病歷管理規(guī)定2024版第一章病歷管理的基本原則與要求

1.病歷管理的定義與重要性

病歷管理是指在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)對病歷資料進行收集、整理、保存、歸檔、查詢和利用的一系列工作。病歷是醫(yī)療機構(gòu)對患者診療活動的真實記錄，具有重要的法律、教學和科研價值。加強病歷管理，確保病歷資料的真實性、完整性和準確性，對提高醫(yī)療服務質(zhì)量、保障患者權益具有重要意義。

2.病歷管理的法律依據(jù)

我國有關病歷管理的法律依據(jù)主要包括《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)。醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照法律法規(guī)要求，加強病歷管理，確?；颊卟v資料的合法合規(guī)。

3.病歷管理的基本原則

（1）真實原則：病歷資料應真實反映患者的病情和診療過程，不得篡改、偽造、隱匿、銷毀；

（2）完整原則：病歷資料應完整記錄患者的診療信息，不得遺漏、缺失；

（3）及時原則：病歷資料應及時記錄，確保診療活動的實時性；

（4）規(guī)范原則：病歷資料應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行記錄，符合醫(yī)療規(guī)范。

4.病歷管理的基本要求

（1）建立健全病歷管理制度：醫(yī)療機構(gòu)應制定完善的病歷管理制度，明確責任分工，確保病歷管理工作的順利進行；

（2）加強病歷質(zhì)量控制：醫(yī)療機構(gòu)應加強病歷質(zhì)量控制，提高病歷書寫質(zhì)量，確保病歷資料的真實性、完整性和準確性；

（3）提高病歷管理人員素質(zhì)：醫(yī)療機構(gòu)應加強病歷管理人員的培訓，提高其業(yè)務水平和法律意識；

（4）保障患者隱私權益：醫(yī)療機構(gòu)應嚴格遵守患者隱私權益，確保病歷資料的保密性，防止泄露患者隱私；

（5）加強病歷信息化建設：醫(yī)療機構(gòu)應積極推進病歷信息化建設，提高病歷管理的效率和質(zhì)量。

第二章病歷資料的收集與整理

1.病歷資料的收集

病歷資料的收集是病歷管理的第一步，這個過程就像搭房子的基石，馬虎不得。醫(yī)生和護士在診療過程中，需要將患者的相關信息，如主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等，及時、準確地記錄下來。這就要求醫(yī)護人員在接診時就要有意識地收集這些信息，比如詢問病史時要仔細，檢查時要全面，確保不遺漏任何重要信息。

2.病歷資料的整理

收集到的病歷資料就像一堆散亂的珍珠，需要整理串聯(lián)起來才能成為美麗的項鏈。整理病歷資料時，首先要按照時間順序排列，從患者入院到出院的每一步都要清晰記錄。其次，要將醫(yī)生的診斷、治療方案和患者的實際反應相對應，形成一個連貫的故事。此外，對于檢查報告、醫(yī)囑、護理記錄等，都要進行分類歸檔，方便日后查詢。

3.實操細節(jié)

在實際操作中，病歷資料的收集和整理需要注意以下幾點：

-使用統(tǒng)一的病歷記錄格式，便于整理和查閱；

-對于手寫病歷，字跡要清楚，避免涂改，確需修改時應注明修改原因和日期；

-對于電子病歷，要定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失；

-對于特殊病例，如傳染病、危急重癥等，要設立專門檔案，便于管理和追蹤；

-病歷資料的整理要定期進行，避免積壓，影響工作效率；

-對于病歷資料的保存，要確保安全，防止潮濕、蟲蛀、火災等自然災害的侵害。

第三章病歷資料的保存與歸檔

1.病歷資料的保存

病歷資料的保存就像是對珍珠進行拋光，讓它能夠長期保持光澤。無論是紙質(zhì)病歷還是電子病歷，保存都是關鍵。對于紙質(zhì)病歷，要存放在干燥、通風的地方，避免潮濕和蟲蛀，同時要定期檢查病歷的完好性，一旦發(fā)現(xiàn)破損要及時修補或替換。電子病歷的保存則要注重數(shù)據(jù)的安全，設置防火墻和密碼保護，防止非法訪問和數(shù)據(jù)泄露。

2.病歷資料的歸檔

歸檔工作就像給珍珠分類，每種珍珠都有它的位置。病歷資料歸檔要按照一定的規(guī)則，比如按照年份、病種、患者ID等進行分類。這樣做的目的是為了便于日后的查詢和統(tǒng)計。歸檔時，每一份病歷都要有清晰的標簽，上面注明患者的姓名、住院號、就診日期等關鍵信息。

3.實操細節(jié)

在實際操作中，病歷資料的保存與歸檔需要注意以下細節(jié)：

-紙質(zhì)病歷要使用專用的病歷夾或病歷柜，保持病歷的整潔和順序；

-電子病歷要定期進行數(shù)據(jù)備份，以防萬一；

-對于病歷資料的歸檔，要建立詳細的歸檔目錄，方便快速查找；

-要定期清理過期病歷，避免占用過多的存儲空間；

-對于需要長期保存的病歷，要使用耐久性強的材料，保證病歷的長期保存；

-對于病歷的借閱，要建立嚴格的借閱制度，記錄借閱人和借閱時間，確保病歷的安全；

-對于病歷的銷毀，要按照相關法律法規(guī)進行，確保不會泄露患者隱私。

第四章病歷資料的查詢與利用

1.病歷資料的查詢

病歷資料的查詢就像是去珠寶店找自己心儀的珍珠，需要快速準確地找到。在日常工作中，醫(yī)護人員、患者本人以及法律機構(gòu)等可能需要查詢病歷資料。這時候，一個完善的查詢系統(tǒng)就顯得尤為重要。查詢時，要確保信息的準確無誤，比如通過患者的姓名、ID號或者病歷號來檢索。

2.病歷資料的利用

病歷資料的利用，就是將珍珠做成精美的首飾，供人欣賞和使用。病歷資料對于醫(yī)療機構(gòu)來說，不僅是診療的依據(jù)，還是科研、教學的寶貴資源。因此，合理利用病歷資料，可以提升醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學發(fā)展。

3.實操細節(jié)

在實際操作中，病歷資料的查詢與利用需要注意以下細節(jié)：

-建立高效的查詢系統(tǒng)，確保醫(yī)護人員能夠迅速找到所需病歷；

-對于電子病歷，設置不同的權限，確保只有授權人員才能訪問；

-在查詢病歷資料時，要注意保護患者隱私，不得泄露無關信息；

-對于科研和教學使用病歷資料，要經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準，確保合法合規(guī)；

-對于患者查詢自己的病歷，要提供便捷的途徑，比如通過醫(yī)院官網(wǎng)或者自助查詢終端；

-定期對病歷資料進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理提供決策支持；

-對于病歷資料的復制和打印，要確保復制品的質(zhì)量，避免模糊不清；

-對于外單位或個人因特殊原因需要病歷資料的，要嚴格審核，按照規(guī)定程序提供。

第五章病歷資料的保密與隱私保護

1.保密與隱私保護的重要性

病歷資料中包含了患者的個人信息和健康狀況，這些都是非常私密的內(nèi)容。保密和隱私保護就像是給珍珠穿上一件保護衣，防止它受到損害。醫(yī)護人員必須嚴格遵守相關的法律法規(guī)，確?；颊叩碾[私不被泄露。

2.保密與隱私保護的措施

在實際工作中，保護病歷資料的保密性和患者隱私，需要采取一系列的措施。

3.實操細節(jié)

-對所有醫(yī)護人員進行隱私保護培訓，確保他們了解隱私保護的重要性和具體做法；

-在病歷記錄時，避免使用可能暴露患者身份的信息，如家庭住址、電話號碼等；

-在討論病例時，確保不在公共場所或他人可聽見的地方進行；

-對于電子病歷系統(tǒng)，設置復雜的密碼和身份驗證措施，防止未授權訪問；

-當需要向第三方提供病歷資料時，比如保險公司或法律機構(gòu)，必須確保有合法授權；

-對于病歷資料的傳輸，使用加密技術，確保信息在傳輸過程中的安全；

-在病歷資料的存儲和歸檔過程中，采取物理安全措施，如使用帶鎖的柜子或房間；

-定期檢查和更新隱私保護政策，以適應法律法規(guī)和技術的變化；

-對于任何隱私泄露事件，必須立即采取措施，并按照規(guī)定報告給相關部門；

-通過患者知情同意書，明確患者對病歷資料使用的同意范圍。

第六章病歷資料的更新與維護

1.病歷資料的更新

病歷資料不是一成不變的，隨著患者的病情變化和治療進展，病歷需要不斷更新。這就好比珍珠項鏈要定期檢查，發(fā)現(xiàn)有損壞的珠子要及時替換。醫(yī)護人員在診療過程中，應及時記錄患者的最新情況，包括病情變化、治療方案調(diào)整、治療效果等。

2.病歷資料的維護

維護病歷資料就像定期給珍珠項鏈打蠟，讓它保持光澤。病歷資料的維護包括對現(xiàn)有病歷的審查、糾錯和補充，確保病歷的準確性和完整性。

3.實操細節(jié)

-在患者每次就診后，醫(yī)護人員應及時更新病歷資料，避免遺漏重要信息；

-對于電子病歷系統(tǒng)，應設置提醒功能，確保醫(yī)護人員按時完成病歷更新；

-定期對病歷資料進行審查，發(fā)現(xiàn)錯誤或遺漏時，應按照規(guī)定程序進行更正和補充；

-對于手寫病歷，更正時要在旁邊注明更正日期和原因，并保持字跡清晰；

-對于病歷資料的補充，要確保補充內(nèi)容與原有內(nèi)容相符合，形成完整的病歷記錄；

-建立病歷資料更新和維護的日志，記錄每次更新和維護的時間、內(nèi)容以及操作人員；

-對于已經(jīng)歸檔的病歷，如需更新，應按照歸檔管理的規(guī)定進行，避免混亂；

-定期對病歷資料進行質(zhì)量評估，提高病歷書寫和管理的質(zhì)量；

-加強對醫(yī)護人員的培訓和監(jiān)督，確保他們了解病歷更新的重要性和正確方法。

第七章病歷資料的借閱與復制

1.病歷資料的借閱

在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，有時候其他科室或者外部機構(gòu)因為特殊需要，可能會借閱病歷資料。這就好比鄰居來借珍珠項鏈，我們得知道借給誰了，什么時候還，還要確保項鏈回來時完好無損。

2.病歷資料的復制

有時候，患者或者法律機構(gòu)需要病歷資料的副本，這時候就需要對病歷進行復制。就像給珍珠項鏈拍張照片，留下一個備份，以防原件有個什么閃失。

3.實操細節(jié)

-建立病歷資料借閱制度，明確借閱流程和責任人員，每次借閱都要有詳細記錄；

-對于借閱的病歷資料，要限定借閱期限，并提醒借閱人按時歸還；

-借閱病歷資料時，要檢查資料是否完整，歸還時也要核對，確保沒有遺漏或損壞；

-對于電子病歷，借閱時要設置訪問權限，防止資料被非法復制或篡改；

-病歷資料的復制要確保復制件的清晰度和準確性，不得有遺漏或模糊不清；

-復制病歷資料時，要遵守相關法律法規(guī)，確保不侵犯患者隱私；

-對于需要復制的病歷資料，要經(jīng)過患者同意或者有合法授權；

-病歷資料復制后，要妥善保管復制件，避免與原件混淆；

-對于病歷資料的借閱和復制，要定期進行統(tǒng)計和分析，以便于管理和改進工作流程；

-對于借閱和復制過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時處理并記錄在案，防止類似問題再次發(fā)生。

第八章病歷資料的質(zhì)控與監(jiān)督

1.病歷資料質(zhì)控的意義

病歷資料的質(zhì)控就像是給珍珠項鏈做定期的保養(yǎng)，確保它始終光鮮亮麗。高質(zhì)量的病歷資料對于醫(yī)療質(zhì)量和患者安全至關重要。通過質(zhì)控，可以發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的問題，提升病歷的整體質(zhì)量。

2.病歷資料監(jiān)督的必要性

監(jiān)督病歷資料的完整性、準確性和合法性，就像是給珍珠項鏈加個保險，以防萬一。監(jiān)督工作可以確保醫(yī)護人員在病歷管理上的合規(guī)性，同時也是對患者權益的保護。

3.實操細節(jié)

-定期對病歷資料進行質(zhì)量檢查，包括書寫的規(guī)范性、信息的完整性等；

-對于電子病歷系統(tǒng)，要定期更新和維護，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和數(shù)據(jù)的安全性；

-建立病歷質(zhì)量反饋機制，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關醫(yī)護人員，并督促整改；

-對于問題病歷，要深入分析原因，制定改進措施，防止同類問題再次發(fā)生；

-對醫(yī)護人員的病歷書寫進行培訓和指導，提高他們的病歷書寫技能和質(zhì)量意識；

-設立病歷質(zhì)量控制小組，由專業(yè)人員負責病歷質(zhì)量的監(jiān)督和改進工作；

-在病歷管理中引入信息化手段，通過系統(tǒng)自動檢查和提醒，提高病歷質(zhì)量；

-對于病歷資料的修改和更正，要嚴格按照規(guī)定程序進行，確保修改的合法性和可追溯性；

-定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估，將結(jié)果作為醫(yī)護人員績效考核的依據(jù)之一；

-對于嚴重違反病歷質(zhì)量管理規(guī)定的行為，要依法依規(guī)進行處罰，以儆效尤。

第九章病歷資料的交接與轉(zhuǎn)運

1.病歷資料的交接

在患者轉(zhuǎn)科室、轉(zhuǎn)院或者出院時，病歷資料的交接就像是將珍珠項鏈遞給下一位保管者，必須確保交接過程中項鏈的安全和完整。醫(yī)護人員在交接病歷資料時，要保證信息的連續(xù)性和準確性。

2.病歷資料的轉(zhuǎn)運

病歷資料的轉(zhuǎn)運，特別是在患者轉(zhuǎn)院時，就像是將珍珠項鏈從一個地方移動到另一個地方，需要小心翼翼，防止任何損失或損壞。

3.實操細節(jié)

-建立明確的病歷資料交接流程，確保在患者轉(zhuǎn)科或出院時，病歷資料能夠順利移交；

-交接時要進行詳細的交接記錄，雙方確認無誤后簽字，以備日后查證；

-對于電子病歷，要確保在患者轉(zhuǎn)院時，電子病歷可以順利遷移到新的醫(yī)療機構(gòu)；

-在病歷資料交接時，要特別注意保護患者的隱私，不得泄露任何敏感信息；

-對于紙質(zhì)病歷，要使用專用的病歷袋或箱子進行封裝，防止在轉(zhuǎn)運過程中受損；

-對于需要轉(zhuǎn)運的病歷資料，要選擇安全的運輸方式，避免資料在途中丟失或損壞；

-在病歷資料轉(zhuǎn)運前，要檢查資料是否完整，特別是重要的檢查報告和診斷證明；

-對于跨國轉(zhuǎn)運病歷資料，要遵守國際法律法規(guī)，確保資料的合法性和安全性；

-在病歷資料交接后，要及時更新病歷資料的狀態(tài)，確保信息的準確性；

-對于交接過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時溝通解決，避免影響患者的診療。

第十章病歷資料的持續(xù)改進與未來發(fā)展

1.病歷資料持續(xù)改進的意義

病歷資料的持續(xù)改進就像是對珍珠項鏈不斷進行打磨和升級，讓它更加完美。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和法律法規(guī)的更新，病歷管理也需要不斷改進，以適應新的要求和挑戰(zhàn)。

2.病歷資料的未來發(fā)展

病歷資料的未來發(fā)展，就像是在珍珠項鏈上加入新的設計元素，讓它更具時代感。隨著信息化、智能化技術的發(fā)展，病歷資料的電子化和自動化是大勢所趨。

3.實操細節(jié)

-建立病歷資料管理的持續(xù)改進機制，定期收集醫(yī)護人員和患者的反饋，不斷優(yōu)化管理流程；

-對于電子病歷系統(tǒng)，要根據(jù)實際使用情況定期更新軟件，增加新的功能，提升用戶體驗；

-定期對醫(yī)護人員進行病歷管理培訓，讓他們了解最新的病歷管理規(guī)范