正畸計劃知情協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有正畸治療需求，甲方具備提供正畸治療服務的專業(yè)資質和能力，雙方經友好協(xié)商，就乙方正畸治療事宜達成如下協(xié)議：一、正畸治療服務內容及標的物描述1.正畸治療方案甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況、牙齒排列及咬合情況等進行全面檢查和診斷，為乙方制定個性化的正畸治療方案。該方案將詳細包括治療階段、預計治療時間、所需使用的正畸器械及材料等內容。2.正畸治療過程治療過程包括但不限于牙齒清潔、矯治器安裝、調整、定期復查等環(huán)節(jié)。甲方將按照正畸專業(yè)規(guī)范和所制定的治療方案，為乙方提供系統(tǒng)、連續(xù)的正畸治療服務。在治療過程中，甲方將密切關注乙方牙齒及口腔組織的變化情況，根據(jù)實際進展適時調整治療方案，確保治療效果達到預期目標。3.正畸治療預期效果通過正畸治療，旨在改善乙方牙齒排列不齊、咬合紊亂等問題，達到美觀與功能兼顧的效果，提升乙方口腔健康水平和面部美觀度。具體效果將以雙方認可的治療前模型及照片為參照標準，在治療結束后進行評估。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權根據(jù)乙方的口腔檢查結果、治療進展等，合理調整正畸治療方案，但調整方案前應提前通知乙方并說明理由。按照國家相關規(guī)定及本協(xié)議約定，收取正畸治療服務費用。在乙方未按照約定支付費用或違反本協(xié)議其他條款時，有權暫?；蚪K止正畸治療服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務具備提供正畸治療服務所需的合法資質和專業(yè)技術人員，確保治療服務的質量和安全。向乙方詳細說明正畸治療的過程、預期效果、可能出現(xiàn)的風險及注意事項等，確保乙方充分知情并簽署知情同意書。嚴格按照所制定的正畸治療方案進行操作，使用符合國家質量標準的正畸器械及材料。為乙方建立完整的治療檔案，記錄治療過程中的各項檢查、診斷、治療措施及乙方的反饋情況等，并妥善保管。在正畸治療期間，為乙方提供必要的口腔護理指導和咨詢服務，幫助乙方維護口腔健康。按照約定的時間和方式為乙方安排復診，確保治療的連續(xù)性和及時性。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解正畸治療的詳細信息，包括治療方案、預期效果、治療過程、費用明細等，并要求甲方進行詳細解釋。在接受正畸治療過程中，有權對治療方案提出合理的疑問和建議，與甲方進行充分溝通。對甲方提供的正畸治療服務質量不滿意時，有權要求甲方采取改進措施或更換治療醫(yī)生。2.義務如實向甲方告知自身的口腔健康狀況、過往病史、過敏史等與正畸治療相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照本協(xié)議約定及甲方要求，按時支付正畸治療服務費用。嚴格按照甲方制定的正畸治療方案配合治療，包括按時佩戴矯治器、定期復診、注意口腔衛(wèi)生等。在正畸治療期間，如出現(xiàn)牙齒疼痛、矯治器損壞等異常情況，應及時與甲方聯(lián)系并按照甲方指示處理。未經甲方書面同意，不得擅自中斷正畸治療或更改治療方案，否則應承擔由此產生的一切后果。三、費用及支付方式（一）正畸治療費用經雙方協(xié)商確定，乙方本次正畸治療服務總費用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含正畸治療過程中所需的檢查費、治療費、正畸器械及材料費用、復診費等一切相關費用，但不包括可能因乙方個人原因導致的額外治療費用或因乙方違反本協(xié)議約定而產生的違約責任費用。（二）支付方式乙方應在簽署本協(xié)議之日起______日內，向甲方支付正畸治療費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；剩余費用在正畸治療過程中按照甲方通知的繳費時間和金額分期支付，具體支付時間和金額如下：1.在第______次復診時，支付人民幣______元（大寫：______元整）；2.在第______次復診時，支付人民幣______元（大寫：______元整）；......（三）費用調整如因乙方口腔狀況發(fā)生重大變化、治療方案調整或其他不可抗力因素導致正畸治療費用增加或減少，甲方應提前通知乙方，并經雙方協(xié)商一致后對費用進行相應調整。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的治療方案進行操作，導致乙方正畸治療效果未達到預期目標，甲方應承擔相應的違約責任，包括但不限于免費為乙方繼續(xù)治療直至達到滿意效果、退還乙方已支付的部分費用或給予乙方一定的經濟補償?shù)?。具體補償方式和金額由雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定，但不得低于乙方因甲方違約行為所遭受的直接經濟損失。2.若甲方未按照約定的時間和方式為乙方安排復診，影響乙方正畸治療進程的，每逾期一次，甲方應按照正畸治療服務總費用的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協(xié)議，甲方應全額退還乙方已支付的費用，并按照正畸治療服務總費用的______%向乙方支付違約金。3.若甲方使用不符合國家質量標準的正畸器械及材料，給乙方造成損害的，甲方應承擔全部賠償責任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、精神損害撫慰金等。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時支付正畸治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫?；蚪K止正畸治療服務，并要求乙方支付已產生的治療費用及違約金。乙方在支付完所有欠費及違約金后，如需繼續(xù)治療，應重新與甲方協(xié)商并支付相應費用。2.若乙方未按照甲方制定的正畸治療方案配合治療，擅自中斷正畸治療或更改治療方案，導致正畸治療效果受到影響或無法達到預期目標的，乙方應自行承擔全部責任，甲方有權不再為乙方提供后續(xù)治療服務，且乙方已支付的費用不予退還。乙方如需繼續(xù)治療，需重新制定治療方案并按照新方案支付相應費用。3.若乙方因隱瞞或虛報自身口腔健康狀況、過往病史、過敏史等與正畸治療相關的信息，導致甲方在不知情的情況下進行治療，給乙方或甲方造成損害的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方的經濟損失、乙方的醫(yī)療費、誤工費、精神損害撫慰金等。五、爭議解決方式本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方正畸治療結束并完成全部付費義務之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：_________