202X痔的病理機(jī)制與臨床管理匯報(bào)人：匯報(bào)時間：CONTENTS目錄定義與流行病學(xué)01解剖與病理生理02分類與臨床表現(xiàn)03診斷與鑒別診斷04治療策略05預(yù)防與患者教育06202XPart定義與流行病學(xué)01痔是直腸下段/肛管黏膜下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或移位（WHO定義）正常痔組織（血管墊）的生理功能：協(xié)助控便痔組織在正常情況下起到緩沖和協(xié)助控便的作用當(dāng)痔組織發(fā)生病理性變化時，會導(dǎo)致各種癥狀內(nèi)痔：位于齒狀線以上，由直腸上靜脈叢形成外痔：位于齒狀線以下，由直腸下靜脈叢形成混合痔：內(nèi)痔和外痔相互融合，跨越齒狀線痔的類型痔的定義痔的生理功能定義發(fā)病率發(fā)病率：成人中約5%-50%（Lancet2021）高危因素：久坐、妊娠、慢性便秘、門靜脈高壓年齡分布年齡分布：45-65歲為高峰（NEJM2020）男性發(fā)病率略高于女性，但女性在妊娠期發(fā)病率顯著增加地域差異發(fā)達(dá)國家發(fā)病率相對較高，可能與飲食結(jié)構(gòu)和生活方式有關(guān)隨著生活方式的改變，發(fā)展中國家發(fā)病率也在逐漸上升030201流行病學(xué)202XPart解剖與病理生理02齒狀線分界齒狀線分界：內(nèi)痔（自主神經(jīng)支配，無痛覺）/外痔（軀體神經(jīng)支配）齒狀線是內(nèi)痔和外痔的分界線，具有重要的臨床意義經(jīng)典三部位血管分布經(jīng)典三部位：左外側(cè)、右前、右后（截石位3/7/11點(diǎn)）這些部位的靜脈叢更容易發(fā)生擴(kuò)張和移位，形成痔直腸上靜脈叢和直腸下靜脈叢是痔的主要血管來源這些靜脈叢的解剖結(jié)構(gòu)和血液回流特點(diǎn)與痔的發(fā)生密切相關(guān)解剖定位靜脈回流障礙學(xué)說靜脈回流障礙學(xué)說認(rèn)為，痔的發(fā)生與靜脈回流受阻有關(guān)慢性便秘、妊娠等因素可導(dǎo)致靜脈回流受阻，引起靜脈擴(kuò)張炎癥因子作用炎癥因子作用（IL-6/TNF-α升高與急性血栓形成相關(guān)）炎癥因子可引起局部組織的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血栓形成肛墊下移學(xué)說肛墊下移學(xué)說（Thomson,1975）認(rèn)為，肛墊的下移是痔發(fā)生的重要原因肛墊的下移可導(dǎo)致靜脈叢的移位和擴(kuò)張，形成痔病理機(jī)制202XPart分類與臨床表現(xiàn)03出血無脫出主要表現(xiàn)為無痛性便血，一般無脫出脫出可自行回納痔核脫出肛門外，但可自行回納脫出需手法復(fù)位痔核脫出肛門外，需用手推回脫出無法復(fù)位痔核脫出肛門外，無法回納，常伴有嵌頓和壞死II度I度IV度III度Goligher分級系統(tǒng)（內(nèi)痔）血栓性外痔血栓性外痔：突發(fā)劇痛，肛門周圍出現(xiàn)紫色包塊常因外傷、便秘等因素引起，需緊急處理PART01結(jié)締組織增生性外痔結(jié)締組織增生性外痔：肛門周圍皮膚出現(xiàn)贅生物常因慢性炎癥刺激引起，一般無明顯疼痛PART02炎性外痔炎性外痔：肛門周圍皮膚紅腫熱痛常因感染引起，需積極抗感染治療PART03外痔亞型無痛性便血無痛性便血（鮮紅色，滴落或噴射）便血是內(nèi)痔最常見的癥狀，一般為鮮紅色，可滴落或噴射01脫出物觸診脫出物觸診（需與直腸脫垂鑒別）痔核脫出時，需通過觸診與直腸脫垂等疾病鑒別02急性血栓形成急性血栓形成：突發(fā)劇痛+紫色包塊血栓性外痔常表現(xiàn)為突發(fā)劇痛，肛門周圍出現(xiàn)紫色包塊03典型癥狀202XPart診斷與鑒別診斷04肛門指診肛門指診：初步判斷痔的類型和程度通過肛門指診可初步判斷痔的類型和程度，發(fā)現(xiàn)肛門周圍有無腫塊、壓痛等肛門鏡檢查肛門鏡檢查：明確痔的位置和形態(tài)肛門鏡檢查可明確痔的位置、形態(tài)和大小，是診斷痔的重要手段乙狀結(jié)腸鏡檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查：排除結(jié)直腸疾病對于有便血癥狀的患者，乙狀結(jié)腸鏡檢查可排除結(jié)直腸癌等疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)直腸癌：需警惕，早期癥狀與痔相似直腸癌早期癥狀與痔相似，但直腸癌常伴有大便習(xí)慣改變、體重減輕等直腸癌肛裂：疼痛周期特征肛裂疼痛呈周期性，排便時疼痛劇烈，排便后疼痛緩解肛裂直腸脫垂：同心圓黏膜皺襞直腸脫垂脫出物呈同心圓黏膜皺襞，與痔的脫出物有明顯區(qū)別直腸脫垂鑒別診斷202XPart治療策略05飲食調(diào)整（增加膳食纖維至25-30g/d）增加膳食纖維攝入可軟化大便，減少便秘，緩解痔的癥狀飲食調(diào)整局部用藥：地奧司明（改善靜脈張力）、硝酸甘油軟膏（緩解括約肌痙攣）地奧司明可改善靜脈張力，硝酸甘油軟膏可緩解括約肌痙攣，減輕疼痛局部用藥口服藥物：邁之靈等藥物可改善微循環(huán)，減輕水腫邁之靈等藥物可改善微循環(huán)，減輕水腫，緩解痔的癥狀口服藥物保守治療橡膠圈套扎術(shù)橡膠圈套扎術(shù)（RBL，適用于II-III度內(nèi)痔）橡膠圈套扎術(shù)通過套扎痔核，使其缺血壞死脫落，適用于II-III度內(nèi)痔紅外線凝固術(shù)紅外線凝固術(shù)（IRC）紅外線凝固術(shù)通過紅外線熱凝固痔核，使其萎縮，適用于I-II度內(nèi)痔硬化劑注射硬化劑注射：通過硬化劑使痔核纖維化萎縮硬化劑注射適用于I-II度內(nèi)痔，可使痔核纖維化萎縮介入治療開放式痔切除術(shù)開放式痔切除術(shù)（Milligan-Morgan）開放式痔切除術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，適用于各種類型的痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）PPH通過環(huán)切痔上黏膜，減輕肛墊下移，適用于III-IV度內(nèi)痔血栓性外痔急診切開取栓術(shù)血栓性外痔急診切開取栓術(shù)血栓性外痔需急診切開取栓，緩解疼痛手術(shù)治療202XPart預(yù)防與患者教育06排便習(xí)慣訓(xùn)練（避免如廁時間>5分鐘）避免長時間如廁，可減少肛門周圍靜脈叢的壓力01排便習(xí)慣訓(xùn)練提肛運(yùn)動（Kegel訓(xùn)練）提肛運(yùn)動可增強(qiáng)肛門括約肌的功能，預(yù)防痔的發(fā)生02提肛運(yùn)動飲食調(diào)整：增加膳食纖維攝入，多喝水增加膳食纖維攝入和多喝水可軟化大便，減少便秘03飲食調(diào)整生活方式干預(yù)肝硬化患者肝硬化患者門靜脈壓力監(jiān)測肝硬化患者易發(fā)生痔，需定期監(jiān)測門靜脈