453317.022有效期僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考?2021ACS抗栓治療合并出血防治

多學(xué)科專家共識?解讀?ACS抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識?：

整合多學(xué)科專家意見，多學(xué)科協(xié)作指導(dǎo)臨床實踐參與專家：心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等10余個學(xué)科知名專家中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824?專家共識?主要內(nèi)容：出血的定義與分級ACS患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)抗栓藥物導(dǎo)致出血的機制抗栓治療的出血風(fēng)險評估與預(yù)防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策共識推薦采用BARC出血定義和分型中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824與無出血患者相比，

BARC出血3級及以上患者近遠期死亡風(fēng)險成倍增加發(fā)生率〔%〕)HR14.4(8.3-25.1))NdrepepaG，etal。Circulation.2021;125:1424-1431?專家共識?主要內(nèi)容：出血的定義與分級ACS患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)抗栓藥物導(dǎo)致出血的機制抗栓治療的出血風(fēng)險評估與預(yù)防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策隨著橈動脈徑路的廣泛應(yīng)用和抗栓策略的優(yōu)化，穿刺部位出血發(fā)生率逐年下降，而非穿刺部位出血發(fā)生率無明顯變化擇期PCI患者STEMI患者（年）（年）出血發(fā)生率（%）所有出血穿刺部位出血非穿刺部位出血出血發(fā)生率（%）（年）出血發(fā)生率（%）UA/NSTEMI患者SubherwalS,etal.JAmCollCardiol.2021,59(21):1861-1869NCDRCathPCI研究：注冊研究，共納入2005-2021年間入院并行PCI治療的患者1,708,449例，其中行擇期PCI患者為599,524例，UA/NSTEMI患者為836,103例，STEMI患者為267,632例，分析性PCI患者的出血趨勢。隨著近年來橈動脈徑路操作的廣泛應(yīng)用、GPIIb/IIIa抑制劑的限制性應(yīng)用以及比伐蘆定應(yīng)用于臨床，穿刺部位出血的發(fā)生率逐年下降；而非穿刺部位出血發(fā)生率無明顯變化，在STEMI患者中甚至還有升高的趨勢。Kwok

CS,etal.研究或亞組死亡風(fēng)險比〔95%CI〕死亡風(fēng)險比〔95%CI〕穿刺部位非穿刺部位1.71[1.37,2.13]4.06[3.21,5.14]有利于出血有利于不出血Meta分析，入選25項研究中2,400,625例接受PCI治療的患者，評估特異性位點出血并發(fā)癥和死亡、心血管事件的關(guān)系。大出血增加死亡率的機制中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824因出血停用抗血小板藥物導(dǎo)致的支架內(nèi)血栓所致的死亡不容無視?專家共識?主要內(nèi)容：出血的定義與分級ACS患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)抗栓藥物導(dǎo)致出血的機制抗栓治療的出血風(fēng)險評估與預(yù)防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策抗栓治療導(dǎo)致消化道出血的機制GPI阻斷血小板聚集的終末途徑，通過強效抑制血小板聚集而導(dǎo)致出血。新型抗凝藥物〔達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等〕所致出血往往與用藥劑量過大、患者高齡、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相關(guān)。阿司匹林通過局部和全身作用引起消化道粘膜損傷、出血氯吡格雷通過影響胃腸道粘膜損傷愈合，導(dǎo)致修復(fù)受損、出血中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824除抗栓藥物自身的作用外，顱內(nèi)出血往往與機體自身因素相關(guān)：合并高血壓：長期血壓控制不佳可導(dǎo)致腦小血管玻璃樣變及微小動脈瘤形成腦淀粉樣血管?。豪夏耆俗园l(fā)性出血的主要原因，由于血管壁淀粉樣物質(zhì)沉積導(dǎo)致血管完整性破壞，抗栓治療易發(fā)生顱內(nèi)出血肝腎功能不全：凝血功能受損：心力衰竭：抗栓藥物導(dǎo)致顱內(nèi)出血的機制抗栓治療后顱內(nèi)出血的獨立預(yù)測因素中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824?專家共識?主要內(nèi)容：出血的定義與分級ACS患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)抗栓藥物導(dǎo)致出血的機制抗栓治療的出血風(fēng)險評估與預(yù)防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策評估內(nèi)容評分基線血細胞比容(%)<31.031.0-33.934.0-36.937.0-39.9

≥40.097320肌酐清除率(ml/min)

≤1516-3031-6061-9091-120>1203935281770心率(次/min)

≤7071-8081-9091-100101-110111-120

≥121013681011評估內(nèi)容評分收縮壓(mmHg)

≤9091-100101-120121-180181-200

≥2001085135性別

男

女08癥狀中有充血性心力衰竭的征象

否

是07既往外周血管疾病史或卒中史

否

是06糖尿病

否

是06CRUSADE評分包括入院時的８個指標(biāo)：基線血細胞比容、肌酐去除率、心率、收縮壓、性別〔女性〕、病癥中有充血性心力衰竭的征象、既往外周血管疾病史或卒中史、糖尿病根據(jù)CRUSADE評分分為：很低危≤20分低危21-30分中危31-40分高危41-50分很高危＞50分SubherwalS,etal.Circulation2021;119(14):1873-82.共識推薦的出血預(yù)防策略：策略1.合理選擇和使用抗栓藥物策略2.優(yōu)化介入操作減少血管徑路相關(guān)出血策略3.使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥策略4.應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血策略5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824策略1：合理選擇和使用抗栓藥物：

〔1〕抗血小板藥物的選擇藥物推薦阿司匹林所有無禁忌證的ACS患者發(fā)病后應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林腸溶片300mg，繼以100mg/d長期維持。長期服用宜選擇腸溶制劑，不宜掰開或咬碎服用，不建議餐后服用(多建議臨睡前服用)，以降低胃腸道損傷風(fēng)險P2Y12受體抑制劑所有ACS患者建議在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合使用一種P2Y12受體抑制劑：NSTE-ACS患者：所有無禁忌證的NSTE-ACS患者，無論接受早期侵入策略還是藥物保守治療策略，均應(yīng)給予P2Y12受體抑制劑治療至少12個月。若出血風(fēng)險不高(如CRUSADE≤30分)，建議優(yōu)先選擇替格瑞洛負荷量180mg，維持量90mg，2次/d；也可選擇氯吡格雷負荷量300-600mg，維持量75mg/d直接PCI的STEMI患者：建議優(yōu)先選擇負荷量替格瑞洛180mg，其后給予維持量90mg，2次/d；或氯吡格雷負荷量300-600mg，維持量75mg，1次/d。PCI術(shù)后P2Y12受體抑制劑一般建議維持12個月溶栓治療的STEMI患者：如年齡≤75歲，給予300mg負荷量氯吡格雷，隨后75mg/d，維持至少14d-12個月；如年齡>75歲，則不給負荷量，直接給予氯吡格雷75mg/d，維持14d-12個月ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；STEMI：ST段抬高心肌梗死中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低主要心血管事件風(fēng)險1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR0.84024681012024681012隨機后時間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)ARR:絕對危險度減少;RRR:相對危險度減少;NNT:需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045–1057.BRILINTACoreDataSheet2021.PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林根底上，隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗〔排除無病癥心?！澈妥渲械膹?fù)合終點。主要平安性終點：PLATO定義的總體主要出血替格瑞洛不增加ACS患者主要出血風(fēng)險NSNS0累積發(fā)生率(%,每年)(K-M評估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛(n=9,235)氯吡格雷

(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS紅細胞輸注8.98.9NSPLATO危及生命/致死性出血5.85.80.30.3WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045-1057大禹研究：替格瑞洛用于中國ACS患者出血發(fā)生率低大禹研究：前瞻性、多中心、IV期臨床研究。在我國21個省或自治區(qū)的104個研究中心，入選2,004例ACS患者。這些患者均在阿司匹林治療的根底上給予替格瑞洛180mg負荷劑量，隨后90mg/次，每日2次維持劑量治療1年。主要終點：PLATO定義的出血事件發(fā)生率ACS：急性冠脈綜合征；CV：心血管；MI：心肌梗死Dataonfile.我國21個省、自治區(qū)的104個研究中心，入選2,004例ACS患者1年出血發(fā)生率替格瑞洛不增加主要出血的可能機制：可逆結(jié)合替格瑞洛結(jié)合位點為“囊袋”，可逆結(jié)合構(gòu)象不變，解離后血小板功能迅速恢復(fù)替格瑞洛與受體可逆結(jié)合并完整離開受體替格瑞洛ADPP2Y12噻吩并吡啶類藥物占據(jù)ADP結(jié)合位點，共價結(jié)合結(jié)構(gòu)改變，受體永久失活。血小板功能恢復(fù)依賴于新生的血小板噻吩并吡啶類藥物ADP:二磷酸腺苷可逆結(jié)合使得：替格瑞洛較氯吡格雷快速恢復(fù)血小板原有功能，不增加主要出血風(fēng)險1,2HustedS,vanGiezenJJJ.CardiovascTher2021;27:259–274GurbelPA,etal.Circulation.2021;120:2577–2585.〔2〕非口服抗凝藥物的選擇推薦對于NSTE-ACS患者，若出血風(fēng)險較高(如CRUSADE≥31分)，PCI術(shù)前建議選用磺達肝癸鈉(2.5mg皮下注射，1次/d)對于擬行PCI且出血風(fēng)險為中、高危的患者(如CRUSADE評分≥31分)，PCI術(shù)中抗凝建議選用比伐蘆定(靜脈推注0.75mg/kg，繼而1.75mg·kg-1·h-1靜脈滴注，并以此劑量維持至PCI后3-4h)對于擬行PCI的患者，若存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)，PCI術(shù)中推薦使用比伐蘆定，且術(shù)后強調(diào)高劑量維持應(yīng)用；若存在高出血風(fēng)險(如CRUSADE≥41分)，PCI術(shù)中亦推薦使用比伐蘆定，但術(shù)后不強調(diào)高劑量維持應(yīng)用出血風(fēng)險低(如CRUSADE≤30分)且無HIT的患者，可使用UFH(70～100U/kg)，盡量不與GPI聯(lián)合使用，以降低出血發(fā)生風(fēng)險無論選擇UFH還是比伐蘆定抗凝，建議監(jiān)測凝血酶原激活時間(ACT)，其有效安全范圍為225-350s。應(yīng)用比伐蘆定的患者如術(shù)中ACT高于350s，應(yīng)停止或減量泵入，并于5～10min后再次測定ACT，待ACT恢復(fù)至正常范圍后可繼續(xù)使用中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；UFH：普通肝素；ACT：凝血酶原激活時間〔3〕雙抗時程：應(yīng)用DAPT評分確定是否適合延長雙抗治療KereiakesDJ,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2021.DOI：10.1016/j.jacc.2021.03.485變量分值患者特征年齡≥75歲-265-<75-1<650糖尿病1正在吸煙1之前PCI或MI1CHF或LVEF<30%2手術(shù)特征因心梗行PCI1靜脈橋PCI2支架直徑<3mm1低DAPT評分(<2)預(yù)防一例缺血事件NNT=153發(fā)生一例出血事件NNH=64高DAPT評分(≥2)預(yù)防一例缺血事件NNT=34發(fā)生一例出血事件NNH=27212-30個月風(fēng)險差（持續(xù)噻吩吡啶類-安慰劑）心?；蛑Ъ苎℅USTO中重度出血凈不良事件死亡率DAPT評分<2DAPT評分≥2PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；MI：心肌梗死：CHF：充血性心力衰竭；LVEF：左室射血分數(shù)NNT：每預(yù)防一例缺血事件需治療的患者數(shù)；NNH：發(fā)生1例傷害事件治療的患者數(shù)DAPT研究：國際多中心、隨機、撫慰劑對照研究，入選9961例行冠脈支架植入的患者，使用噻吩并吡啶類雙抗治療12個月后，隨機給予噻吩并吡啶類+阿司匹林或阿司匹林單抗治療。主要療效終點：12-30個月的支架血栓和主要不良心腦血管事件〔包括死亡、心?；蜃渲小Ｖ饕桨残越K點：中/重度出血?！?〕抗栓藥物聯(lián)合使用原那么中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824ACUITY時間研究：常規(guī)上游GPIIIb/IIIa治療顯著增加中高危ACS患者出血風(fēng)險發(fā)生率〔%〕P<0.001P=0.009StoneGW，etal.JAMA.2007;297:591-602ACUITY時間研究：大型、多中心、開放標(biāo)簽隨機研究，共納入9207例行侵入治療策略的中-高危ACS患者，隨機給予常規(guī)上游GPIIIb/IIIa治療(n=4605)或延遲選擇性GPIIIb/IIIa治療(n=4602)，隨訪30天。主要終點：評估延遲GPIIIb/IIIa使用相比常規(guī)上游GPIIIb/IIIa預(yù)防30天負荷缺血事件〔死亡、心?；蛞蛉毖獙?dǎo)致的非方案性血運重建〕的非劣效性。P<0.001交叉治療出血分類UFH組與不交叉相比OR(95%CI)P值依諾肝素組與不交叉相比OR(95%CI)P值GUSTO嚴重出血0.89(0.12-6.53)0.9043.38(1.63-7.00)0.0001TIMI主要出血3.89(1.61-9.37)0.0022.68(1.63-4.40)<0.001TIMI小出血1.50(0.77-2.89)0.2301.69(1.20-2.39)0.003任何輸注4.36(2.32-8.20)<0.00012.56(1.75-3.75)<0.0001紅細胞輸注＞2個單位4.69(1.79-12.3)<0.0022.92(1.61-5.30)0.001WhiteHD,etal.AmHeartJ2006;152:1042250SYNERGY研究：隨機、開放標(biāo)簽、多中心研究，共入選4687例接受PCI治療的高危ACS患者，隨機分為依諾肝素組〔n=2323〕和UFH組〔n=3427〕,隨訪30天。主要終點：30天死亡或心梗；主要平安性終點：主要出血。研究中接受依諾肝素的患者中12%在隨機后交叉使用了UFH，接受UFH的患者中3%在隨機后交叉使用了依諾肝素。UFH：普通肝素；LMWH：低分子肝素策略2：優(yōu)化介入操作減少血管徑路相關(guān)出血MATRIX研究：橈動脈徑路較股動脈徑路降低BRAC3-5級出血2共識指出1：在介入過程中，應(yīng)強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)操作，盡量防止發(fā)生與穿刺、推送導(dǎo)管或?qū)Ыz等相關(guān)的出血。建議盡量優(yōu)先選擇橈動脈徑路以減少穿刺部位出血股動脈徑路橈動脈徑路2.3%1.6%RR=0.67(0.49-0.92)，P=0.012833%時間（天）BRAC出血3-5級累積發(fā)生率(%)MATRIX研究：隨機、多中心、劣效性研究，入選8404例STEMI或NSTEMI患者，隨機經(jīng)股動脈徑路〔n=4197〕或橈動脈徑路〔n=4207〕行冠脈造影和PCI。隨訪30天。主要不良心血管事件：全因死亡、心?；蜃渲袕?fù)合終點；凈不良臨床事件：非CABG相關(guān)主要出血〔BARC3-5級〕或主要不良心血管事件復(fù)合終點。1.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813—824.2.ValgimigliM,etal.Lancet.2021;:///10.1016/S0140-6736(15)60292-6策略3：使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥出血風(fēng)險PCI后時間ACS合并房顫患者聯(lián)合用藥推薦低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月終生支架類型不考慮不考慮三聯(lián)AC++雙聯(lián)/OAC+持續(xù)時間據(jù)情況而定口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林100mg/d氯吡格雷75mg/dO單藥治療OACO三聯(lián)OAC++雙聯(lián)/OAC+RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2021;37:267–315中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824策略4：應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血胃腸出血風(fēng)險較高者應(yīng)使用PPI減輕消化道損傷并預(yù)防出血：建議在DAPT根底上合用PPI〔3-6個月〕，6個月后可考慮繼續(xù)或間斷服用胃腸道潰瘍或出血病史長期使用NSAIDs或波尼松年齡≥65歲消化不良胃食管反流病幽門螺桿菌〔Hp〕感染長期飲酒具有以下兩項或更多危險因素：中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824123NSAIDs：非甾體抗炎藥；PPI：質(zhì)子泵抑制劑氯吡格雷與PPI聯(lián)用降低血小板抑制效果，

增加心血管事件風(fēng)險共識指出2：局部PPI可通過CYP2C19競爭抑制氯吡格雷的抗血小板作用，對于服用氯吡格雷的患者，仍建議盡可能選擇泮托拉唑、雷貝拉唑等影響較小的藥物ADAPT-DES研究：大規(guī)模前瞻性研究，納入美國和德國11個地區(qū)接受氯吡格雷負荷劑量且成功接受PCI治療的8582例患者，其中2697例接受PPI治療，隨訪2年。評估氯吡格雷和PPI聯(lián)用對血小板反響性和臨床預(yù)后的影響。血小板高反響性定義P2Y12反響單位>208；出院后主要心血管事件：心臟性死亡、心?；蛉毖獙?dǎo)致的靶病變血運重建。P2Y12抑制率〔%〕P<0.0001氯吡格雷與PPI聯(lián)用對血小板抑制率的影響1氯吡格雷與PPI聯(lián)用對心血管事件的影響1出院后MACE發(fā)生率（%）時間（月）院內(nèi)PPI無院內(nèi)PPI11.6%8.7%34%HR=1.3495%CI（1.15-1.56）P<0.001Weisz

G,et

PPI：質(zhì)子泵抑制劑；MACE：主要終點事件；FDA：美國食品藥物管理局PLATO亞組分析：替格瑞洛與PPI聯(lián)用不影響其降低心血管事件的臨床療效，不增加主要出血PPI否是替格瑞洛所有患者12個月時的KM%HR(95%CI)CV死亡/心梗/卒中風(fēng)險比(95%CI)P值

（組間）氯吡格雷14%17%0.69替格瑞洛更好氯吡格雷更好PPI否是替格瑞洛所有患者12個月時的KM%HR(95%CI)主要出血風(fēng)險比(95%CI)P值

（組間）氯吡格雷替格瑞洛更好氯吡格雷更好WallentinL,etal.NEnglJMed.2021;361:1045-1057andsupplementarytablesPPI：質(zhì)子泵抑制劑；CV：心血管死亡策略5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整〔一〕中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824OAC：口服抗凝藥；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)比比值；UFH：普通肝素策略5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整〔二〕中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824華法林腎功能不全患者華法林在肝臟的代謝延遲，需要密切監(jiān)測INR。對于正在接受血液透析的患者應(yīng)用華法林要謹慎，以維持INR與為宜eGFR：估算的腎小球濾過率3.腎功能不全患者：

PLATO腎功能亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低合并CKD的ACS患者心血管事件，不增加主要出血0.05發(fā)生率（%）0.250.200.150.100.000.05060120180240300360替格瑞洛組氯吡格雷組17.3%22.0%心血管死亡/心梗/卒中0.250.200.150.100.000.05060120180240300360氯吡格雷組替格瑞洛組14.5%14.2%HR

1.08;95%CI(0.87-1.34）時間（天）時間〔天〕發(fā)生率〔%〕主要出血PLATO腎功能亞組：PLATO研究中15202例患者接受血清肌酐水平檢測，其中3237例患者CrCl＜60ml/minJamesStefan,etal.Circulation.2021;122:1056-1067策略5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整〔三〕中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--8244.腦血管病患者：ACS合并缺血性卒中/TIA的患者同時為缺血與出血事件高危人群，此類患者使用抗栓藥物需要格外謹慎，治療前應(yīng)全面評估獲益與風(fēng)險?；颊哳愋凸沧R推薦腦缺血病史ACS合并缺血性卒中／TIA的患者建議抗血小板治療。對于急性缺血性卒中合并房顫、合并顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓以及防治深靜脈血栓的患者，可考慮抗凝治療。合并TIA的ACS患者使用P2Y12受體抑制劑建議優(yōu)選替格瑞洛。腦出血病史既往有腦出血病史的ACS患者，抗血小板或抗凝治療是否會增加再次腦出血風(fēng)險尚不明確。鑒于PLATO研究排除了6個月內(nèi)有腦出血及其他嚴重出血的患者，有腦出血史者不建議選用替格瑞洛。一般認為，腦出血病史時間越長，抗栓治療可能越安全。建議臨床上結(jié)合ACS的危險分層、缺血與出血風(fēng)險以及腦血管病史的類型與時間等因素，由心血管內(nèi)科與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)合評估此類患者抗栓治療的必要性，并制定合理的用藥方案。腦血管病患者抗栓治療推薦PLATO卒中亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低TIA或卒中史ACS患者心血管事件，不增加主要出血卒中史無卒中史無卒中史卒中史卒中/TIA史替格瑞洛卒中/TIA史氯吡格雷無卒中/TIA史替格瑞洛無卒中/TIA史氯吡格雷22.3%19.0%HR0.66(0.45-0.94)HR0.66(0.45-0.94)10.0%8.6%組間P值=0.1614.9%14.6%HR0.99(0.71-1.37)HR1.04(0.95-1.14)11.4%11.0%組間P值=0.77心血管死亡/心梗/卒中主要出血時間〔天〕時間〔天〕發(fā)生率〔%〕發(fā)生率〔%〕PLATO卒中亞組：患者數(shù)據(jù)來自PLATO研究，入選其中有卒中或TIA史的1152例患者資料進行分析。James

Stefan,et；策略5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調(diào)整〔四〕中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--8245.血液系統(tǒng)疾病抗栓治療共識推薦?專家共識?主要內(nèi)容：出血的定義與分級ACS患者抗栓治療合并出血的流行病學(xué)抗栓藥物導(dǎo)致出血的機制抗栓治療的出血風(fēng)險評估與預(yù)防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策抗栓治療合并出血后處理原那么原那么1：進行出血相關(guān)評估原那么2：進行缺血相關(guān)評估原那么3：根據(jù)缺血和出血相關(guān)評估結(jié)果進行臨床決策原那么4：嚴格把握輸血指征中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824ACS合并大出血本身增加死亡風(fēng)險，而發(fā)生出血后停用抗栓藥物可能導(dǎo)致缺血事件，后者亦增加死亡風(fēng)險。因此，一旦發(fā)生出血應(yīng)進行綜合評估并權(quán)衡利弊，制定個體化的臨床方案。原那么1：出血相關(guān)評估中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824原那么2：缺血相關(guān)評估中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824原那么3：根據(jù)缺血和出血相關(guān)評估結(jié)果進行臨床決策對于ACS抗栓治療合并出血的患者，應(yīng)盡快完成出血與缺血雙評估，在合理止血方案的根底上，決定后續(xù)抗栓策略。在出血的評估與處理、缺血風(fēng)險的評估和抗栓策略調(diào)整等過程中，心血管內(nèi)科醫(yī)師必須與相關(guān)學(xué)科密切協(xié)作，在整合多學(xué)科意見的根底上做出最正確臨床決策。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824共識：原那么4：嚴格把握輸血指征嚴重出血可導(dǎo)致循環(huán)衰竭乃至死亡，但輸血本身也可導(dǎo)致或加重炎癥反響，輸血適應(yīng)證把握不當(dāng)可能增高病死率。一般建議，血紅蛋白低于70g/L時應(yīng)考慮輸血，但僅建議將血紅蛋白升至70—90g/L。有研究顯示，通過輸血將血紅蛋白升至90-110g/L反而升高病死率。因而，只要患者生命體征平穩(wěn)，臨床上不建議過多輸血。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的處理1：上消化道出血

風(fēng)險評估臨床評估實驗室評估危險評分結(jié)合病癥與體征評估血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，是否需要給予液體復(fù)蘇治療紅細胞壓積<25％或者血紅蛋白<80g/L伴心率加快、鼻胃管抽出紅色血液提示為嚴重上消化道出血；對于血尿素氮(BUN)<6.5mmol/L(18.2mg/dl)，血紅蛋白≥130g/L(男性)或≥120g/L(女性)，收縮壓≥110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脈搏<100次/min，且無黑便、心功能不全、暈厥和肝臟疾病者為低?；颊?，可暫不進行干預(yù)主要依據(jù)臨床病癥、實驗室檢查及內(nèi)鏡檢查行風(fēng)險評估：中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824上消化道出血抗栓治療策略的調(diào)整ACS抗栓治療過程中一旦發(fā)生上消化道出血，應(yīng)綜合評估缺血與出血風(fēng)險；小出血(如BARC出血分型<3型)患者，可在充分止血及監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥物；嚴重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，應(yīng)考慮減少藥物種類及劑量。當(dāng)出血無法控制或可能威脅生命時，應(yīng)立即停藥，并予新鮮血小板輸注等治療；對于血栓事件高風(fēng)險的患者(如BMS置入≤1個月或DES置入≤3個月)，應(yīng)積極采用內(nèi)鏡下止血治療，并盡可能保存DAPT；對于潰瘍性出血復(fù)發(fā)危險較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療。滿足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5d后可恢復(fù)使用抗血小板藥物：血流動力學(xué)穩(wěn)定；不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；BUN不繼續(xù)升高；腸鳴音不活潑；便潛血轉(zhuǎn)陰(非必需條件)。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824上消化出血內(nèi)鏡診斷與治療內(nèi)鏡是抗栓治療合并出血處理的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)鏡檢查應(yīng)兼顧缺血、出血及內(nèi)鏡操作的風(fēng)險：中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824上消化道出血藥物治療PPI是預(yù)防和治療抗血小板藥物致消化道損傷的首選藥物。對于無法或需延遲進行內(nèi)鏡檢查的患者，建議立即給予靜脈PPI，必要時可聯(lián)合胃黏膜保護劑治療。禁用靜脈止血劑、抗纖溶劑(如止血敏、止血芳酸等)。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824上消化道出血再出血的預(yù)防與處理中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的處理2：下消化道出血

影像學(xué)檢查評估中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824下消化道出血抗栓藥物的調(diào)整對于臨床表現(xiàn)隱匿，無特殊不適，BARC出血分型<3型的患者，在嚴密監(jiān)測治療的情況下無需停用抗栓藥物。對于BARC出血分型≥3型的患者，應(yīng)考慮減少抗栓藥物種類及劑量乃至?xí)簳r停藥。對于有血栓高風(fēng)險的患者，待出血停止后應(yīng)盡早恢復(fù)抗栓治療，并優(yōu)先考慮恢復(fù)使用P2Y12受體抑制劑。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824下消化道出血止血治療方案中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的處理3：顱內(nèi)出血

診斷與評估一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)盡快聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等評估患者病情嚴重程度，由心臟科與神經(jīng)科醫(yī)生共同制定出血治療和抗栓治療方案：臨床評估對患者生命體征進行評估借助卒中量表評估病情嚴重程度、判斷患者預(yù)后及治療選擇治療措施〔常用量表：GCS、NIHSS及腦出血評分量表〕影像學(xué)評估CT平掃〔診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)〕MRI腦血管造影……出血量評估由神經(jīng)科及影像科醫(yī)生結(jié)合腦CT平掃判斷出血量大小簡易計算公式估算血腫大小*：*對于不規(guī)那么血腫病灶，此計算方法欠準(zhǔn)確GCS：格拉斯哥昏迷量表；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824血腫量=0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)，掃描層數(shù)1cm顱內(nèi)出血抗血小板治療假設(shè)考慮腦出血與抗血小板治療有關(guān)，應(yīng)權(quán)衡出血與缺血風(fēng)險，并對腦出血進行危險分層，再酌情處理：腦出血量大，導(dǎo)致患者生命體征紊亂或經(jīng)評估有極大死亡風(fēng)險；腦出血量較大，引發(fā)新的神經(jīng)功能損傷，并極有可能導(dǎo)致患者殘疾；雖然有新發(fā)腦出血，但對患者一般情況影響較?。换騼H在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血，對預(yù)后影響不大。對于前兩種情況，應(yīng)立即停用抗血小板藥物，以穩(wěn)定生命體征，降低殘疾程度，改善整體預(yù)后。對于第3種情況，假設(shè)為缺血事件高風(fēng)險患者，可以考慮在停藥7-10d后再考慮恢復(fù)抗血小板治療。也可根據(jù)病情適當(dāng)減少抗血小板藥物的種類或劑量，并且嚴密監(jiān)測出血。如果腦出血的同時還伴有消化道出血，建議停用阿司匹林。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824顱內(nèi)出血口服抗凝藥物的管理中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824顱內(nèi)出血其他治療中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的處理4：穿刺相關(guān)出血的評估與對策中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，等。中華內(nèi)科雜志。2021；55〔10〕：813--824出血類型危險程度穿刺部位影響是否停用抗栓藥物其他處理穿刺部位出血和血腫BRAC大多<3型，為出血低危經(jīng)橈動脈途徑可降低該風(fēng)險不建議停用口服抗血小板藥物一旦發(fā)生應(yīng)確認穿刺點壓迫位置是否準(zhǔn)確、壓力是否適當(dāng)，并動態(tài)觀察血腫消長，避免發(fā)生骨筋膜室綜合征假性動脈瘤BRAC大多<3型，為出血低危以股動脈途徑更為多見推薦停用抗凝藥物和GPI不建議停用口服抗血小板藥物老年、女性、肥胖、使用GPI、穿刺點偏低和術(shù)后壓迫止血不當(dāng)?shù)仁瞧渲饕ｋU因素腹膜后血腫BRAC大多≥3型，為出血高危多發(fā)生于股動脈穿刺點位置偏高(腹股溝韌帶以上)且未使用血管縫合裝置的患者推薦停用抗凝藥物和GPI根據(jù)出血后再發(fā)缺血風(fēng)險，推薦停用或逐步停用口服抗血小板藥物如患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓、少尿、血紅蛋白下降等活動性出血征象，應(yīng)盡快排查有無腹膜后血腫可能?？墒走x腹部CTA檢查。確診后應(yīng)立即心電監(jiān)護、抗休克、糾正凝血功能異常，必要時輸血治療，每4～6小時檢測血紅蛋白直至病情穩(wěn)定。如患者進行性失血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、患側(cè)肢體神經(jīng)功能異常及嚴重疼痛，應(yīng)考慮對穿刺點及時進行手術(shù)探查修補和局部減壓骨筋膜室綜合征BRAC大多<3型，為出血低危多由經(jīng)橈動脈途徑穿刺后局部出血和血腫控制不良所致推薦停用抗凝藥物和GPI不建議停用口