心理咨詢服務風險告知書合同編號：__________甲方（服務接受者）：姓名：__________性別：__________年齡：__________聯(lián)系方式：__________地址：__________電子郵箱：__________乙方（服務提供者）：機構名稱：__________法定代表人：__________機構地址：__________聯(lián)系方式：__________電子郵箱：__________一、前言1.1背景社會的發(fā)展和人們對心理健康的重視，心理咨詢服務的需求日益增長。為了保證心理咨詢服務的質(zhì)量和安全性，特制定本風險告知書，以明確雙方的權利和義務。1.2目的本風險告知書的目的在于向服務接受者充分說明心理咨詢服務可能存在的風險和局限性，使服務接受者在充分了解的基礎上，自愿選擇是否接受心理咨詢服務。二、定義與解釋2.1相關術語定義（1）心理咨詢服務：指乙方運用心理學的理論和方法，通過與甲方進行溝通、交流和指導，幫助甲方解決心理問題、提高心理健康水平的服務。（2）服務接受者：指接受心理咨詢服務的個人，即甲方。（3）服務提供者：指提供心理咨詢服務的機構或個人，即乙方。2.2解釋規(guī)則（1）本風險告知書中的標題僅為方便閱讀而設，不影響對本風險告知書內(nèi)容的解釋。（2）本風險告知書中的條款如有歧義，應以有利于保護服務接受者權益的解釋為準。三、心理咨詢服務內(nèi)容3.1服務范圍（1）乙方為甲方提供的心理咨詢服務包括但不限于情緒管理、人際關系、職業(yè)發(fā)展、心理壓力等方面的咨詢和指導。（2）乙方將根據(jù)甲方的具體情況和需求，制定個性化的咨詢方案。3.2服務方式（1）心理咨詢服務可以通過面對面咨詢、電話咨詢、網(wǎng)絡咨詢等方式進行。（2）乙方將根據(jù)甲方的選擇和實際情況，確定具體的服務方式。3.3服務時間（1）乙方的服務時間為[具體時間范圍]，甲方可以在服務時間內(nèi)預約咨詢。（2）如遇特殊情況，乙方需要調(diào)整服務時間，將提前通知甲方，并協(xié)商安排新的咨詢時間。四、服務提供者的資質(zhì)與責任4.1資質(zhì)證明（1）乙方具備提供心理咨詢服務的專業(yè)資質(zhì)，相關資質(zhì)證書復印件將在簽訂本風險告知書時提供給甲方。（2）乙方的心理咨詢師均經(jīng)過專業(yè)培訓和考核，具有豐富的實踐經(jīng)驗和專業(yè)知識。4.2專業(yè)責任（1）乙方將以專業(yè)的態(tài)度和方法為甲方提供心理咨詢服務，尊重甲方的人格和隱私，保護甲方的權益。（2）乙方將根據(jù)甲方的情況和需求，制定合理的咨詢方案，并認真實施。（3）乙方將定期對咨詢效果進行評估，根據(jù)評估結果及時調(diào)整咨詢方案。4.3保密義務（1）乙方將對甲方的個人信息和咨詢內(nèi)容嚴格保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方透露。（2）但在下列情況下，乙方有權披露甲方的信息：法律法規(guī)要求披露的；為了保護甲方或他人的生命、財產(chǎn)安全需要披露的；經(jīng)過甲方書面同意披露的。五、服務接受者的權利與義務5.1權利（1）甲方有權了解心理咨詢服務的內(nèi)容、方式和費用等信息。（2）甲方有權選擇心理咨詢師和咨詢方式。（3）甲方有權在咨詢過程中提出自己的意見和建議。（4）甲方有權要求乙方保護自己的個人信息和隱私。5.2義務（1）甲方應如實向乙方提供個人信息和咨詢相關的情況，不得隱瞞或虛報。（2）甲方應按時參加咨詢，如有特殊情況需要提前通知乙方并協(xié)商調(diào)整咨詢時間。（3）甲方應尊重乙方的專業(yè)意見和建議，積極配合咨詢工作的進行。（4）甲方應按照本風險告知書的約定支付咨詢費用。六、心理咨詢的風險與局限性6.1一般風險（1）心理咨詢過程中，甲方可能會感受到一定的情緒壓力和不適，這是正常的反應，但在某些情況下，可能會導致情緒波動加劇。（2）心理咨詢并不能解決所有的心理問題，對于一些嚴重的心理疾病，可能需要結合藥物治療或其他專業(yè)治療方法。6.2特定風險（1）在某些情況下，心理咨詢可能會引發(fā)甲方對過去不愉快經(jīng)歷的回憶，從而導致情緒上的困擾。（2）對于一些具有特殊心理問題的甲方，如創(chuàng)傷后應激障礙、強迫癥等，心理咨詢可能會引起癥狀的暫時加重。6.3局限性說明（1）心理咨詢的效果受到多種因素的影響，如甲方的配合程度、咨詢目標的合理性、咨詢師的專業(yè)水平等，因此不能保證咨詢效果一定能夠達到甲方的預期。（2）心理咨詢是一個漸進的過程，需要一定的時間和努力，不能期望在短時間內(nèi)解決所有問題。七、服務費用與支付方式7.1收費標準（1）心理咨詢服務的收費標準為[具體收費金額]元/小時。（2）如遇特殊情況需要調(diào)整收費標準，乙方將提前通知甲方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后執(zhí)行。7.2支付方式（1）甲方可以通過現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、等方式支付咨詢費用。（2）甲方應在每次咨詢結束后及時支付咨詢費用。7.3退費政策（1）如甲方因個人原因需要終止咨詢服務，已支付的費用將按照以下方式退還：在咨詢開始前[具體時間]內(nèi)提出終止的，退還全額費用；在咨詢開始后但未超過[具體時間]提出終止的，退還[具體比例]的費用；在咨詢超過[具體時間]后提出終止的，不予退還費用。（2）如因乙方原因?qū)е伦稍兎諢o法正常進行，乙方將全額退還甲方已支付的費用。八、預約與取消8.1預約流程（1）甲方可以通過電話、郵件等方式向乙方預約咨詢時間。（2）乙方將在收到預約請求后的[具體時間]內(nèi)回復甲方，并確認咨詢時間和方式。8.2取消政策（1）甲方如需要取消預約，應提前[具體時間]通知乙方。（2）如甲方在預約時間前[具體時間]內(nèi)取消預約，將扣除[具體比例]的預約費用；如在預約時間前[具體時間]內(nèi)取消預約，將扣除[具體比例]的預約費用；如在預約時間后未按時參加咨詢，將視為違約，扣除全額預約費用。九、保密與隱私保護9.1保密原則（1）乙方將嚴格遵守保密原則，對甲方的個人信息和咨詢內(nèi)容進行保密。（2）乙方將采取合理的安全措施，保證甲方的信息不被泄露。9.2隱私保護措施（1）乙方將妥善保管甲方的咨詢記錄，保證記錄的安全性和保密性。（2）乙方將限制對甲方信息的訪問權限，僅允許授權人員查閱和使用。9.3例外情況（1）如法律法規(guī)要求披露甲方的信息，乙方將依法進行披露。（2）如為了保護甲方或他人的生命、財產(chǎn)安全需要披露甲方的信息，乙方將在必要的范圍內(nèi)進行披露。十、投訴與建議10.1投訴渠道（1）甲方如對乙方的服務不滿意，可以通過以下方式進行投訴：電話：[具體電話號碼]郵件：[具體郵箱地址]書面信函：[具體收件地址]（2）乙方將在收到投訴后的[具體時間]內(nèi)回復甲方，并積極處理投訴問題。10.2處理流程（1）乙方將對投訴內(nèi)容進行調(diào)查核實，如情況屬實，將采取相應的措施進行整改。（2）乙方將及時向甲方反饋投訴處理結果，并征求甲方的意見。10.3建議反饋（1）甲方如對乙方的服務有任何建議或意見，可以通過上述投訴渠道進行反饋。（2）乙方將認真對待甲方的建議和意見，不斷改進和完善服務質(zhì)量。十一、違約責任11.1服務提供者違約責任（1）若乙方未按照本風險告知書的約定為甲方提供心理咨詢服務，應承擔相應的違約責任，退還甲方已支付的費用，并按照[具體比例]向甲方支付違約金。（2）若乙方違反保密義務，泄露甲方的個人信息和咨詢內(nèi)容，應承擔相應的法律責任，并按照[具體金額]向甲方支付賠償金。11.2服務接受者違約責任（1）若甲方未按照本風險告知書的約定支付咨詢費用，應按照未支付金額的[具體比例]向乙方支付違約金。（2）若甲方違反保密義務，泄露乙方的商業(yè)秘密或其他機密信息，應承擔相應的法律責任，并按照[具體金額]向乙方支付賠償金。十二、不可抗力12.1定義本風險告知書中的不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災害、戰(zhàn)爭、行為、社會異常事件等。12.2不可抗力的影響（1）如因不可抗力導致一方無法履行本風險告知書的義務，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。（2）如不可抗力事件持續(xù)時間超過[具體時間]，雙方應協(xié)商解決本風險告知書的履行問題，如協(xié)商不成，任何一方均有權解除本風險告知書。12.3通知與協(xié)商（1）受不可抗力影響的一方應在不可抗力事件發(fā)生后的[具體時間]內(nèi)通知對方，并在通知中說明不可抗力事件的發(fā)生情況、對履行本風險告知書義務的影響以及預計的持續(xù)時間。（2）雙方應在不可抗力事件發(fā)生后的[具體時間]內(nèi)進行協(xié)商，尋求解決辦法，以減輕不可抗力事件對雙方的影響。十三、法律適用與爭議解決13.1法律適用本風險告知書的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律法規(guī)]。13.2爭議解決方式（1）雙方在履行本風險告知書過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。（2）訴訟期間，雙方應繼續(xù)履行除爭議事項外的其他本風險告知書約定的義務。十四、其他條款14.1合同變更（1）本風險告知書的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更或補充協(xié)議。（2）未經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更本風險告知書的內(nèi)容。14.2合同終止（1）本風險告知書在雙方履行完畢各自的義務后終止。（2）如一方違反本風險告知書的約定，另一方有權