老年消化內(nèi)科——入科教育（工作要求）一、入科教育2.工作要求①科室工作流程（查房、值班、交接班、門急診、會診工作制度）查房制度：一、查房制度的定義查房制度是指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。其核心是檢查患者，了解、分析與預(yù)測患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。二、查房制度的實施主體查房工作由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員，或經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實施。執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是在本機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士。

三、查房制度的級別與頻次醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度，這三個級別可以包括但不限于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。查房頻次上，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。四、查房制度的內(nèi)容與流程查房的內(nèi)容包括但不限于：1、核對患者信息：確認患者的住院號、姓名或身份證號，避免錯誤查房。2、評估病情：通過詢問病史、體格檢查等方式，全面評估患者的病情變化。3、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況：核對醫(yī)囑執(zhí)行情況，確認患者的用藥、輸液、檢查、治療等是否按時完成。4、制定和調(diào)整診療方案：根據(jù)評估結(jié)果，制定或調(diào)整患者的診療方案。5、與患者溝通：與患者及其家屬進行簡要交流，了解患者的病情、感受和需求，及時解答他們的疑問和關(guān)注。五、查房制度的注意事項1、尊重患者：在查房過程中，應(yīng)尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)，不得泄露患者的相關(guān)信息。2、注意儀表：查房時，醫(yī)護人員應(yīng)儀容端正、衣著整齊，以體現(xiàn)良好的職業(yè)形象。3、加強溝通：與患者及其家屬進行有效溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。4、規(guī)范記錄：及時、準確、完整地記錄查房情況，確保醫(yī)療行為的可追溯性。值班制度：一、值班人員設(shè)置科室在非辦公時間及節(jié)假日，必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師實行24小時三級醫(yī)師負責制，包括一線、二線和三線值班醫(yī)師。一線值班人員為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床研究生不得單獨值班；具有執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師須由科室考核并報醫(yī)務(wù)科批準后，方可參加一線值班。二、值班職責值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，嚴禁脫崗、串崗。值班時間的工作崗位原則上在值班室，夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便找人頂替。

值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，重點對危重患者和急診入院患者進行觀察和處置，并做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請示二線醫(yī)師處理，必要時請值班三線醫(yī)師指導(dǎo)處理，并將上級醫(yī)師的診治意見及時記入病程記錄。三、值班記錄值班醫(yī)師應(yīng)有完整的值班記錄，全面詳細記錄在其值班期間發(fā)生的診療行為，包括自己實施的以及其余科室醫(yī)師協(xié)助處置、會診醫(yī)療行為、過程及其結(jié)果，白班和夜班均需在交班本上簽字。四、值班時間1、普通白班：星期一至星期五：08:00-12:00，14:30至18:302、夜班：星期一至星期五：08:00-14:30，18:30－次日12:00，周末及節(jié)假日：08:00－次日8:00交接班制度接班醫(yī)師應(yīng)提前到達科室，接受各級醫(yī)師交班的各項醫(yī)療工作。每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將值班中病房情況在晨會上進行書面交班，交班內(nèi)容包括新入院患者、手術(shù)患者、操作患者、輸血患者、危急值、危重患者、死亡患者及發(fā)生特殊情況的其他患者。交接班程序一般為科室副主任或主任主持→值班輪轉(zhuǎn)醫(yī)師→值班一線→值班二線補充→值班三線補充，科主任、護士長強調(diào)病房工作重點和注意事項。交接班記錄本應(yīng)整潔、完好、書寫工整，記錄時間要連續(xù)，簽名要清楚。交接班記錄本使用完畢后，科室應(yīng)妥善保管。門急診制度：門急診制度是醫(yī)院門急診部門順利運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，旨在規(guī)范門急診的各項工作，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和水平，更好地滿足患者的需求。一、門急診制度的基本原則1、以患者為中心：門急診管理以患者為中心，貫徹防護為主、治療為輔的原則，做到疾病早診斷、早治療。2、科學(xué)標準化：堅持科學(xué)、標準化的原則，保證醫(yī)療過程的合理性和規(guī)范性。3、人性化服務(wù)：推行人性化服務(wù)，提供富有感情的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，滿足患者的精神、心理需求。二、門急診制度的主要內(nèi)容1.醫(yī)師資質(zhì)：專科門診必須由主治醫(yī)師以上職稱人員出診，專家門診由取得正、副主任醫(yī)師資格的醫(yī)師擔任。2.就診流程掛號制度：病人來院就診需在門診大廳進行掛號，提供有效身份證件和就診卡。醫(yī)院設(shè)立特定的掛號窗口和優(yōu)先通道，保障特殊群體優(yōu)先就醫(yī)。預(yù)約掛號：實行預(yù)約掛號制度，病人可通過昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小程序線上預(yù)約就診時間，減少等待時間。就診流程：病人掛號后，依照就診卡上的科室和醫(yī)生信息前往指定門診科室等待就診。醫(yī)療人員在診室內(nèi)應(yīng)友善、耐心，認真詢問病史，進行體格檢查和必要的輔助檢查。3.診療規(guī)范首診負責制：門診實行首診負責制，掛錯號的患者由首診醫(yī)師問診，并根據(jù)病情向患者說明應(yīng)看的科室。會診制度：若病情需要?？茣\，醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫明會診目的，并囑患者重新掛號就診。病歷書寫：門診醫(yī)師應(yīng)認真書寫病歷，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字記載簡練、準確，力求通順完整，字跡清晰。會診制度：會診制度是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動，以及規(guī)范這一行為的一系列規(guī)定。以下是會診制度的主要內(nèi)容：一、會診的分類1、按會診范圍分類：機構(gòu)內(nèi)會診：即院內(nèi)會診，包括急會診和普通會診。機構(gòu)外會診：即院外會診，指邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的專家進行會診。2、按病情緊急程度分類：急會診：通常在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，用于處理緊急、危重的病例。普通會診：會診請求發(fā)出后24小時內(nèi)完成，適用于非緊急的疑難病例。

二、會診的流程與要求1、會診申請：當遇到疑難病例或需要其他科室協(xié)助時，應(yīng)及時申請會診，申請會診的醫(yī)師需填寫會診單，明確患者病情、會診目的等，并簽署申請單。2、會診資質(zhì)：參與會診的醫(yī)師須具備相應(yīng)的資質(zhì)，通常要求主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師參加。住院醫(yī)師在特殊情況下（如急會診）可參與，但需及時通知上級醫(yī)師指導(dǎo)。

3、會診執(zhí)行：會診時，申請會診的科室應(yīng)提供完整的病歷資料，并安排人員陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)詳細了解患者病情，進行必要的體格檢查和輔助檢查，提出明確的會診意見。4、會診記錄：會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應(yīng)填寫會診記錄，包括會診意見、處理建議等。申請會診的科室需將會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程中，對未執(zhí)行的會診意見需注明理由。三、特殊會診形式科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，針對科內(nèi)疑難病例進行討論。多學(xué)科會診：針對重癥與疑難患者，需要同時邀請兩個或以上的學(xué)科參與的會診。由臨床科室提出，醫(yī)務(wù)科組織，確保會診的效率和質(zhì)量，會診完成后及時書寫疑難病歷討論。四、會診的注意事項1、及時性與有效性：會診應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，確保患者得到及時有效的治療。2、溝通與協(xié)作：會診過程中，各科室應(yīng)加強溝通與協(xié)作，共同為患者制定最佳治療方案。3、尊重與信任：會診請求人員應(yīng)尊重受邀會診醫(yī)師的專業(yè)意見，建立相互信任的關(guān)系。4、遵守規(guī)定：醫(yī)師在會診過程中應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度，確保會診活動的合法性和規(guī)范性。②醫(yī)囑開立及醫(yī)療文書書寫規(guī)范（醫(yī)技科室更改為日常報告書寫規(guī)范）醫(yī)囑開立：醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中根據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果，下達的醫(yī)學(xué)指令。這些指令包括對患者進行的治療、檢查、用藥、護理等各個方面的詳細要求。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑：指兩次以上的定期醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑：指一次性完成的醫(yī)囑，如一次性的檢查、治療、用藥等指令。一、開立醫(yī)囑的基本原則準確性：醫(yī)囑內(nèi)容必須準確無誤，確?；颊叩玫秸_的治療。清晰性：每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明起始和停止時間（具體到分鐘），書寫規(guī)范，字跡清楚，不得涂改。及時性：新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后一小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求半小時內(nèi)開出，病情變化可以隨時開具醫(yī)囑。

合法性：醫(yī)囑的開具和停止必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不能代錄醫(yī)囑。行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其他人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。二、開立醫(yī)囑的流程醫(yī)生評估病情：醫(yī)生首先需要對患者的病情進行全面評估，包括病史、體查、輔助檢查結(jié)果等。制定治療方案：根據(jù)評估結(jié)果，醫(yī)生制定詳細的治療方案，包括用藥、檢查、手術(shù)、護理等內(nèi)容。開立醫(yī)囑：醫(yī)生按照治療方案開立醫(yī)囑，并在醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑單應(yīng)詳細記錄醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止時間、執(zhí)行頻率等。長期醫(yī)囑一般順序為“護理常規(guī)”“護理級別”“飲食”“病情”“體位”“特殊治療、監(jiān)測項目”“靜脈用藥”“肌肉用藥”“口服用藥”等。臨時醫(yī)囑：按醫(yī)學(xué)指令的時間順序書寫。值班醫(yī)師開出臨時醫(yī)囑后，需口頭向護士交代清楚，避免遺漏。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查核對一遍。自費的藥物或檢查，請先確定病人簽署了自費協(xié)議后，再開醫(yī)囑；所有輔助檢查，都應(yīng)開醫(yī)囑，打印申請單，包括心電圖、彩超、超聲心動圖、CT、MRI等。

審核與傳達：開立醫(yī)囑后，需由具有審核資質(zhì)的醫(yī)生或醫(yī)療管理人員進行審核，確保醫(yī)囑的準確性和合理性。審核通過后，醫(yī)囑通過電子病歷系統(tǒng)傳達給相關(guān)的護士、藥師等執(zhí)行人員。執(zhí)行與監(jiān)督：執(zhí)行人員按照醫(yī)囑要求執(zhí)行治療，醫(yī)療管理人員對醫(yī)囑的執(zhí)行情況進行監(jiān)督和追蹤，確保醫(yī)囑得到正確執(zhí)行。三、特殊醫(yī)囑的處理口頭醫(yī)囑：在緊急搶救或手術(shù)中，醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑。護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認并查對藥物無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)及時補記醫(yī)囑。特殊藥物醫(yī)囑：對于麻醉藥品、第一類精神藥品、抗菌藥物等特殊藥物，開寫醫(yī)師須具備相應(yīng)資質(zhì)，并按照分級管理規(guī)范執(zhí)行。醫(yī)療文書書寫規(guī)范：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

一、基本要求1、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。3、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。6、病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。7、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

8、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。9、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。1、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。2、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。1、入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。①一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。②主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。③現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。⑤個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無旅游史。

⑥婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。⑦家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。⑧體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專科情況應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。⑨輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。⑩初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。2、病程記錄的要求及內(nèi)容：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。對于急危重病例應(yīng)及時完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所做的總結(jié)。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

③常見疾病診療規(guī)范（醫(yī)技科室更改為常見疾病影像診斷）胃食管反流?。簠⒖贾改稀吨袊甘彻芊戳鞑≡\療規(guī)范》（2023年）胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）是常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，是由胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管或口腔引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種慢性疾病，其按內(nèi)鏡下表現(xiàn)可分為非糜爛性反流?。╪on-erosiverefluxdisease,NERD）、反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）和巴雷特食管（Barrettesophagus,BE）。一、GERD的臨床表現(xiàn)GERD的典型癥狀為胃灼熱和反流。胃灼熱定義為胸骨后區(qū)域的燒灼感，可向上延伸至咽喉處。反流指胃內(nèi)容物回流至口腔或咽部。GERD的不典型癥狀包括胸痛、上腹痛、上腹脹、噯氣等。GERD還可表現(xiàn)為食管外癥狀，包括咽喉不適、咳嗽、哮喘等。二、GERD的診斷方法1、抑酸劑診斷性試驗抑酸劑診斷性試驗指對可疑GERD患者使用抑酸藥物，根據(jù)患者的癥狀應(yīng)答情況，判斷是否為GERD。常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI）和鉀離子競爭性酸阻滯劑（potassium-competitiveacidblocker，P-CAB）。診斷性試驗的方法為標準劑量PPI、2次/天，療程為2周，伴食管外癥狀患者的療程需≥4周[13]，以最后1周癥狀完全緩解，或僅有1次輕度癥狀作為治療有效的標準。

2、上消化道內(nèi)鏡檢查開展廣泛，且成本較低，是我國GERD診斷的重要工具。對于有GERD癥狀的患者，通過內(nèi)鏡檢查不僅可排除上消化道腫瘤，還可發(fā)現(xiàn)RE、BE和反流型狹窄。此外，還可觀察到鏡時食管胃結(jié)合部（gastroesophagealjunction，EGJ）的形態(tài)，必要時可行放大增強內(nèi)鏡觀察食管遠端超微結(jié)構(gòu)的變化。RE定義為內(nèi)鏡下存在食管下段黏膜破損；BE定義為內(nèi)鏡下食管鱗狀上皮與柱狀上皮的交界線相對于EGJ上移，并且組織學(xué)證實正常復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。根據(jù)洛杉磯分級，RE可進一步分為A、B、C、D4個等級，分級標準如下：A級：指1條或1條以上食管鼓膜損傷，受損長度≤5mm；B級：指1條或1條以上食管鼓膜損傷，受損長度>5mm，黏膜破損無融合；C級：指至少2條食管黏膜破損，且黏膜破損相互融合，融合范圍〈食管全周的75%；D級：指黏膜破損且相互融合，融合范圍≥食管全周的75%。3、高分辨率食管測壓（high-resolutionesophagealmanometry,HREM）

4、食管反流監(jiān)測包括食管pH值和食管阻抗-pH值監(jiān)測，可檢測食管腔內(nèi)有無胃內(nèi)容物反流，最主要的指標為酸暴露時間百分比（acidexposuretime，AET），即24h內(nèi)食管pH值<4的時間百分比。中國人群AET>4%，認為存在病理性酸反流，可診斷為GERD。三、GERD的診斷流程四、GERD的治療規(guī)范消化性潰瘍：參考指南《消化性潰瘍基層診療指南》（2023年）消化性潰瘍（pepticulcer）是指胃腸道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化造成的潰瘍。潰瘍處黏膜缺損超過黏膜肌層，故不同于糜爛（erosion）。一、分類1.按照消化性潰瘍發(fā)生部位分類：消化性潰瘍可發(fā)生于食管、胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃－空腸吻合口附近，或含有胃黏膜的Meckel憩室內(nèi)。其中胃潰瘍和十二指腸潰瘍最常見，一般消化性潰瘍是指胃潰瘍和十二指腸潰瘍。2.按照消化性潰瘍病因分類：Hp感染及阿司匹林和其他非甾體消炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）使用是消化性潰瘍最主要的危險因素。根據(jù)是否口服NSAIDs，可分為NSAIDs相關(guān)性潰瘍和非NSAIDs潰瘍。消化性潰瘍患者應(yīng)接受Hp感染檢測，Hp陽性者需行根除治療。3.特殊類型的消化性潰瘍：（1）復(fù)合性潰瘍：指胃與十二指腸同時存在活動性潰瘍，多見于男性，多數(shù)十二指腸潰瘍發(fā)生在先，其幽門狹窄、梗阻發(fā)生率較高。（2）難治性潰瘍：難治性潰瘍指正規(guī)治療8周（十二指腸潰瘍）或12周（胃潰瘍）后，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確定未愈合或愈合緩慢、頻繁復(fù)發(fā)的潰瘍。（3）吻合口潰瘍：一般是指胃切除術(shù)后在吻合口及其鄰近胃空腸粘膜出現(xiàn)的潰瘍病灶，需要與惡性潰瘍鑒別。二、病因與發(fā)病機制消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸黏膜的侵襲因素與黏膜自身防御/修復(fù)因素（defensive/repairingfactors）之間失去平衡的結(jié)果。侵襲因素主要包括Hp、NSAIDs、其他藥物（糖皮質(zhì)激、5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、抗血小板藥物等）、吸煙、應(yīng)激和心理因素、刺激性飲食。三、診斷流程胃鏡及活檢組織是診斷和鑒別診斷消化性潰瘍最主要的方法。四、治療1、生活方式干預(yù)作息規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，避免過度勞累和精神緊張，如有焦慮不安，應(yīng)予以心理疏導(dǎo)和評估，必要時可給予抗焦慮藥物治療。戒煙酒，進餐定時，清淡飲食，避免過于辛辣食物及刺激性飲料。應(yīng)盡可能停服NSAIDs，若病情不允許，應(yīng)根據(jù)病情決定替代方案。2、藥物治療抑制胃酸分泌：目前臨床上常用的抑制胃酸分泌藥物有PPIs和H2受體拮抗劑（H2-RAs）兩大類。PPIs抑制胃酸分泌作用比H2-RAs更強，且作用持久，是治療消化性潰瘍的首選藥物。若臨床不能獲得PPIs，或使用PPIs有禁忌的情況下，可考慮選用H2-RAs。PPIs一般為常規(guī)劑量2次/天，飯前口服。H2-RAs治療消化性潰瘍?yōu)槌Ｒ?guī)劑量2次/天，口服。治療潰瘍的療程，通常十二指腸潰瘍?yōu)?~6周，胃潰瘍?yōu)?~8周。鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）是新型抑酸劑，目前伏諾拉生、替戈拉生已在我國上市，是治療消化性潰瘍的新一代藥物，服用方法為1片/次、1次/天，十二指腸潰瘍治療療程最多6周，胃潰瘍治療限制在8周。黏膜保護治療：胃黏膜保護劑主要包括弱堿性抗酸劑和鉍劑。根除Hp治療：推薦鉍劑四聯(lián)方案，即1種PPIs/P-CAB和1種鉍劑聯(lián)合阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、甲硝唑、左氧氟沙星及四環(huán)素等抗菌藥物中的兩種，組成四聯(lián)療法。療程推薦為14d。高劑量雙聯(lián)方案：阿莫西林（3.0g/d，如1.0g、3次/天或0.75g、4次/天）聯(lián)合PPIs。推薦的幽門螺桿菌根除四聯(lián)方案中抗生素組合、劑量和用法第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（2017）NSAIDs潰瘍的治療：對NSAIDs相關(guān)性潰瘍，應(yīng)盡可能暫?；驕p少NSAIDs劑量，如果病情需要繼續(xù)服用，盡可能選用對胃腸道黏膜損害較小的NSAIDs，或高選擇性COX-2抑制劑，以減少不良反應(yīng)。對計劃長期服用NSAIDs的患者，如果Hp陽性推薦根除Hp治療。停服NSAIDs后，可用常規(guī)治療潰瘍方案進行治療。當未能中止NSAIDs治療時，應(yīng)選用抑酸劑進行潰瘍治療。急性胰腺炎：參考指南《中國急性胰腺炎診治指南》急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。一、病因在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。高甘油三酯血癥型及酒精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性患者，老年患者以膽源性居多。其他較少見原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretro-gradecholangiopancreatography，ERCP）術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等。二、臨床表現(xiàn)典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，部分患者可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴重脫水和老年患者可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見腰骶部皮下瘀斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下瘀斑征（Cullen征）。三、診斷標準急性胰腺炎的診斷標準包括以下3項：（1）上腹部持續(xù)性疼痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項標準中符合2項即可診斷為急性胰腺炎。

四、急性胰腺炎的嚴重程度分級臨床常用的急性胰腺炎嚴重程度分級包括修訂版Atlanta分級（revisedAtlantaclassification，RAC）及基于決定因素的分級（determinant-basedclassi-fication，DBC），目前使用前者居多。

五、急性胰腺炎的并發(fā)癥急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）。局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（<4周）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC）及后期（4周）的胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst，PP）、包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）。以上局部并發(fā)癥又分為無菌性和感染性兩種類型。其他并發(fā)癥還包括消化道出血、腹腔出血、膽道梗阻、腸梗阻、腸瘺等。

六、急性胰腺炎的治療急性胰腺炎的治療，特別是伴有多種并發(fā)癥的SAP的治療是涉及外科、消化內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、介入科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多個學(xué)科的復(fù)雜問題，應(yīng)采用多學(xué)科協(xié)作診治的模式。急性胰腺炎的早期治療主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營養(yǎng)支持、針對病因和早期并發(fā)癥的治療。急性胰腺炎的后期治療主要針對其各種局部并發(fā)癥。肝硬化：《中國肝硬化臨床診治共識意見》肝硬化（livercirrhosis）是由多種病因引起的以彌漫性肝細胞變性壞死、肝細胞異常再生、肝內(nèi)血管新生、肝臟纖維組織大量增生和假小葉形成組織學(xué)特征的慢性進行性疾病。肝硬化以肝功能減退和門靜脈高壓為特征性表現(xiàn)，失代償期可出現(xiàn)食管胃靜脈曲張出血（esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB）、自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）、肝性腦病、肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome，HRS)、肝硬化心肌病（cirrhoticcardiomyopathy，CCM）、肝肺綜合征（hepatopulmonarysyndrome，HPS）、門靜脈血栓（portalveinthrombosis，PVT）和原發(fā)性肝癌（primaryhepaticcarcinoma，PHC）等多種并發(fā)癥。一、病因肝硬化常見病因包括HBV感染、酒精性肝病（alcoholicliverdisease,ALD）、丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）感染、MAFLD[既往命名