醫(yī)療責(zé)任協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]因[具體病情]至甲方處就診，現(xiàn)甲乙雙方就該醫(yī)療行為相關(guān)事宜，經(jīng)充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療行為概述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供了包括但不限于診斷、檢查、治療、護理等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項目及內(nèi)容以甲方實際開展的醫(yī)療行為為準，并在乙方病歷及相關(guān)醫(yī)療記錄中有詳細記載。2.醫(yī)療過程簡述患者[患者姓名]因[具體病情]前往甲方就診，甲方醫(yī)生進行了詳細的問診、體格檢查，并安排了相應(yīng)的輔助檢查，診斷為[具體疾病診斷]。根據(jù)診斷結(jié)果，制定了相應(yīng)的治療方案，包括[治療手段1]、[治療手段2]等。在治療過程中，甲方醫(yī)護人員按照醫(yī)療規(guī)范進行操作，但最終患者的病情出現(xiàn)了[具體變化情況]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，對患者進行合理的診斷、治療及護理，并根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。要求乙方如實提供患者的病史、癥狀、過敏史等與病情相關(guān)的信息，以便準確診斷和治療。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實際情況，按照規(guī)定收取合理的醫(yī)療費用。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，盡最大努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。對患者的病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，應(yīng)當向患者或其家屬進行如實告知，并取得其理解和同意。如因特殊情況無法及時告知的，應(yīng)當在事后及時補充告知。負責(zé)妥善保管患者的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療記錄，保證病歷資料的真實性、完整性和準確性。病歷資料應(yīng)包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等。組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者的病情進行討論和分析，制定科學(xué)合理的治療方案，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療措施。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況或突發(fā)緊急病情，應(yīng)當及時采取有效的救治措施，并通知患者家屬。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解患者的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等相關(guān)信息，并要求甲方作出詳細解釋。有權(quán)要求甲方按照醫(yī)療規(guī)范和約定提供醫(yī)療服務(wù)，保障患者的醫(yī)療安全。對甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時，有權(quán)提出質(zhì)疑和投訴，并要求甲方給予合理的答復(fù)和處理。在法律允許的范圍內(nèi)，有權(quán)復(fù)印或復(fù)制患者的病歷資料。2.義務(wù)如實向甲方提供患者的病史、癥狀、過敏史等與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求，協(xié)助做好患者的護理、康復(fù)等工作，并配合甲方進行各項檢查和治療。按照約定及時支付醫(yī)療費用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當尊重甲方的醫(yī)務(wù)人員，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療風(fēng)險告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，已充分向乙方告知了可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、麻醉意外、病情惡化風(fēng)險、并發(fā)癥風(fēng)險等。乙方對上述醫(yī)療風(fēng)險表示理解，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的后果。2.乙方確認，甲方已就患者的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險等情況向其進行了詳細告知，乙方在充分了解相關(guān)信息后，自愿選擇接受甲方的醫(yī)療服務(wù)。四、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用明細乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費用總計為人民幣[x]元，具體費用明細如下：檢查費：人民幣[x]元，包括[各項檢查項目名稱及費用]。治療費：人民幣[x]元，包括[各項治療項目名稱及費用]。藥費：人民幣[x]元，包括[藥品名稱及費用]。護理費：人民幣[x]元，包括[護理級別及費用標準]。住院費：人民幣[x]元，包括[住院天數(shù)及每日費用標準]。其他費用：人民幣[x]元，包括[具體費用項目]。2.支付方式乙方應(yīng)在收到甲方出具的醫(yī)療費用結(jié)算清單后的[x]個工作日內(nèi)，將醫(yī)療費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，或者未盡到應(yīng)盡的醫(yī)療服務(wù)義務(wù)，導(dǎo)致患者人身損害的，甲方應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費、喪葬費、死亡賠償金等。具體賠償標準按照國家法律法規(guī)及相關(guān)司法解釋的規(guī)定執(zhí)行。2.若甲方未按照約定向乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或者擅自更改治療方案，影響治療效果的，甲方應(yīng)當承擔(dān)因此給乙方造成的損失。損失賠償金額由雙方協(xié)商確定，協(xié)商不成的，可以通過法律途徑解決。3.若甲方未妥善保管患者的病歷資料，導(dǎo)致病歷資料丟失、損壞或不完整，影響醫(yī)療糾紛處理的，甲方應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實向甲方提供患者的病史、癥狀、過敏史等與病情相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方賠償因此給甲方造成的損失，損失賠償金額由雙方協(xié)商確定，協(xié)商不成的，可以通過法律途徑解決。2.若乙方未按照約定及時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停對患者的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費用及違約金。3.若乙方干擾甲方正常的醫(yī)療秩序，影響醫(yī)療服務(wù)的正常進行，乙方應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月