第三章外科休克的護(hù)理北京出版社學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握休克的概念、臨床表現(xiàn)、監(jiān)測(cè)和急救。2掌握休克的護(hù)理措施和健康教育。3熟悉休克的治療原則和護(hù)理問(wèn)題。4了解休克的病因分類(lèi)、微循環(huán)的變化。第一節(jié)概述休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，以機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征，因此恢復(fù)對(duì)組織細(xì)胞的供氧、促進(jìn)其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代的一致觀點(diǎn)將休克視為一個(gè)序貫性事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。

1低血容量休克大量失血、失液引起休克稱(chēng)為低血容量休克，是外科最常見(jiàn)休克。2創(chuàng)傷性休克是低血容量休克的常見(jiàn)類(lèi)型，是指嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是伴有一定量出血時(shí)引起休克。3感染性休克是指由微生物及其毒素產(chǎn)物等引起的膿毒癥伴休克。4心源性休克是由于急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心包壓塞等引起的有效循環(huán)血量銳減所致。5神經(jīng)源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周?chē)茏枇档?，有效循環(huán)血量相對(duì)不足所致。6過(guò)敏性休克某些物質(zhì)和藥物、異種蛋白等，可引起人體發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。一、病因及分類(lèi)

有效循環(huán)血量單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量稱(chēng)為有效循環(huán)血量，占全身血量的80%～90%。維持有效循環(huán)血量取決于三個(gè)因素：①充足的血容量。②有效的心搏血量。③適宜的外周阻力。一、病因及分類(lèi)

有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類(lèi)休克共同的病理生理基礎(chǔ)。1微循環(huán)的變化臨床上通常分為三期（1）微循環(huán)收縮期（2）微循環(huán)擴(kuò)張期（3）微循環(huán)衰竭期2內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害休克是微循環(huán)的變化導(dǎo)致內(nèi)臟、器官的繼發(fā)性損害，易受累的器官為腎、肝、肺、胃腸道、腦、心臟等。二、病理生理

休克的臨床表現(xiàn)一般隨休克的病程演變而改變，根據(jù)其發(fā)病過(guò)程可分為休克代償期、休克抑制期和休克失代償期。1休克代償期持續(xù)時(shí)間較短，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、心率加快、脈壓差小、尿量減少等。2休克抑制期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，表現(xiàn)為神情淡漠，甚至昏迷，皮膚黏膜淤血、發(fā)紺，濕冷，脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降，尿量進(jìn)一步減少。3休克失代償期病情惡化時(shí)，發(fā)生心、肺、腎等器官功能衰竭為本期特征，表現(xiàn)為昏迷、無(wú)脈搏、無(wú)血壓、無(wú)尿、全身廣泛出血傾向、進(jìn)行性呼吸困難，一般吸氧不能改善。三、臨床表現(xiàn)

1實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值測(cè)定可提示失血情況，血細(xì)胞比容增高提示血漿丟失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高提示有感染存在。2中心靜脈壓（CVP）是反映相對(duì)血容量和右心功能的指標(biāo)，正常值為049～098kPa（5～10cmH2O），常結(jié)合動(dòng)脈壓作為調(diào)整輸液速度和量的指標(biāo)。3肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀況，正常值為6～15mmHg。降低說(shuō)明血容量不足，增高則提示左心房壓力增大。4動(dòng)脈血?dú)夥治龇从硠?dòng)脈血氧合、體內(nèi)二氧化碳清除以及血液pH值的改變。其中動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）是主要的檢測(cè)指標(biāo)。5其他檢查如心電圖、X線(xiàn)片、細(xì)菌學(xué)檢查等視傷情和病情而定。四、輔助檢查

①一般緊急治療；②補(bǔ)充血容量；③處理原發(fā)?。虎芗m正酸堿平衡失調(diào)；⑤應(yīng)用血管活性藥物；⑥治療DIC；⑦應(yīng)用抗生素；⑧應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。五、治療原則第二節(jié)休克的護(hù)理

1體液不足與失血、失液有關(guān)。2心排血量減少與回心血量和心功能下降有關(guān)。3組織灌注改變與有效循環(huán)血量減少、重要臟器血流銳減有關(guān)。4氣體交換受損與呼吸異?；蚝粑Ｊ礁淖冇嘘P(guān)。5體溫過(guò)高與細(xì)菌感染有關(guān)。6有受傷的危險(xiǎn)與躁動(dòng)、昏迷等意識(shí)障礙有關(guān)。7有感染的危險(xiǎn)與創(chuàng)傷、失血、各種醫(yī)源性管道侵入等有關(guān)。一、護(hù)理問(wèn)題

（一）一般護(hù)理1體位取休克體位，可應(yīng)用抗休克褲，避免過(guò)多搬動(dòng)，在更換體位后及時(shí)觀察血壓、脈搏、CVP是否穩(wěn)定，并及時(shí)給予處理。2飲食暫禁食。3保持呼吸道通暢。4保持正常體溫。5鎮(zhèn)靜止痛。6預(yù)防意外損傷7防治DIC。8需手術(shù)者，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作9心理支持二、護(hù)理措施

（二）補(bǔ)液護(hù)理1建立有效靜脈通路應(yīng)迅速建立靜脈通路。2合理補(bǔ)液補(bǔ)充血容量，恢復(fù)血流灌注①電解質(zhì)溶液②全血③血漿及其代用品3記錄24小時(shí)出入量4補(bǔ)液時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏變化二、護(hù)理措施

（三）病情觀察與監(jiān)測(cè)1精神狀態(tài)可反映腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況。2皮膚溫度、色澤3血壓血壓是休克治療中最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。4脈率脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。5呼吸注意觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律及呼吸道是否通暢。6尿量是反映腎血液灌注情況的可靠指標(biāo)。尿7中心靜脈壓(CVP)是反映全身血容量、回心血量及右心功能的指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)休克擴(kuò)容治療有重要意義。8動(dòng)脈血?dú)夥治隽私夥喂δ芗八釅A失調(diào)的變化。二、護(hù)理措施（四）血管活性藥物的應(yīng)用及護(hù)理1嚴(yán)格查對(duì)血管活性藥物的名稱(chēng)、用法及用量。2均勻滴注血管活性藥物。3血管收縮劑如去甲腎上腺素藥液，不能漏出血管外。4血管擴(kuò)張劑能增加血管容積，使血壓有不同程度的下降5增強(qiáng)心功能化二、護(hù)理措施（五）糾正酸中毒輕度酸中毒經(jīng)早期補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)后多能自行糾正。酸中毒癥狀明顯者需補(bǔ)給堿性溶液，常用5%碳酸氫鈉。但不主張過(guò)早使用堿性溶液，同時(shí)注意避免糾酸過(guò)度。（六）預(yù)防感染遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素，必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。二、護(hù)理措施（七）休克的預(yù)防1對(duì)有可能發(fā)生休克的傷病員，應(yīng)針對(duì)病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)外傷病員要進(jìn)行及時(shí)有效的急救處理。2嚴(yán)重感染者，采用敏感抗生素靜脈滴注；積極清除原發(fā)病灶。對(duì)某些可能合并休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，積極手術(shù)治療。3充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水、電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補(bǔ)充血容量；全面了解病人心肺功能；選擇合適的麻醉方法等。

1穩(wěn)定病人情緒休克病情危重，變化迅速，故病人及家屬可能表現(xiàn)為明顯的焦慮和恐懼以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的求助與依賴(lài)心理。2疾病知識(shí)宣教講解各項(xiàng)治療護(hù)理措施的必要性以及疾病的轉(zhuǎn)歸，以取得病人及家屬的配合，使他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。3恢復(fù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，給予易消化高營(yíng)養(yǎng)飲食。三、健康教育實(shí)習(xí)二休克的護(hù)理【實(shí)習(xí)目的】1學(xué)會(huì)對(duì)休克病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估并提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理措施。2說(shuō)出休克主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及其臨床意義，并判斷循環(huán)血量恢復(fù)情況。3在實(shí)踐中體現(xiàn)良好的職業(yè)素質(zhì)、同情心、愛(ài)心?！緦?shí)習(xí)準(zhǔn)備】1臨床見(jiàn)習(xí)，事先與醫(yī)院聯(lián)系好，選擇適合的病例并進(jìn)行溝通，取得病人及家屬的理解與配合。2不具備醫(yī)院見(jiàn)習(xí)條件，可在外科實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行。教師準(zhǔn)備好病例資料、視頻資料。【實(shí)習(xí)內(nèi)容及方法】1臨床見(jiàn)習(xí)：觀察休克病人的生命體征，并進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，觀察補(bǔ)充血容量的護(hù)理方法。2看錄像或多媒體視頻資料演示休克動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。3利用典型病例資料，學(xué)生先分組進(jìn)行討論，找出存在的護(hù)理問(wèn)題，討論并制定護(hù)理措施。各小組代表將本組討論結(jié)果反饋給老師和其他同學(xué)，聽(tīng)取大家的改進(jìn)意見(jiàn)?！緦?shí)習(xí)作業(yè)】休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及其臨床意義。自我檢測(cè)1各種類(lèi)型休克基本病理變化是（）A血壓下降B中心靜脈壓下降C脈壓減小D尿量減少E有效循環(huán)血量銳減2休克時(shí)使用血管擴(kuò)張藥必須具備的條件是（）A糾正酸中毒B心功能正常C補(bǔ)足血容量D先用血管收縮藥E與皮質(zhì)激素同用3成年男性，因失血性休克正在輸液。現(xiàn)測(cè)得其CVP48cmH2O（047kPa），Bp90/55mmHg（12/73kPa）。應(yīng)采取的措施是（）A加快輸液速度B減慢輸液速度C應(yīng)用強(qiáng)心藥物D應(yīng)用去甲腎上腺素E靜脈滴注多巴胺4抗休克的基本措施是（）A糾正酸中毒B吸氧C補(bǔ)充血容量D應(yīng)用血管活性物質(zhì)E應(yīng)用皮質(zhì)激素自我檢測(cè)5成人休克經(jīng)治療后尿量穩(wěn)定在30ml/小時(shí)以上，提示（）A休克好轉(zhuǎn)B血容量仍不足C腎血液灌流量不足D腎血管收縮仍存在E已發(fā)生急性腎功能衰竭6休克護(hù)理措施中錯(cuò)誤的是（）A休克臥位B常規(guī)吸氧C熱水袋保暖D觀察每小時(shí)尿量E每15～30分鐘測(cè)血壓、脈搏1次7休克微循環(huán)收縮期是指臨床的（）A休克代償期B休克抑制期C休克失代償期DDIC期E繼發(fā)性損害期8休克嚴(yán)重時(shí)，因組織嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致（）A代謝性堿中毒B代謝性酸中毒C呼吸性堿中毒D呼吸性酸中毒E混合型堿中毒9休克經(jīng)處理后，臨床上微循環(huán)改善的最重要指標(biāo)是（）A血壓回升B尿量增多C肢端溫度上升D皮膚顏色較紅E神志恢復(fù)清楚自我檢測(cè)10男性，32歲，自高空墜落，腹痛、腹脹1小時(shí)。查體：血壓60/40mmHg，脈率130次/分，腹腔穿刺液呈血性，應(yīng)（）A先給升壓藥糾正血壓B即輸血C糾正休克，全身情況好轉(zhuǎn)后，剖腹探查術(shù)D在積極抗休克的同時(shí)行剖腹探查術(shù)E立即手術(shù)治療11休克時(shí)，5～10分鐘快速靜脈滴注等滲鹽水250ml后，如血壓升高而中心靜脈壓不變則提示（）A心功能不全B血容量過(guò)多C容量血管過(guò)度收縮D血容量不足E腎功能不全(12～15題共用題干)某男，40歲，因車(chē)禍發(fā)生脾破裂，就診時(shí)血壓8/4kPa（60/30mmHg），脈率120次/分，煩躁不安，皮膚蒼白，四肢濕冷。12在等待配