評估門脈高壓，以制定更加精準的治療策略。手術(shù)切除對于早期肝癌（BCLC0-A期）且肝功能良好的患者，手術(shù)切除是首選治療方案。對于不適合開放手術(shù)的患者，推薦微創(chuàng)切除術(shù)，以減少術(shù)中失血、加快術(shù)后恢復(fù)。早期及中期肝癌治療推薦消融治療射頻消融（RFA）和微波消融（MWA）在極早期和早期肝癌中展現(xiàn)出良好療效，尤其是對于≤3cm的腫瘤，消融治療可作為手術(shù)切除的替代選擇。肝移植符合米蘭標準或UCSF標準的患者，肝移植是治愈肝癌和潛在肝病的有效手段。在等待肝移植期間，可采用TACE、TARE等局部治療手段控制腫瘤進展。晚期肝癌系統(tǒng)治療進展免疫聯(lián)合療法阿替利珠單抗+貝伐珠單抗、度伐利尤單抗+Tremelimumab等免疫聯(lián)合療法在晚期肝癌治療中展現(xiàn)出顯著療效，成為一線治療的新選擇。靶向藥物侖伐替尼、索拉非尼等靶向藥物適用于免疫禁忌患者，或在免疫聯(lián)合療法后作為二線治療方案。多學(xué)科協(xié)作晚期肝癌治療復(fù)雜多變，指南強調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）的重要性，通過綜合評估患者狀況，制定個體化治療方案。05肝癌隨訪與管理更新PART定期影像學(xué)評估根治性治療（如手術(shù)切除或熱消融）后，建議術(shù)后2年內(nèi)每3個月進行一次多期CT或MRI檢查，以監(jiān)測腫瘤是否復(fù)發(fā)。之后每6個月進行一次檢查，持續(xù)至5年。腫瘤標志物檢測對于甲胎蛋白（AFP）水平升高的患者，建議定期檢測AFP水平，以監(jiān)測腫瘤是否復(fù)發(fā)。肝功能監(jiān)測隨訪過程中，需密切關(guān)注患者的肝功能變化，包括膽紅素、白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶等指標，以評估肝功能狀態(tài)。多學(xué)科協(xié)作隨訪過程中，鼓勵多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作，包括腫瘤科、放射科、肝病科、外科等，共同制定隨訪計劃和處理方案。根治性治療后的隨訪計劃晚期患者的動態(tài)監(jiān)測與評估定期影像評估晚期患者建議每3-4個月進行一次動態(tài)CT或MRI檢查，以評估腫瘤進展和治療效果。肝功能代償情況關(guān)注患者的肝功能代償情況，包括是否有黃疸、腹水、肝性腦病等癥狀，以評估患者的整體狀況。治療方案調(diào)整根據(jù)腫瘤進展和肝功能變化，及時調(diào)整治療方案，包括更換藥物、調(diào)整劑量或采取其他治療手段。生活質(zhì)量評估關(guān)注患者的生活質(zhì)量，包括疼痛控制、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等，以提供全面的支持和護理。移植前評估對于等待肝移植的患者，建議進行詳細的移植前評估，包括腫瘤分期、肝功能、門脈高壓、AFP水平等，以確定是否適合肝移植。橋接治療預(yù)計等待時間較長（如超過3個月）的患者，可以考慮使用局部HDR近距離放療、立體定向體部放療（SBRT）、經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）、經(jīng)動脈放射性栓塞（TARE）或熱消融治療作為橋接治療，以降低腫瘤進展的風(fēng)險。移植后監(jiān)測肝移植后，建議密切監(jiān)測患者的肝功能、免疫抑制劑水平、腫瘤復(fù)發(fā)情況等，以及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。肝移植患者的特殊隨訪建議免疫抑制治療肝移植后，患者需接受免疫抑制治療以防止排斥反應(yīng)。然而，這也會增加感染、腫瘤復(fù)發(fā)等風(fēng)險。因此，需在免疫抑制和抗腫瘤治療之間找到平衡。肝移植患者的特殊隨訪建議06多學(xué)科協(xié)作與個性化治療PARTMDT（多學(xué)科綜合治療）在肝癌管理中扮演著至關(guān)重要的角色。通過集合外科、腫瘤科、內(nèi)科、影像科、放化療科、病理科等多個科室的專家共同診療，MDT能夠為肝癌患者提供全面、個性化的治療方案。多學(xué)科綜合會診MDT通過綜合各學(xué)科的知識和經(jīng)驗，能夠制定出更優(yōu)的治療方案，提高治療效果和資源利用率。相對于單一學(xué)科治療，MDT能夠更好地幫助患者制定適宜的治療方案，并及時快速做出診斷計劃。提高治療效果MDT模式能夠優(yōu)化醫(yī)療資源利用，確保患者在最短時間內(nèi)獲得最合適的治療，從而提高整體醫(yī)療效率。優(yōu)化資源利用MDT在肝癌管理中的重要性010203基于分子分型的個性化治療探索NGS檢測的應(yīng)用對于一線治療后病情進展的患者，可通過下一代測序（NGS）明確分型，確定二線治療方案。NGS檢測能夠提供全面的基因變異信息，有助于醫(yī)生為患者選擇最合適的靶向藥物或免疫治療方案。免疫治療的個性化隨著免疫治療在肝癌治療中的應(yīng)用越來越廣泛，基于分子分型的個性化免疫治療也成為研究的熱點。通過識別患者的免疫狀態(tài)和相關(guān)基因變異，可以為患者提供更加精準的免疫治療策略。分子分型的重要性肝癌是一種異質(zhì)性疾病，包括各種病理和分子亞型。通過對肝癌的分子分型，可以識別出不同的癌癥驅(qū)動基因突變，如TERT、TP53、CTNNB1等，從而指導(dǎo)個性化治療方案的制定。030201提高患者依從性患者教育是提高治療依從性的關(guān)鍵。通過向患者詳細介紹肝癌的發(fā)病原因、治療方案、預(yù)后及注意事項等，可以增強患者對疾病的認識和治療信心，從而提高治療的依從性?；颊呓逃c心理支持心理支持的重要性肝癌患者常常面臨巨大的心理壓力，包括焦慮、抑郁和恐懼等。提供心理支持可以幫助患者緩解情緒困擾，增強應(yīng)對疾病的能力，從而改善生活質(zhì)量。家屬參與與支持家屬在肝癌患者的治療和心理支持中扮演著重要角色。通過教育和培訓(xùn)家屬，讓他們了解疾病的相關(guān)知識、護理技巧和心理支持方法，可以共同為患者提供更好的支持和照顧。07指南實施中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對策略PART醫(yī)療資源分配與可及性藥物可及性肝癌治療中的部分藥物價格昂貴，且可能不在醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。應(yīng)對策略包括推動醫(yī)保政策調(diào)整，擴大藥物報銷范圍，以及加強藥品價格監(jiān)管，降低患者用藥成本。技術(shù)設(shè)備更新隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，先進的醫(yī)療設(shè)備對于提高肝癌的診斷和治療效果至關(guān)重要。然而，高昂的設(shè)備成本和維護費用可能成為部分醫(yī)療機構(gòu)的負擔(dān)。應(yīng)對策略包括政府加大投入，鼓勵社會資本參與，以及推動醫(yī)療設(shè)備的國產(chǎn)化進程。資源分配不均肝癌治療涉及多種復(fù)雜手段，包括手術(shù)、放療、化療及免疫治療等，不同地區(qū)的醫(yī)療資源分配不均可能導(dǎo)致部分患者無法獲得最佳治療。應(yīng)對策略包括加強區(qū)域醫(yī)療協(xié)作，優(yōu)化資源配置，確?；颊吣軌蚣皶r獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。要點三多學(xué)科協(xié)作培訓(xùn)肝癌治療需要多學(xué)科團隊的緊密協(xié)作，包括外科、放療、化療、影像及病理等多個專業(yè)。然而，不同專業(yè)之間的知識壁壘可能影響協(xié)作效果。應(yīng)對策略包括加強多學(xué)科協(xié)作培訓(xùn)，提高團隊成員之間的溝通和協(xié)作能力。新技術(shù)學(xué)習(xí)與應(yīng)用隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，新的治療手段和診斷方法不斷涌現(xiàn)。然而，部分專業(yè)人員可能缺乏對新技術(shù)的了解和掌握。應(yīng)對策略包括定期組織專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)交流活動，鼓勵專業(yè)人員積極學(xué)習(xí)新技術(shù)，并將其應(yīng)用于臨床實踐中。持續(xù)教育與考核肝癌治療領(lǐng)域的知識和技術(shù)不斷更新，專業(yè)人員需要不斷學(xué)習(xí)和提升自己的能力。應(yīng)對策略包括建立持續(xù)教育機制，定期對專業(yè)人員進行考核和評估，確保他們具備最新的專業(yè)知識和技術(shù)。專業(yè)人員培訓(xùn)與能力提升010203患者依從性與參與度提升患者教育部分患者對肝癌的認識不足，缺乏正確的治療觀念和自我管理能力，可能導(dǎo)致治療依從性差。應(yīng)對策略包括加強患者教育，提高他們對肝癌的認識和治療重要性的理解，增強他們的自我管理能力。01心理支持肝癌治療過程復(fù)雜且漫長，患者可能面臨較大的心理壓力。應(yīng)對策略包括提供心理支持服務(wù)，幫助患者緩解焦慮、恐懼等負面情緒，增強他們的治療信心和積極性。02參與治療決策患者作為治療的主體，應(yīng)積極參與治療決策過程。然而，部分患者可能因缺乏專業(yè)知識而無法有效參與。應(yīng)對策略包括加強醫(yī)患溝通，提供詳盡的治療方案說明和風(fēng)險評估，鼓勵患者表達自己的意愿和需求，共同制定最佳治療方案。0308未來展望與研究方向PART肝癌早期診斷技術(shù)的創(chuàng)新多組學(xué)聯(lián)合診斷結(jié)合基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)等多組學(xué)數(shù)據(jù)，可以更全面地了解肝癌的發(fā)生、發(fā)展機制，從而開發(fā)出更加精準的早期診斷標志物和診斷模型。人工智能輔助影像診斷人工智能（AI）在醫(yī)學(xué)影像分析中的應(yīng)用日益廣泛。通過深度學(xué)習(xí)算法，AI可以自動識別和分析肝臟CT、MRI等影像中的微小病變，提高早期肝癌的檢出率。同時，AI還可以結(jié)合患者的臨床信息，為醫(yī)生提供更精準的診斷建議。高靈敏度液體活檢未來，高靈敏度的液體活檢技術(shù)有望實現(xiàn)更早、更準確的肝癌診斷。通過分析血液中的腫瘤標志物、循環(huán)腫瘤細胞（CTC）或循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA），可以檢測到極微量的肝癌細胞或相關(guān)遺傳物質(zhì)，從而大大提前肝癌的診斷時間。免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用免疫檢查點抑制劑（如PD-1、PD-L1抑制劑）在肝癌治療中已經(jīng)顯示出良好的療效。未來，隨著對肝癌免疫逃逸機制的深入了解，免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用將成為一種重要的治療策略。例如，將PD-1抑制