正畸放棄協(xié)議書模板?甲方（患者姓名）：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（正畸醫(yī)療機構名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方曾在乙方處咨詢或接受正畸治療服務，現(xiàn)甲方?jīng)Q定放棄繼續(xù)接受相關正畸治療，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就放棄正畸治療事宜達成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景甲方于[具體時間]開始與乙方溝通正畸治療相關事宜，并可能已經(jīng)接受了乙方提供的部分正畸檢查、診斷或初步治療服務。現(xiàn)甲方經(jīng)過慎重考慮，決定不再繼續(xù)進行后續(xù)的正畸治療流程。二、標的物或服務具體描述1.已接受服務口腔檢查：乙方為甲方進行了全面的口腔檢查，包括但不限于口腔x光片拍攝、牙齒模型制取、口腔衛(wèi)生狀況評估等，以確定甲方的牙齒狀況及正畸治療需求。診斷方案制定：乙方正畸專業(yè)醫(yī)生根據(jù)檢查結果，為甲方制定了個性化的正畸治療方案，明確了治療目標、預計療程、治療步驟以及可能涉及的風險和注意事項。2.未完成服務正畸治療實施：包括但不限于牙齒矯治器的佩戴、定期復診調整矯治器、根據(jù)治療進展進行的各種正畸操作等，直至完成整個正畸治療療程，使甲方牙齒排列達到預期的正畸效果。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利甲方有權自主決定是否繼續(xù)接受正畸治療，并根據(jù)自身意愿隨時放棄后續(xù)治療。甲方有權要求乙方提供已接受服務的詳細記錄和資料，包括但不限于檢查報告、診斷方案、病歷等。2.義務甲方應如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史等與正畸治療相關的重要信息，如因隱瞞或不實告知導致的任何不良后果，由甲方自行承擔責任。甲方應按照乙方的要求支付已接受服務所產生的費用，具體費用明細如下：口腔檢查費用：[x]元，包括口腔x光片拍攝費用[x]元、牙齒模型制取費用[x]元、口腔衛(wèi)生狀況評估費用[x]元等。診斷方案制定費用：[x]元，此費用為乙方正畸專業(yè)醫(yī)生根據(jù)甲方口腔情況進行綜合分析、制定個性化治療方案所收取的費用。甲方應妥善保管乙方提供的正畸治療相關物品和資料，不得擅自更改、丟失或損壞。如因甲方原因造成物品或資料丟失或損壞，應承擔相應的賠償責任。（二）乙方權利與義務1.權利乙方有權要求甲方按照協(xié)議約定支付已接受服務所產生的費用。乙方有權保留甲方正畸治療過程中的相關記錄和資料，用于醫(yī)療研究、質量控制等合法目的，但應保證甲方信息的保密性。2.義務乙方應向甲方提供已接受服務的詳細記錄和資料，確保甲方能夠清晰了解自身的口腔狀況和已接受的治療內容。乙方應按照醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準為甲方提供已接受的正畸檢查和診斷服務，保證服務質量。乙方在收到甲方支付的已接受服務費用后，應為甲方開具合法有效的發(fā)票。四、費用支付1.甲方應在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內，將已接受服務所產生的費用共計人民幣[x]元支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]銀行賬號：[賬號]2.若甲方逾期未支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付逾期違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔因追討欠款所產生的一切費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。五、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，應按照本協(xié)議第四條的約定承擔違約責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方提供已接受服務的詳細記錄和資料，或未按照醫(yī)療規(guī)范提供服務，乙方應承擔因此給甲方造成的損失賠償責任。3.任何一方違反本協(xié)議的保密條款，應向對方支付違約金人民幣[x]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應繼續(xù)賠償對方超出部分的損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽