道路貨物運輸經營申請表受理申請機關專用

說明：

1、本表根據(jù)《道路貨物運輸及站場管理規(guī)定》制作，申請從事道路貨物運揄經營

應當向縣級以上道路運輸管理機構提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關材料

（材料要求見第4頁）。

2、本表可向各級道路運輸管理機構免費索取，也可以自行從交通運輸部網站下載

打印。

3、有關常見問題可查詢交通部網站。

4,木表必須用鋼笑或碳素期填寫或計庫機打印。

申請人基本信息：

申請人名稱：_____________________________________________________

要求填寫企業(yè)（公司）全稱、企業(yè)預先核準全稱或個體經營者姓名

負責人姓名：經辦人姓名：

如系個人申請,不必填寫“負責人姓名”及“經辦人姓名“項

通信地址：_____________________________________________________________

郵編：電話：

手機：電子郵箱：

申請許可內容：請在□內劃J

擬申請的道路貨物運輸經營范圍或擬申請擴大的道路貨物運輸經營范圍：

普通貨運口專用運輸口大型物件運輸口

如擬申請擴大道路貨物運輸經營范圍，請選擇現(xiàn)有的經營范圍：

普通貨運口專月運輸口大型物件運輸口

貨物運輸車輛信息

已購置貨物運輸車輛情況

序號廠牌型號數(shù)量載重質量（噸）車輛技術等級外廓尺寸（毫米）

1

2

3

4

5

6

表格不夠,可另附表填寫。外廓尺寸指車輛長*寬*高。

擬購置貨物運輸車輛情況

序號廠牌型號數(shù)量載重質量（噸）車輛技術等級外廓尺寸（亳米）

1

2

3

4

5

6

表格不夠,可另附表填寫。外廓尺寸指車輛長*寬*高。

如需擴大經營，請?zhí)顚懴卤?/p>

現(xiàn)有運輸車輛情況

外廓尺寸

序號道路運輸證號車號廠牌型號載重質量（噸）車輛技術等級

（亳米）

1

2

3

4

5

6

7

表格不夠，可另附表填寫。

擬聘用營運貨車駕駛員情況

取得駕駛證

序號姓名性別年齡從業(yè)資格證號從業(yè)人員資格類型

時間

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

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30

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受理申請機關專用

道路危險貨物運輸經營申請表

說明

1.本表根據(jù)《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》制作，申請從事道路危險貨物運輸經

營應當向所在地設區(qū)的市級道路運輸管理機構提出申請，填寫本表，并同時提

交其它相關材料（材料要求見第6頁）。

2.本表可向道路運輸管理機構免費索取，也可自行從交通運輸部網站（www.

mot.gov.cn）下載打印。

3.本表需用鋼筆填寫或者計算機打印，請用正楷，要求字跡工整。

申請人基本信息

申請人名稱______________________________________________________________

要求填寫企業(yè)（公司）全稱或企業(yè)預先核準全稱

負責人姓名經辦人姓名

通信地址_______________________________________________________________

郵編電話

手機電子郵箱

申請許可內容（首次申請道路危險貨物運輸經營的填寫）

一、類別

□第1類□第2類口第3類□第4類

□第5類□笫6類□第8類□第9類

口劇毒化學品口醫(yī)療廢物口危險廢物

二、項別（劇毒化學品除外）

□1.1項□1.2項□1.3項□1.4項

□1.5項□1.6項□2.1項□2.2項

□2.3項□4.1項□4.2項□4.3項

□5.1項□5.2項□6.1項□6.2項

三、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】

注：1、勾選某類經營范圍的，不必再勾選該類內的項別，反之亦然；按品名申請的，不必勾選

該品名對應的類別或項別（下同）。

2、如許可內容沒有劇毒化學品，要在《道路運輸經營許可證》經營范圍內標注“劇毒化學品除外

危貨運輸?shù)?頁，共6頁

申請許可內容（申請擴大道路危險貨物運輸經營范圍的填寫）

1.現(xiàn)從事的道路危險貨物運輸經營范圍

一、類別

□第1類□第2類□第3類□第4類

□第5類□第6類□第8類□第9類

口劇毒化學品口醫(yī)療廢物□危險廢物

二、項別（劇毒化學品除外）

口1.1項口1.2項□1.3項□1.4項

□1.5項口1.6項□2.1項□2.2項

□2.3項口4.1項□4.2項□4.3項

□5.1項口5.2項□6.1項□6.2項

三、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒”,例如“液氯（劇毒）

2.擬申請的道路危險貨物運輸經營范圍

一、類別

□第1類□第2類□第3類□第4類

□第5類□第6類□第8類□第9類

□劇毒化學品□醫(yī)療廢物□危險廢物

二、項別（劇毒化學品除外）

口1.1項口1.2項□1.3項□1.4項

□1.5項口1.6項□2.1項□2.2項

□2.3項口4.1項□4.2項□4.3項

口5.1項口5.2項□6.1項□6.2項

三、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒”,例如“液氯（劇毒）”】

危貨運輸?shù)?頁，共6頁

危險貨物運輸車輛信息

已購置危險貨物運輸車輛情況

擬用建式車

是否安裝

輛運輸?shù)奈?/p>

車輛核定車車輛是否配備具有行駛

序數(shù)車輛總質量罐體險貨物中密

廠牌型號技術我質量軸外廊有效通訊記錄功能

號量類型（噸）容積度最大的貨

等級（噸）數(shù)長寬高T具的下星定

物品名及密

位裝置

度

1

2

3

4

5

6

表格不夠，可另附表填寫

擬購置危險貨物運輸車輛情況

擬用罐式車

是否安裝

輛運輸?shù)奈?/p>

車輛核定T車輛是否配備具有行駛

序數(shù)車輛總質量罐體險貨物中密

廠牌型號技術我質量軸外廓有效通訊記錄功能

號類型（噸）容積度最大的貨

等級（噸）數(shù)長寬高工具的衛(wèi)星定

物品名及密

位裝置

度

1

2

3

4

5

6

表格不夠，可另附表填寫

危貨運輸?shù)?頁，共6頁

如申請擴大經營范圍，請?zhí)顚憽艾F(xiàn)有危險貨物運輸車輛情況”表。

現(xiàn)有危險貨物運輸車輛情況

擬用罐式車

是否是否安裝

罐輛運輸?shù)奈?/p>

道路車輛核定車車輛配備具有行駛

序廠牌車牌車輛總質量體險貨物中密

運輸技術栽質量軸外廓有先記錄功能

號型號號類型（噸）容度最大的貨

證號等級（D'IL）數(shù)長寬高通訊的衛(wèi)星定

積物品名及密

工具位裝置

度

1

2

3

4

5

6

表格不夠，可另附表填寫

設備情況

現(xiàn)場核查情況

配備情況所有權

（此欄由受理目請機關填寫）

1

環(huán)境保護設備

2

消防設備

1

安全防2

護設備3

4

“安全防護設備”欄內填寫與車輛有關的安全設備

停車場地情況

停車場地地址

停車場地面積所有權自有口，租借口:期限_________________

劇毒化學品爆炸品罐式

其它合計

擬投入專用車輛專用車輛專用車輛

車輛數(shù)量

現(xiàn)場核查情況

（此欄由受理申

請機關填寫）

危貨運輸?shù)?頁，共6頁

擬聘用專職安全管理人員和從業(yè)人員情況

崗位取得相應從業(yè)資從業(yè)資格

序號姓名性別年齡

（工種）駕駛證時間格證號證類型

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

表格不夠，可另附表填寫

注：非駕駛人員不填寫“取得相應駕駛證時間”欄

危貨運輸?shù)?頁，共6頁

申請材料核對表

請在所提供的申請材料后□內用“填注

□1.《道路危險貨物運輸經營申請表》（本表）

口2.投資人、負成人身份證明及其復:印件，經辦人的身份證明及其任印件和委

托書

口3.企業(yè)章程文本

口4.未購胃專用車輛、設備的，應當提交擬投入專用車輛、設備承諾書。承諾

書內容應當包括車輛數(shù)量、類型、技術等級、總質量、核定載質量、車軸

數(shù)以及車輛外廓尺寸，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐

體容積，罐式專用車輛罐體載貨后的總質量與車輛核定載質量相匹配情況,

運輸劇毒化學品、爆炸品、易制爆危險化學品的專用車輛核定載質量等有

關情況。已購置專用車輛、設備的，應當提供車輛行駛證、車輛技術等級

證明或者車輛綜合性能檢測技術合格證明，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備,

罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報告及復印件等有關材料

口5.擬聘用專職安全管理人員、駕駛人員、裝卸管理人員、押運人員的，應當

提交擬聘用承諾書，承諾期限不得超過1年；己聘用的應當提交從業(yè)資格

證及其復印件以及駕駛證及其復印件

口6.停車場地的土地使用證、租借合同、場地平面圖等材料

口7.相關安全防護、環(huán)境保護、消防設施設備的配備情況清單

口8.有關安全生產管理制度文本

只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理。

聲明

我聲明本表及其它相關材料中提供的信息均真實可靠。

我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的道

路危險貨物運輸經營許可將被撤銷。

我承諾將遵守《中華人民共和國道路運輸條例》及其

它有關道路運輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。

負責人簽名日期

負責人職位____________________________

受理申請機關專用

放射性物品道路運輸經營申請表

1.本表根據(jù)《放射性物品道路運輸管理規(guī)定》制作，申請從事放射性物品道路運輸經營應當向所在地

設區(qū)的市級道路運輸管理機構提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關材料（材料要求見第5頁）。

2.本表可向各級道路運輸管理機構免費索取。

3.本表需用鋼筆填寫或者計算機打印，請用正梢，要求字跡工整。

~~申請人基本信息

甘請人名稱______________________________________

要求填寫企業(yè)（公司）全稱或企業(yè)預先核準全稱

負責人姓名經辦人姓名

通信地址

郵箱電話

手機電子郵箱

申請許可內容請在□內劃J,不填注的視為無

清填寫擬申請的放射性物品道路運輸經營范圍

一、統(tǒng)稱

放射性物品二

二、放射性物品分類

一類放射性物品二類放射性物品□

三類放射性物品

三、放射源分類

I類放射源二II類放射源口

III類放射源IV類放射源□

—

V類放射源—

四、品名

乏燃料二放射性藥品O

__________________二

如申請擴大放射性物品道路運輸經營范圍的，請?zhí)顚懍F(xiàn)在從事放射性物品道路運輸經營范圍

一、統(tǒng)稱

放射性物品O

二、放射性物品分類—

一類放射性物品二類放射性物品□

三類放射性物品

三、放射源分類

I類放射源二I1類放射源□

w類放射源二IV類放射源□

V類放射源二

四、品名

乏燃料放射性藥品口

________n

放射性物品道路運輸?shù)?頁共5頁

放射性物品道路運輸車輛信息

已購置放射性物品道路運輸車輛情況

思否妾若具有行

序廠牌數(shù)車輛車輛技總質量核定載質車軸車輛外廓是否配備有

駛記錄儀功能的

號型號量類型術等級（噸）量（噸）數(shù)長寬高效通訊工具

二星定位系統(tǒng)

1

2

3

4

5

6

7

表格不夠，可另附表填寫

擬購置放射性物品道路運輸車輛情況

是否安裝具有行

序廠牌數(shù)車輛車輛技總質量核定載質車軸車輛外廓是否配備有

駛記錄儀功能的

號型號量類型術等級（噸）量（噸）數(shù)長寬高效通訊工具

N星定位系統(tǒng)

1

2

3

4

5

6

7

表格不夠，可另附表填寫

放射性物品道路運輸?shù)?頁共5頁

如申請擴大經營范圍,請?zhí)顚憽艾F(xiàn)有放射性物品道路運輸車輛情況”表

現(xiàn)有放射性物品道路運輸車輛情況

車輛外廓是否配備有需梵（公

序廠牌數(shù)車輛車輛技總質量核定載質車軸

長寬高效通訊工具器黑袈的

號型號量類型術等級（噸）量（噸）數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

表格不夠，可另附表填寫

設施設備情況

面積或配備情況所有權現(xiàn)場核查情況

（此欄由受理申請機關填寫）

停車場地

放射性物品道路運輸車輛停車

區(qū)域

消防設備

1

安全防2

護設備3

4

“安全防護設備”欄內填寫輻射防護用品、檢測儀器以及與車輛、倉儲有關的安全設備

放射性物品道路