2025/4/91心臟檢查浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院心內(nèi)科馬驥2025/4/92心臟解剖與生理RVLV2025/4/93心臟解剖與生理LVRV2025/4/94心臟解剖與生理2025/4/95心臟解剖與生理2025/4/96心臟解剖與生理2025/4/97心臟解剖與生理2025/4/98交感起源于頸交感神經(jīng)節(jié)和脊髓第1－5胸段神經(jīng)元；迷走起源于第10對腦神經(jīng)2025/4/99心臟解剖與生理心動周期四個瓣膜開放和關(guān)閉的順序MVc→TVc→PVo→AVo→AVc→PVc→TVo→MVoMVc→TVc→…….TVo→MVoPVo→AVo→…….AVc→PVc2025/4/910常見癥狀胸痛：是心臟疾病常見而重要的癥狀之一，主要是由于胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致神經(jīng)支配：肋間神經(jīng)、心臟和主動脈的交感神經(jīng)、(支)氣管的迷走神經(jīng)、隔神經(jīng)等2025/4/911胸痛病因：心臟疾病大血管疾病肺部疾病胸部疾病縱隔疾病胃腸道疾病2025/4/912胸痛臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡胸痛部位（放射痛或牽涉痛）疼痛性質(zhì)持續(xù)時間影響因素2025/4/913胸痛伴隨癥狀伴有面色蒼白、大汗、休克伴有呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血伴有吞咽困難常見癥狀水腫（edema）：是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。全身性和局部性機理：毛細(xì)血管靜水壓、血漿膠體滲透壓；組織間隙機械壓、組織膠體滲透壓2025/4/914全身性水腫心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫其他：黏液性、經(jīng)前期、藥物性及特發(fā)性等局部性水腫（靜脈、淋巴或通透性增加）2025/4/9152025/4/916常見癥狀心悸：是指患者對心臟跳動的一種不適感，患者常訴為“心慌”，是一種常見的臨床癥狀，多伴有心前區(qū)不適感由心臟的頻率、節(jié)律、收縮強度的改變或心臟活動正常時產(chǎn)生2025/4/917心悸病因:一.心律失常心動過速心動過緩期前收縮2025/4/918二.心臟搏動增強生理性－交感神經(jīng)興奮病理性－心排量增加（正性肌力和正性頻率）三.心臟神經(jīng)癥2025/4/919臨床表現(xiàn)心悸是許多疾病的一個共同表現(xiàn)，其中一部分無器質(zhì)性病變誘因：病理反應(yīng)、生理反應(yīng)起病的緩急：陣發(fā)性或持續(xù)性、發(fā)作和終止的緩急、時間的長短等2025/4/920伴隨癥狀心悸伴胸痛、發(fā)熱、出汗、呼吸困難、神經(jīng)衰竭癥狀或心悸伴暈厥、抽搐等嚴(yán)重癥狀常見癥狀呼吸困難（dyspnea）:是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力，嚴(yán)重時張口呼吸、鼻翼煽動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變2025/4/921主要是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病肺源性（吸氣性、呼氣性及混合性）心源性（左心衰和或右心衰）中毒性（酸中毒、藥物或化學(xué)毒物）神經(jīng)精神性（呼吸中樞受影響）血源性（血紅蛋白質(zhì)和量的改變）2025/4/9222025/4/923心臟檢查視、觸、叩、聽

(望、聞、問、切)

2025/4/924檢查應(yīng)具備的基本條件包括

安靜環(huán)境適當(dāng)光線

被檢者體位（取臥位、左側(cè)臥位及坐位）

有一副適耳的聽診器

2025/4/925一、視

診

心前區(qū)隆起與凹陷

心尖搏動

心前區(qū)異常搏動

2025/4/926心前區(qū)隆起與凹陷

心前區(qū)隆起

–器質(zhì)性心臟病－兒童以先心為主，成人為風(fēng)心和心肌病等心前區(qū)扁平-扁平胸假性心臟增大

雞胸、漏斗胸（先心）女性先心（ASD）病人2025/4/9272025/4/928男性房顫病人2025/4/929心尖搏動-左室搏動

正常心尖搏動

心尖搏動移位

心尖搏動強度與范圍的改變

負(fù)性心尖搏動

2025/4/930正常心尖搏動

位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm，搏動范圍為2.0~2.5cm，通常明顯可見由于胸壁肥厚、肺氣腫或女性乳房遮蓋的影響，可使正常的心尖搏動不易看清

2025/4/931心尖搏動移位------生理性和病理性

橫隔位置的影響

縱隔位置的影響心臟增大的結(jié)果

體位改變的影響

2025/4/932橫隔位置的影響若體型肥胖、小兒、妊娠、大量腹水和腹腔腫瘤等致橫隔拾高使心臟橫位心尖搏動向上外移，可達(dá)第4肋間

若體型瘦長、嚴(yán)重肺氣腫等則使橫隔下移心臟呈垂位，心尖搏動移向下內(nèi)移，可達(dá)第6肋間

2025/4/933縱隔位置的影響一側(cè)胸膜增厚或肺不張等，可使縱隔向患側(cè)移位，心臟也移向病側(cè)，心尖搏動也隨之移位一側(cè)胸腔積液或氣胸等則心臟移向健側(cè)，心尖搏動也隨之移向病變對側(cè)

2025/4/934心臟增大的結(jié)果凡能排除心臟以外的因素，心尖搏動移至左鎖骨中線外，即心臟增大凡心尖搏動向左移位，甚至略向上，為右心室增大，使心臟順鐘向轉(zhuǎn)位凡心尖搏動向左向下移位，則為左心室增大，使心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位左、右心室均增大時，心尖搏動也向左下移位，但常伴有心濁音界向兩側(cè)擴大，右位心相反2025/4/935體位改變的影響

正常仰臥時心尖搏動略上移；左側(cè)臥位心尖搏動向左移2~3cm；右側(cè)臥位心尖搏動向右移1.0~2.5cm2025/4/936心尖搏動強度與范圍的改變生理情況下，胸壁肥厚、肋間窄時心尖搏動較弱，搏動范圍減?。粍×疫\動與情緒激動時，心尖搏動增強病理情況下，高燒、嚴(yán)重貧血、甲亢與左室肥大，心尖搏動增強擴張型心肌病、心梗、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、左側(cè)大量胸水或氣胸等均可致心尖搏動減弱心尖搏動減弱并不一定代表心臟收縮功能不全，還應(yīng)考慮心外因素，心功能不全患者心尖搏動常較彌散，范圍增大2025/4/937負(fù)性心尖搏動

心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動（Broadbent）見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連重度右室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位2025/4/938心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3~4肋間搏動右心室肥大象征

劍突下搏動右心室，腹主動脈

心底部異常搏動胸骨左緣第2肋問，胸骨右緣第2肋間

2025/4/939二．心臟觸診心尖搏動和心前區(qū)異常搏動、震顫及心包摩擦感與視診同時進行，能起互補效果觸診確定心尖搏動的位置較視診更為準(zhǔn)確震顫為觸診時手攀感到的一種細(xì)小震動感又稱貓喘觸診對低頻振動較敏感，而聽診對高頻振動較敏感觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變

2025/4/940心臟觸診-心前區(qū)震顫的臨床意義

部位時相常見疾病胸骨右緣第二肋問收縮期主動脈瓣狹窄(風(fēng)濕性、先天性、老年性)胸骨左緣第二肋閻收縮期肺動脈瓣狹窄(先天性)胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉(先天性)胸骨左緣3~4肋間收縮朔室間隔缺損(先天性)心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄(風(fēng)濕性)心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全(風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性)2025/4/941室間隔缺損-VSD2025/4/9422025/4/943AOPAPDAPAAO先天性心臟病的介入治療PDA封堵器先天性心臟病的介入治療2025/4/946三、叩診運用叩診法確定心界大小及其形狀稱心臟叩診心濁音區(qū)包括相對及絕對濁音區(qū)兩部分心臟左右線被肺遮蓋的部分，叩診呈相對濁音界；而不被肺遮蓋的部分則叩診呈絕對濁音界以左手中指作為叩診板指

順序是先左后右，自下而上，由外向內(nèi)

2025/4/947叩診相對濁音

絕對濁音

2025/4/948叩診-

正常成人心相對濁音界

左鎖骨中線距胸骨中線為8~10cm第2肋間以上又稱心底部濁音區(qū)，主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱心腰

右界(cm)肋間

左界(cm)

升主動脈上腔靜脈2~3II2~3肺動脈段右心房2~3III3.5~4.5左心耳右心房3~4IV5~6左心室V7~9左心室2025/4/949心臟解剖投影心臟各部的X線2025/4/950心臟解剖投影心臟胸壁投影2025/4/951心濁音界改變及其臨床意義

心臟移位胸水、氣胸、胸膜增厚、肺不張、橫隔

心臟本身病變

左心室增大心界似靴形左下增大右心室增大左增大左、右心室增大普大型兩側(cè)增大

左心房增大或合并肺動脈段擴大心界似梨形升主動脈瘤或主動脈擴張心底濁界增大心包積液心界似燒瓶祥12025/4/952四．心臟聽診心臟辨膜聽診區(qū)

聽診順序

聽診內(nèi)容

2025/4/953心臟辨膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)心尖區(qū)

肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間

主動脈辯第二聽診區(qū)胸骨左緣第3、4肋間三尖瓣區(qū)胸骨下端左緣或右緣2025/4/954心臟解剖投影PAMAAO1TAAO22025/4/955心臟聽診心臟辨膜聽診區(qū)

聽診順序

聽診內(nèi)容

2025/4/956聽診順序心尖區(qū)?

肺動脈瓣區(qū)?

主動脈瓣區(qū)?

主動脈瓣第二聽診區(qū)?

三尖辨區(qū)2025/4/957心臟聽診心臟辨膜聽診區(qū)

聽診順序

聽診內(nèi)容

2025/4/958聽診內(nèi)容

包括心率、心律、心音、額外心音、雜音以及心包摩擦音

2025/4/959聽診內(nèi)容心率

心率：指每分鐘心博次數(shù)。正常成人心率范圍為60一100次/分，女性稍快，老年人偏慢．兒童偏快，＜3歲兒童多在100次/分以上。凡成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分稱為心動過速。心率低于60次/分稱為心動過緩。心動過速與心動過緩均可由多種生理性、病理性或藥物性因素引起

2025/4/960竇性心動過緩竇性心動過緩2025/4/961竇性心動過速2025/4/962聽診內(nèi)容心律心律:指心臟搏動的節(jié)律。正常人心律規(guī)則，部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時心率增快，呼氣時減慢，稱竇性心律不齊,一般無臨床意義。聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的有期前收縮和心房顫動2025/4/963聽診內(nèi)容心律期前收縮（又稱為早搏）是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇頻發(fā)(＞6次/分)與偶發(fā)(＜6次/分)可分為房性、交界性和室性三種二聯(lián)律、三聯(lián)律等房顫特點是心律絕對不規(guī)則、心音強弱不等、心率快于脈率稱脈搏短絀

2025/4/964房性早搏房性早搏2025/4/965交界性早搏2025/4/966室性早搏室性早搏2025/4/967房顫房顫2025/4/968聽診內(nèi)容心音

心音共有4個，按其在心動周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為第一心音(S1)，第二心音(S2)，第三心音(S3)和第四心音(S4)。正常情況下，只能聽到第一、第二心音。第三心音可在青少年中聞及而第四心音一般聽不到，如聽到第四心音，多數(shù)屬病理情況2025/4/969聽診內(nèi)容心音第一心音：出現(xiàn)在心室的等容收縮期二、三尖瓣關(guān)閉第二心音：出現(xiàn)在心室的等容舒張期主、肺動脈瓣關(guān)閉第三心音：出現(xiàn)在心室快速充盈期之末心室壁震蕩第四心音：出現(xiàn)在心室舒張末期

心房收縮2025/4/970心音的改變及其臨床意義

心音強度改變

心音性質(zhì)改變

心音分裂

2025/4/971心音強度改變第一心音強度的改變

S1增強常見于二狹S1減弱常見于二閉、心肌收縮下降S1強弱不等常見于房顫和室早及三度2025/4/972心音強度改變2025/4/973心音強度改變2025/4/974心音強度改變第二心音強度的改變

S2兩個成分即主動脈瓣(A2)和肺動脈瓣(P2)P2＞A2、P2＝A2、

A2＞P2S2增強體、肺循環(huán)阻力增高或血流量增多

S2減弱體、肺循環(huán)阻力降低或血流量減少

2025/4/975房間隔缺損-ASD先天性心臟病的介入治療ASD封堵器先天性心臟病的介入治療2025/4/9782025/4/979心音的改變及其臨床意義心音強度改變

心音性質(zhì)改變

心音分裂

2025/4/980心音性質(zhì)改變單音律第一、二心音均明顯減弱，

S1、S2極相似

病理性鐘擺律或胎心律

收縮期與舒張期時限幾乎相等病理性2025/4/981心音的改變及其臨床意義心音強度改變

心音性質(zhì)改變

心音分裂

2025/4/982心音分裂正常生理條件下

三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉

0.02~0.03s肺動脈瓣較主動脈瓣延遲關(guān)閉

0.03

左心激動早于右心激動2025/4/983心音分裂S1分裂心室電活動延遲RBBB心室機械活動延遲常見右心激動延遲2025/4/984心音分裂S2分裂生理性分裂青少年常見通常分裂最為常見順分裂RBBB,AVc→→PVc反常分裂逆分裂LBBB,PVc

→→AVc固定分裂“不受吸氣、呼氣的影響”2025/4/985額外心音正常心音之外聽到的附加心音

舒張期額外心音

收縮期額外心音

醫(yī)源性額外音

2025/4/986舒張期額外心音聽診部位為心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)

奔馬律舒張早期奔馬律、舒張晚期（房性）奔馬律、重疊型奔馬律

開瓣音又稱二尖辯開放拍擊聲二狹心包叩擊音縮窄性心包炎（心尖）腫瘤撲落音心房粘液瘤

2025/4/987收縮期額外心音收縮早期喀喇音心底部聽診最清楚（二、三肋間）肺動脈收縮期噴射音肺循環(huán)壓力增加（受呼吸影響－呼）主動脈收縮期噴射音體循環(huán)壓力增加（不受呼吸影響）收縮中、晚期喀喇音心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)

常見二尖瓣脫垂，收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征

2025/4/988醫(yī)源性額外音

人工瓣膜替換術(shù)后額外心音

S1前安置人工起搏器后額外心音

S1前起搏音、隔肌音

32025/4/989謝謝136057122192025/4/990心臟雜音

雜音產(chǎn)生的機制層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u

雜音的特性與聽診要點

雜音的臨床意義有助診斷與鑒別診斷

2025/4/991雜音產(chǎn)生的機制1.血流加速

血流速度增加到72cm/s以上時，即使沒有瓣膜或血管病變也可產(chǎn)生雜音或使原有雜音增強2.瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄

二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、先天性主動脈縮窄和腎動脈狹窄(最常見原因)

2025/4/992雜音產(chǎn)生的機制3.瓣膜關(guān)閉不全主閉、二閉4.異常血流通道

VSD、PDA、動、靜脈瘺5.心腔異物或異常結(jié)構(gòu)乳頭肌、腱索斷裂

6.大血管瘤樣擴張動脈瘤形成2025/4/993心臟雜音雜音產(chǎn)生的機制層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u

雜音的特性與聽診要點

雜音的臨床意義有助診斷與鑒別診斷

2025/4/994雜音的特性與聽診要點最響部位

雜音最響部位常與病變部位有關(guān)

傳導(dǎo)方向

雜音的傳導(dǎo)方向都有一定規(guī)律

2025/4/995心臟解剖投影PAMAAO1TAAO22025/4/996雜音的特性與聽診要點心動周期中的時期

：不同時期的雜音反映不同的病變

收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、雙期雜音

早期、中期、晚期或全期雜音舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性

2025/4/997雜音的特性與聽診要點性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同

常用于形容雜音音調(diào)的詞為柔和、粗糙功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙二狹隆隆樣雜音、二閉全收縮期雜音主閉嘆氣樣雜音、PDA機器樣雜音2025/4/998雜音的特性與聽診要點-雜音的分級雜音級別為分子，6為分母，3/6級或以上的雜音多為器質(zhì)性病變－收縮期級別響度聽診特點震顫1最輕很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到易被忽略

無2輕度較易聽到，不太響亮

無3中度明顯的雜音，較響亮

無或可能有4響亮雜音響亮

有5很響雜音很強，且向四周甚至背郎傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到

明顯6最響雜音震耳，即便聽診器離胸壁一定距離也能聽到

強烈2025/4/999雜音的特性與聽診要點體位、呼吸和運動對雜音的影響

體位改變二狹左側(cè)位、主閉前傾位、肺瓣臥位

呼吸影響吸氣右心雜音增強、呼氣左心雜音增強

運動使心率增快

2025/4/9100心臟雜音雜音產(chǎn)生的機制層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u

雜音的特性與聽診要點

雜音的臨床意義

有助診斷與鑒別診斷

2025/4/9101雜音的臨床意義

雜音對診斷與鑒別診斷有價值

有雜音不一定有心臟疾病有心臟疾病也可無雜音

器質(zhì)性雜音、功能性雜音（生理性、相對性）

2025/4/9102收縮期功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點

鑒別點

生理性

器質(zhì)性

年齡

兒童、青少年多見

不定

部位

肺動脈瓣區(qū)、三尖瓣和心尖區(qū)

不定

性質(zhì)

柔和、吹風(fēng)樣

粗糙、吹風(fēng)樣、常呈高調(diào)持續(xù)時間

短促

較長、常為全收縮期強度

一般為2／6級以下

常在3／6級或以上震顫

無3／6級以上常伴有傳導(dǎo)

局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣2025/4/9103收縮期雜音

二尖瓣區(qū)

功能性（生理性）運動、發(fā)熱、甲亢、貧血相對性相對性二閉

器質(zhì)性風(fēng)心二閉、二尖瓣脫垂

2025/4/9104收縮期雜音主動脈瓣區(qū)

器質(zhì)性各種病因的主動脈辯狹窄

相對性見于升主動脈擴張

2025/4/9105收縮期雜音肺動脈瓣區(qū)

生理性多見于健康兒童、青少年

相對性肺多血或肺動脈高壓二狹、ASD器質(zhì)性肺動脈瓣狹窄

2025/4/9106收縮期雜音三尖瓣區(qū)

相對性右心室擴大導(dǎo)致相對性三閉

器質(zhì)性極少見

其他部位胸骨左緣第3、4肋間VSD或肥厚型梗阻性心肌病

2025/4/9107舒張期雜音

二尖辯區(qū)

器質(zhì)性風(fēng)心二狹

相對性較重度主動脈辯關(guān)閉不全（AustinFlint）

2025/4/9108舒張期雜音二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別器質(zhì)性

相對性雜音特點粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫

柔和，呈遞減型，為舒張早期雜音，無震顫拍擊性S1常有無開瓣音可有無心房顫動常有無X線心影呈二尖瓣型，右室、左、右房增大呈主動脈型，左室增大2025/4/9109舒張期雜音主動脈瓣區(qū)（器質(zhì)性）可見于各種原因的主閉雜音呈舒張早期遞減型、柔和嘆氣祥的特點

向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)、前傾位主動脈瓣第二聽診區(qū)最清楚

常見原因為風(fēng)心、先天性主閉、特發(fā)性主動脈辯脫垂、梅毒性升主動脈炎和馬凡氏綜合征所致主閉

2025/4/9110舒張期雜音肺動脈瓣區(qū)

器質(zhì)性引起者極少、多為相對性關(guān)閉不全

雜音呈遞減型、吹風(fēng)祥、柔和常合并P2亢進

GrahamSteell雜音常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓

2025/4/9111舒張期雜音三尖辯區(qū)

局限于胸骨左緣第4、5肋間、低調(diào)隆隆樣見于三尖瓣狹窄，極為少見

2025/4/9112連續(xù)性雜音

PDA、主肺動脈隔缺損、冠狀動靜脈瘺、乏氏竇（主動脈竇-右冠竇）破裂

雜音粗糙、響亮似機器轉(zhuǎn)動祥，持續(xù)于整個收縮與舒張期，其間不中斷

PDA在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)，常伴有震顫

主肺動脈隔缺損、乏氏竇破裂位置偏內(nèi)而低，約在胸骨左緣第3肋間

2025/4/9113無害性雜音無害性雜音：靜脈血液快速回流又稱靜脈營營聲

心包摩擦音心包臟層與壁層由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音見于各種心包炎42025/4/9114第七節(jié)

循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科馬驥2025/4/9115講課主要內(nèi)容二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全心包積液心力衰竭右心房右心室左心室左心房主動脈肺動脈肺靜脈下腔靜脈上腔靜脈2025/4/9116二尖辦狹窄—病因幾乎為風(fēng)濕性，2/3為女性患者至少50%患者無風(fēng)濕熱活史風(fēng)心病中至少90%以上累及二尖瓣，其中單純狹窄約占二尖瓣病變的半數(shù)以上其它原因

＊先天性二窄，可合并PAD、主狹和主動脈縮窄

＊二尖瓣葉、瓣環(huán)及瓣下裝置鈣化，退行性變

＊罕見的有多發(fā)性骨髓瘤，腸原性脂肪代謝等2025/4/9117二尖瓣狹窄—病理生理正常二尖瓣口面積為4～6cm2當(dāng)各種因素造成二尖瓣口開放受限，面積小于2cm2造成左心房排空障礙、左心室灌注不足而產(chǎn)生一系列的血流動力學(xué)改變2025/4/9118二尖瓣狹窄—臨床分期代償期：瓣口面積≥2cm2

，LA肥厚擴張，常無癥狀LA失代償期：瓣口面積≤1.5cm2

，LA壓力升高，肺瘀血，呼吸困難右心衰竭期：瓣口面積≤1cm2，右心衰竭表現(xiàn)2025/4/9119二尖瓣狹窄—癥狀

呼吸困難是最常見的早期癥狀

＊體力活動，肺部感染，心律失常尤其是AF，貧血、妊

娠等心排量增加或心率加快時可誘發(fā)和加重呼吸困難

＊最初表現(xiàn)為勞力性，隨著狹窄加重，可出現(xiàn)陣發(fā)性

夜間呼吸困難、休息時呼吸困難和端坐呼吸，甚至急

性肺水腫咯血發(fā)生率約15~30%，多見于中、重度二窄咳嗽常見，多為干咳—與肺瘀血、支氣管炎、左房增大壓迫左主支氣管有關(guān)聲嘶少見，系肺動脈擴張和左房擴大壓迫左喉返神經(jīng)所致2025/4/9120二尖瓣狹窄—體征(1)

“二尖辦面容”---雙顴呈紺紅色兒童或者青少年患者心前區(qū)可有隆起伴抬舉性搏動心尖區(qū)可觸及舒張期震顫心界向左擴大，心影可呈梨形改變心臟雜音2025/4/9121二尖瓣狹窄—體征(2)心尖區(qū)舒張期雜音:是二狹最特征性體征舒張中晚期低調(diào)，隆隆樣雜音常局限于心尖區(qū)竇性心律時常有舒張晚期（收縮前）雜音增強2025/4/9122二尖瓣狹窄—體征(3)房顫時收縮期前增強消失

狹窄嚴(yán)重程度與雜音響度不一定成正比關(guān)系

——“啞型二尖瓣狹窄”2025/4/9123二尖瓣狹窄—體征(4)第一心音（S1）亢進/拍擊樣(心尖區(qū))，房顫時強弱不等開瓣音：舒張期在胸骨左緣第三，四肋間或心尖區(qū)的內(nèi)上方可聞及開辦音(openingsnap)2025/4/9124二尖瓣狹窄—體征(5)肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進、分裂(肺高壓)GrahamSteel雜音：肺動脈擴張，于胸骨左上緣可聞及短暫的收縮期噴射樣雜音和（GS）遞減型高調(diào)哈氣性舒張早期雜音右室擴大時，則在三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音2025/4/9125二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣的閉合功能依賴于瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和左室的結(jié)構(gòu)和功能的完整性其中任何一部分的功能失調(diào)和器質(zhì)性損害均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不良2025/4/9126二尖瓣關(guān)閉不全—病因病因遠(yuǎn)比二窄多和復(fù)雜：風(fēng)濕性非風(fēng)濕性

＊二尖瓣脫垂是西方國家單純二閉的常

見病因

＊冠心病乳頭肌功能不全，腱索斷裂

＊二尖瓣環(huán)和環(huán)下部分鈣化及退變

＊感染性心內(nèi)膜炎

＊左室擴張使瓣環(huán)擴大或乳頭肌移位，

可產(chǎn)生功能性二閉2025/4/9127二尖瓣關(guān)閉不全—癥狀二閉病因多，嚴(yán)重程度不一，臨床表現(xiàn)不盡相同，輕度二閉可終生無癥狀，癥狀出現(xiàn)功能直下：勞累后氣促或呼吸困難，系左心功能減退，心搏出量減少和肺淤血所致疲乏，乏力，可以為某些病人的主要癥狀，系心排出量減少所致心悸，系心搏動增強或心律失常等所致急性二閉病情常短期內(nèi)迅速加重—急性左心衰竭急性肺水腫，甚至發(fā)生心源性休克2025/4/9128二尖瓣關(guān)閉不全—體征心尖區(qū)收縮期雜音：是二閉最主要體征多為吹風(fēng)樣，少數(shù)為粗糙雜音可伴震顫雜音多向腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，當(dāng)后葉異常時，雜音可傳至胸骨左緣第二，三肋間及主動脈第二聽診區(qū)典型二閉為全收縮期高調(diào)一慣性雜音當(dāng)累及腱索或乳頭肌時可出現(xiàn)樂音樣雜音2025/4/9129二尖瓣關(guān)閉不全—體征(2)二尖瓣脫垂時，可聞及收縮期喀喇音喀喇音和收縮晚期雜音對亞硝酸異戊脂的反應(yīng)，20-30秒后喀喇音提前，雜音變長變?nèi)岷停?0秒時則變?yōu)槿湛s期和非常響亮2025/4/9130二尖瓣關(guān)閉不全—體征(3)心音風(fēng)心病者第一心音多減弱，冠心病，二尖瓣脫垂者多正常第二心音亢進和分裂，嚴(yán)重返流者可聞及第三心音急性者收縮期雜音為非全收縮期，呈低調(diào)柔和遞減型，第二心音寬分裂，可聞及第三，第四心音2025/4/9131主動脈瓣狹窄成年人主動脈瓣口面積大于等于3.0cm2當(dāng)瓣口面積減少到小于等于1.0cm2時，左室收縮壓明顯升高，跨主動脈瓣壓力階差顯著（>50mmHg）增加導(dǎo)致左室射血阻力增加，左室后負(fù)荷加重等一系列血流動力學(xué)障礙2025/4/9132主動脈瓣狹窄—病因最常見的病因為風(fēng)濕性心臟病，其次為先天性畸形在老年患者最主要病因則為老年退行性改變風(fēng)心病極少發(fā)生單純主狹，常合并主閉和二尖瓣損害先天性二葉瓣鈣化性主動脈瓣狹窄也較為常見，也可為單葉、三葉和四葉主動脈瓣等畸形其他少見病因包括類風(fēng)濕累及主動脈瓣伴巨大生物形成阻塞瓣口2025/4/9133主動脈瓣狹窄—病理生理主動脈瓣狹窄導(dǎo)致左室射血阻力增加，左室后負(fù)荷加重，左室為了克服后負(fù)荷過重通過進行性室壁向心性肥厚以提高心肌收縮力，維持正常心輸出量左室肥厚使其順應(yīng)性降低導(dǎo)致左室舒張未期限壓力升高，增加左房負(fù)荷，左房代償性肥厚由于左室壁增厚，心室收縮壓高等增加心肌氧耗2025/4/9134主動脈瓣狹窄—癥狀出現(xiàn)晚、輕度主狹可以終生無癥狀臨床上男性多于女性典型癥狀包括：心絞痛、暈厥、呼吸困難、猝死、出汗和心悸2025/4/9135主動脈瓣狹窄—體征(1)典型主狹收縮期雜音在第一心音稍后，終止于第二心音之前為吹風(fēng)樣，粗糙，噴射性遞增一遞減型雜音胸骨右緣第二肋間最響3級以上，傳向頸動脈2025/4/9136主動脈瓣狹窄—體征(2)嚴(yán)重主狹并主動脈狹窄后擴張可產(chǎn)生相對主閉，則在胸骨左緣第三、四肋間可聞及輕度舒張早期吹風(fēng)樣雜音S1正常，輕度主狹S2亦正常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)S2反常分裂，當(dāng)辦膜增厚鈣化