口腔醫(yī)療處理協(xié)議書(shū)?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方有口腔醫(yī)療需求，乙方具備提供相關(guān)口腔醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受口腔醫(yī)療處理事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說(shuō)明（一）口腔檢查乙方將為甲方提供全面的口腔檢查，包括但不限于口腔內(nèi)外部視診、探診、叩診、松動(dòng)度檢查、牙髓活力測(cè)試等，以準(zhǔn)確評(píng)估甲方口腔健康狀況。（二）診斷與治療方案制定基于口腔檢查結(jié)果，乙方專業(yè)口腔醫(yī)生將為甲方做出準(zhǔn)確的診斷，并根據(jù)甲方的具體情況制定個(gè)性化的治療方案。治療方案將詳細(xì)說(shuō)明治療目的、治療步驟、預(yù)期效果以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。（三）具體治療項(xiàng)目1.齲齒治療若甲方存在齲齒，乙方將根據(jù)齲壞程度進(jìn)行相應(yīng)治療。對(duì)于淺齲，乙方將采用補(bǔ)牙材料進(jìn)行充填修復(fù)，恢復(fù)牙齒的外形和功能；對(duì)于中齲和深齲，乙方可能會(huì)先進(jìn)行牙髓安撫治療，待癥狀緩解后再行充填修復(fù)；若齲壞已累及牙髓，則需進(jìn)行根管治療。2.牙髓病及根尖周病治療針對(duì)牙髓炎和根尖周炎，乙方將為甲方實(shí)施根管治療。治療過(guò)程包括根管預(yù)備、根管消毒和根管充填，以消除炎癥，保留患牙。3.牙周病治療如甲方患有牙周病，乙方將采取潔治、刮治等基礎(chǔ)治療措施，去除牙菌斑、牙結(jié)石等刺激因素，控制炎癥發(fā)展。對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者，可能還需進(jìn)行牙周手術(shù)治療，以恢復(fù)牙周組織的健康。4.牙齒修復(fù)固定義齒修復(fù)：適用于少數(shù)牙缺失且缺牙區(qū)兩端均有健康基牙的情況。乙方將根據(jù)甲方口腔條件制作固定義齒，通過(guò)粘結(jié)或固定裝置將義齒固定在基牙上，恢復(fù)牙齒的咀嚼功能和美觀?；顒?dòng)義齒修復(fù)：對(duì)于多數(shù)牙缺失或全口牙缺失的患者，乙方將制作活動(dòng)義齒?；顒?dòng)義齒通過(guò)卡環(huán)和基托固位，患者可自行摘戴，便于清潔和維護(hù)口腔衛(wèi)生。種植牙修復(fù)：若甲方牙槽骨條件允許，乙方可開(kāi)展種植牙修復(fù)項(xiàng)目。種植牙是通過(guò)外科手術(shù)的方式將人工牙根植入缺牙區(qū)牙槽骨內(nèi)，待其與骨組織形成牢固骨結(jié)合后，安裝基臺(tái)、牙冠，從而恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能，具有美觀、舒適、接近自然牙功能等優(yōu)點(diǎn)。5.口腔正畸治療針對(duì)甲方存在的牙齒排列不齊、咬合紊亂等問(wèn)題，乙方將提供口腔正畸治療服務(wù)。治療方法包括傳統(tǒng)金屬托槽矯正、陶瓷托槽矯正、隱形矯正等。乙方將根據(jù)甲方的具體情況和需求，選擇合適的矯正方法，通過(guò)矯治器對(duì)牙齒施加適當(dāng)?shù)某C治力，引導(dǎo)牙齒移動(dòng)，達(dá)到矯正目的，改善面部美觀和口腔功能。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)生資質(zhì)、治療方案、治療費(fèi)用等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方按照約定提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的口腔醫(yī)療服務(wù)。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)提出意見(jiàn)和建議，并要求乙方做出合理說(shuō)明和解釋。在治療過(guò)程中，有權(quán)知曉治療進(jìn)展情況及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。如因甲方隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用。積極配合乙方的治療，遵守醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診。如因甲方不配合治療導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他問(wèn)題，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在治療過(guò)程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方醫(yī)生。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的口腔狀況和治療需要，有權(quán)制定合理的治療方案，并要求甲方配合實(shí)施。在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情變化或出現(xiàn)特殊情況，有權(quán)調(diào)整治療方案，但應(yīng)及時(shí)告知甲方并取得其同意。2.義務(wù)具備提供本協(xié)議約定口腔醫(yī)療服務(wù)的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。向甲方詳細(xì)說(shuō)明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后等情況，保障甲方的知情權(quán)。嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)開(kāi)展診療活動(dòng)，使用合格的醫(yī)療器械和藥品。為甲方保守在治療過(guò)程中知悉的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密。安排專業(yè)的口腔醫(yī)生為甲方進(jìn)行治療，并確保治療過(guò)程的連續(xù)性和專業(yè)性。在治療結(jié)束后，為甲方提供必要的口腔保健指導(dǎo)和建議，幫助甲方保持口腔健康。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方將根據(jù)甲方實(shí)際接受的口腔醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及治療情況，按照國(guó)家物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.口腔檢查費(fèi)：______元2.齲齒治療：淺齲充填：每顆______元中齲充填：每顆______元深齲充填：每顆______元根管治療：每顆______元3.牙髓病及根尖周病治療：根管治療：每顆______元根管再治療：每顆______元4.牙周病治療：基礎(chǔ)治療（潔治、刮治）：全口______元，局部______元牙周手術(shù)：根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度定價(jià)，約______元______元5.牙齒修復(fù)：固定義齒修復(fù)：每顆______元（根據(jù)材料不同價(jià)格有所差異）活動(dòng)義齒修復(fù)：普通活動(dòng)義齒______元，精密附著體活動(dòng)義齒______元種植牙修復(fù)：每顆______元（包含種植體、基臺(tái)、牙冠等費(fèi)用，具體價(jià)格根據(jù)種植體品牌和牙冠材料而定）6.口腔正畸治療：傳統(tǒng)金屬托槽矯正：全療程______元陶瓷托槽矯正：全療程______元隱形矯正：全療程______元（根據(jù)矯正難度和矯治器品牌不同價(jià)格有所波動(dòng)）以上費(fèi)用僅為預(yù)估，實(shí)際費(fèi)用以治療結(jié)束后乙方出具的收費(fèi)清單為準(zhǔn)。（二）支付方式甲方應(yīng)在治療前支付一定比例的預(yù)付款，預(yù)付款金額為預(yù)估總費(fèi)用的______%，即______元。預(yù)付款用于確保甲方接受治療的誠(chéng)意和支付部分前期費(fèi)用。在治療過(guò)程中，如發(fā)生費(fèi)用調(diào)整，甲方應(yīng)根據(jù)乙方通知及時(shí)補(bǔ)足差價(jià)。治療結(jié)束后，乙方將提供詳細(xì)的收費(fèi)清單，甲方應(yīng)在收到清單后的______個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清剩余費(fèi)用。甲方可選擇以下支付方式：1.現(xiàn)金支付2.銀行轉(zhuǎn)賬甲方開(kāi)戶銀行：__________________甲方銀行賬號(hào)：__________________3.第三方支付平臺(tái)支付（如微信支付、支付寶支付等）四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)暫停治療，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。由此造成的治療延誤及其他后果，由甲方自行承擔(dān)。2.因甲方隱瞞或不實(shí)告知健康狀況、病史、過(guò)敏史等信息，導(dǎo)致乙方在治療過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任和因此給乙方造成的經(jīng)濟(jì)損失。3.若甲方不配合乙方的治療，違反醫(yī)囑或未按時(shí)復(fù)診，影響治療效果，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任，且甲方仍需按照協(xié)議約定支付全部醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議約定提供口腔醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因違約行為給甲方造成的精神損害撫慰金等間接損失。2.若乙方泄露甲方在治療過(guò)程中知悉的個(gè)人隱私或商業(yè)秘密，應(yīng)向甲方支付違約金______元，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失。3.若乙方使用不合格的醫(yī)療器械或藥品，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他問(wèn)題，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，積極采取措施進(jìn)行救治，并賠償甲方因此遭受的所有損失。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的口腔醫(yī)療服務(wù)全部完成且費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：______________