病歷車管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷車的規(guī)范化管理，確保病歷的安全、及時(shí)流轉(zhuǎn)與有效使用，提高醫(yī)療工作效率與質(zhì)量，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有配備病歷車進(jìn)行病歷流轉(zhuǎn)與存放的科室及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.安全原則：確保病歷在流轉(zhuǎn)過(guò)程中不丟失、不損壞、不泄露患者隱私信息。2.及時(shí)原則：保證病歷能夠及時(shí)送達(dá)所需科室和人員手中，滿足醫(yī)療工作的及時(shí)性要求。3.規(guī)范原則：嚴(yán)格按照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病歷的整理、存放、轉(zhuǎn)運(yùn)等操作。二、病歷車的配備與管理（一）病歷車的配備標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)科室的規(guī)模、業(yè)務(wù)量以及實(shí)際工作需求，合理配備病歷車的數(shù)量。2.病歷車應(yīng)具備良好的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，便于病歷的分類存放和搬運(yùn)。一般應(yīng)設(shè)有不同規(guī)格的抽屜、partments或文件夾放置區(qū)域，以滿足不同類型病歷資料的存放需求。3.病歷車應(yīng)安裝便于清潔消毒的材料，確保其表面易于清潔，防止交叉感染。（二）病歷車的標(biāo)識(shí)管理1.在病歷車顯著位置張貼科室標(biāo)識(shí)，明確該病歷車所屬科室。2.可以設(shè)置編號(hào)標(biāo)識(shí)，以便于對(duì)病歷車進(jìn)行管理和追溯。（三）病歷車的維護(hù)與保養(yǎng)1.定期對(duì)病歷車進(jìn)行檢查，包括車身結(jié)構(gòu)是否牢固、輪子是否靈活、抽屜或partments是否能正常開關(guān)等。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)修，確保病歷車處于良好的運(yùn)行狀態(tài)。2.保持病歷車的清潔衛(wèi)生，每日使用后用濕布擦拭車身表面，定期進(jìn)行深度清潔消毒，可采用符合醫(yī)院感染控制要求的消毒劑進(jìn)行擦拭，防止細(xì)菌、病毒等微生物滋生。3.對(duì)病歷車的損壞部件及時(shí)進(jìn)行更換，確保其功能正常。對(duì)于無(wú)法修復(fù)或已達(dá)到使用年限的病歷車，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)報(bào)廢更新。三、病歷的整理與存放（一）病歷整理的規(guī)范要求1.病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理，一般先放置住院病歷首頁(yè)，依次為病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。2.每份病歷中的紙張應(yīng)保持整齊、平整，不得隨意折疊或卷曲。對(duì)于破損或字跡模糊的紙張，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更換或修補(bǔ)。3.不同類型的病歷資料應(yīng)分類存放，例如將紙質(zhì)病歷與電子病歷打印件分開存放，以便于查找和管理。（二）病歷在病歷車上的存放方式1.按照病歷的所屬科室、患者姓名或病歷號(hào)等順序，將病歷整齊存放在病歷車的相應(yīng)抽屜、partments或文件夾中。2.每個(gè)抽屜、partments或文件夾應(yīng)標(biāo)明存放病歷的范圍或類別，如"內(nèi)科一區(qū)病歷"、"手術(shù)科室病歷"等，便于快速定位查找。3.對(duì)于急重癥患者的病歷，應(yīng)放置在易于取用的位置，以便在緊急情況下能夠迅速獲取。（三）病歷存放的環(huán)境要求1.病歷車應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)良好的房間內(nèi)，避免陽(yáng)光直射和潮濕環(huán)境，防止病歷紙張受潮發(fā)霉、字跡褪色。2.保持存放病歷的區(qū)域清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行清掃和消毒，減少灰塵、細(xì)菌等對(duì)病歷的污染。四、病歷的流轉(zhuǎn)（一）病歷流轉(zhuǎn)的流程1.科室間流轉(zhuǎn)當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病歷上注明轉(zhuǎn)科時(shí)間、轉(zhuǎn)科原因等信息，并將病歷整理好后交至病歷車管理人員。病歷車管理人員核對(duì)病歷信息無(wú)誤后，將病歷放置在病歷車相應(yīng)位置，按照規(guī)定的路線轉(zhuǎn)運(yùn)至轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)入科室的病歷車管理人員接收轉(zhuǎn)科病歷后，進(jìn)行核對(duì)登記，并及時(shí)通知本科室醫(yī)護(hù)人員。2.手術(shù)室與病房之間流轉(zhuǎn)手術(shù)科室的醫(yī)護(hù)人員在患者手術(shù)前，將病歷整理完善后交至病歷車管理人員。病歷車管理人員將病歷轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前對(duì)病歷進(jìn)行再次核對(duì)確認(rèn)。手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士將病歷整理好交回病歷車管理人員，由其轉(zhuǎn)運(yùn)回手術(shù)科室病房。3.出院病歷流轉(zhuǎn)患者出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)將病歷整理齊全，交至病歷車管理人員。病歷車管理人員對(duì)出院病歷進(jìn)行核對(duì)、整理，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。然后將出院病歷按照規(guī)定流程送至病案室進(jìn)行歸檔。（二）病歷流轉(zhuǎn)的交接制度1.交接雙方應(yīng)嚴(yán)格履行交接手續(xù)，當(dāng)面核對(duì)病歷的數(shù)量、內(nèi)容、患者信息等是否一致。2.填寫病歷交接記錄單，詳細(xì)記錄交接時(shí)間、交接雙方姓名、病歷名稱及數(shù)量、交接事項(xiàng)等信息，并由交接雙方簽字確認(rèn)。3.如發(fā)現(xiàn)病歷存在缺失、損壞或信息錯(cuò)誤等情況，交接雙方應(yīng)及時(shí)查找原因并進(jìn)行處理，同時(shí)做好記錄。（三）病歷流轉(zhuǎn)的時(shí)間要求1.一般情況下，科室間病歷流轉(zhuǎn)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，確?；颊咴\療工作的連續(xù)性。例如，轉(zhuǎn)科病歷應(yīng)在患者轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)后的[X]小時(shí)內(nèi)完成流轉(zhuǎn)。2.手術(shù)室與病房之間的病歷流轉(zhuǎn)應(yīng)與手術(shù)時(shí)間緊密銜接，術(shù)前病歷應(yīng)在手術(shù)前[X]小時(shí)送達(dá)手術(shù)室，術(shù)后病歷應(yīng)在手術(shù)后[X]小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)回病房。3.出院病歷應(yīng)在患者出院后的[X]個(gè)工作日內(nèi)整理歸檔。五、病歷的借閱與歸還（一）病歷借閱的范圍與條件1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，相關(guān)人員可以借閱病歷。2.借閱人員應(yīng)填寫病歷借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱期限、借閱病歷的名稱及數(shù)量等信息，并經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意。3.借閱病歷一般僅限在醫(yī)院內(nèi)部使用，如需帶出醫(yī)院，必須經(jīng)醫(yī)院主管部門批準(zhǔn)，并嚴(yán)格履行登記手續(xù)。（二）病歷借閱的流程1.借閱人員持填寫完整并經(jīng)審批的病歷借閱申請(qǐng)表到病歷車管理人員處辦理借閱手續(xù)。2.病歷車管理人員根據(jù)申請(qǐng)表內(nèi)容，核對(duì)借閱病歷的數(shù)量和信息，無(wú)誤后將病歷交予借閱人員，并在病歷借閱登記本上記錄借閱時(shí)間、借閱人姓名、科室、病歷名稱及數(shù)量等信息。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷，不得轉(zhuǎn)借他人或擅自更改病歷內(nèi)容。（三）病歷歸還的要求與流程1.借閱人員應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病歷。如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。2.歸還病歷時(shí)，借閱人員應(yīng)將病歷整理整齊，交至病歷車管理人員。病歷車管理人員核對(duì)病歷數(shù)量、內(nèi)容及完整性后，在病歷借閱登記本上記錄歸還時(shí)間，并由借閱人員簽字確認(rèn)。3.如發(fā)現(xiàn)歸還的病歷有損壞、缺失或信息變更等情況，借閱人員應(yīng)說(shuō)明原因，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。病歷車管理人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)主管部門，進(jìn)行相應(yīng)處理。六、病歷的保密與安全管理（一）病歷保密制度1.所有接觸病歷的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者的隱私信息。2.在病歷的整理、流轉(zhuǎn)、存放、借閱等過(guò)程中，要采取必要的措施防止病歷信息被他人非法獲取或利用。3.嚴(yán)禁在非工作場(chǎng)合談?wù)摶颊卟v內(nèi)容，不得隨意向無(wú)關(guān)人員透露患者的病情、診斷、治療等信息。（二）病歷安全管理制度1.加強(qiáng)病歷車的安全管理，病歷車應(yīng)配備鎖具，在非使用期間應(yīng)鎖好，防止病歷丟失或被盜。2.病歷車管理人員離開崗位時(shí)，應(yīng)將病歷車妥善保管，確保病歷安全。3.定期對(duì)病歷車的存放環(huán)境進(jìn)行安全檢查，消除火災(zāi)、盜竊等安全隱患。4.如發(fā)生病歷丟失、被盜或泄露等安全事件，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院主管部門，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，盡量減少損失和影響。七、病歷的信息化管理（一）病歷信息化系統(tǒng)的使用與維護(hù)1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化錄入、存儲(chǔ)、檢索、流轉(zhuǎn)等功能。2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握病歷信息化系統(tǒng)的操作方法，按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入病歷信息。3.信息部門應(yīng)定期對(duì)病歷信息化系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信息化培訓(xùn)，提高其信息化應(yīng)用能力和病歷質(zhì)量意識(shí)。（二）電子病歷與紙質(zhì)病歷的同步管理1.電子病歷應(yīng)與紙質(zhì)病歷內(nèi)容保持一致，紙質(zhì)病歷的修改、補(bǔ)充等操作應(yīng)及時(shí)在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行更新。2.在病歷流轉(zhuǎn)過(guò)程中，電子病歷應(yīng)按照規(guī)定的流程進(jìn)行傳輸和共享，確保相關(guān)科室和人員能夠及時(shí)獲取最新的病歷信息。3.定期對(duì)電子病歷和紙質(zhì)病歷進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)不一致或存在問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因并進(jìn)行糾正。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立病歷車管理監(jiān)督小組，定期對(duì)病歷車的管理情況、病歷流轉(zhuǎn)情況、病歷借閱歸還情況等進(jìn)行檢查。2.監(jiān)督小組可以通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱記錄、抽查病歷等方式進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)病歷車管理過(guò)程中的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。（二）考核制度1.建立病歷車管理考核指標(biāo)體系，對(duì)科室和相關(guān)工作人員進(jìn)行考核?？己酥笜?biāo)包括病歷整理規(guī)范程度