病理生理學(xué)

（Pathophysiology）

第十三章休克

（Shock）1患者，男，40歲，有多年胃潰瘍病史。入院前一天解黑便2次。入院查體：神志淡漠，面色蒼白，血壓60/40mmHg,脈搏130次/min，脈細(xì)而弱，皮膚冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常規(guī)檢查在正常范圍。給予止血治療，輸液和輸血共500ml。病人24h尿量約50ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L,pH7.3，PaCO230mmHg,[HCO3_]16mmol/L,

紅細(xì)胞壓積25%。2CaseStudy1.該患者發(fā)生休克了嗎？屬于哪種類型？處于哪一期？2.該患者血壓為何降低？3.患者尿量為什么減少？4.該患者應(yīng)如何治療？

內(nèi)容常見休克的特點(diǎn)—自學(xué)休克時(shí)機(jī)體代謝與功能的變化休克的發(fā)病機(jī)制休克的概念、發(fā)展過程休克的病因和分類防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)多器官功能障礙綜合癥4一、休克概念指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流嚴(yán)重不足，引起組織缺血、缺氧，各重要器官功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程。

對休克的認(rèn)識神志淡漠、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓減少、尿量減少、血壓下降休克綜合癥1.癥狀描述階段2.急性循環(huán)衰竭---第一二次世界大戰(zhàn)（1）交感衰竭→血管張力↓→血壓↓（2）休克的關(guān)鍵是血壓↓（3）大量用升壓藥后，BP↑，mortality↑3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段1964年，Lillehei發(fā)現(xiàn)各種不同病因引起的休克，都有一個(gè)共同的發(fā)病環(huán)節(jié)：交感興奮，微循環(huán)障礙。并做了狗失血性休克實(shí)驗(yàn)：6臨床表現(xiàn)三低一高：CVP，CO，BP↓；TPR↑1.休克時(shí)交感是興奮而不是衰竭2.交感興奮→血管收縮→組織灌流量↓

3.休克的關(guān)鍵不在血壓↓，而在于血流↓73.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段20世紀(jì)80年代以來，研究熱點(diǎn)從低血容量性休克轉(zhuǎn)向感染性休克，并認(rèn)為休克的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞損傷、血管通透性增加、促炎/抗炎細(xì)胞因子大量釋放等有關(guān)。4.細(xì)胞分子水平研究階段1979年與助手們在國內(nèi)首次建立了測量微血管的微循環(huán)的閉路電視系統(tǒng)。1.國產(chǎn)藥物山茛菪堿能夠抑制血液中粒細(xì)胞和血小板的聚集，并能成功地抑制血栓素的合成。2.發(fā)現(xiàn)并首次證明了各級微動(dòng)脈血管（微循環(huán)）的自律性運(yùn)動(dòng)，是以波浪形進(jìn)行傳播的，提出了微循環(huán)對器官和組織的灌注的新論點(diǎn)──海濤式灌注。這一論點(diǎn)被國際微循環(huán)界權(quán)威們稱為"修氏理論"。修瑞娟

世界微循環(huán)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)副主席、亞洲微循環(huán)聯(lián)盟主席、中國微循環(huán)學(xué)會(huì)理事長、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院微循環(huán)研究所所長、研究員、教授、博士生導(dǎo)師。第一節(jié)休克的病因和分類一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激(七)心臟和功能障礙hemorrhagicshockburnshocktraumaticshockinfectiousshockanaphylacticshockneurogenicshockcardiogenicshock10-15%代償25-30%休克35-45%死亡

失血性休克

(Hemorrhagicshock)

創(chuàng)傷性休克

(Traumaticshock)

燒傷性休克

(Burnshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

過敏性休克

(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克

(Neurogenicshock)111.按病因分類二、休克的分類122.按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)13按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)分類血容量

低血容量性休克Hypovolemicshock

心泵功能障礙心源性休克Cardiogenicshock血管容量

血管源性休克Vasogenicshock

休克

低血容量性休克(hypovolemicshock)失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量↓vasogenicshock血管源性休克—低阻力性休克分布異常性休克

外周血管擴(kuò)張，血管床容量增大，大量血液淤滯在擴(kuò)張的小血管內(nèi)，有效循環(huán)血量減少。心肌源性：

心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻心外阻塞性休克【extracardiacobstructiveshock】心源性休克【cardiogenicshock】：心臟泵血功能障礙，心排出量急劇減少，使有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌流量顯著下降。17(Mechanismofshock)第二節(jié)

休克的發(fā)生機(jī)制18

1、正常結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)微循環(huán)（Microcirculation）：是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的微血管中的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)的最基本結(jié)構(gòu)。

休克的微循環(huán)變化和發(fā)病機(jī)制19小靜脈

微動(dòng)脈微靜脈真毛細(xì)血管毛細(xì)血管前括約肌直捷通路毛細(xì)血管前括約肌真毛細(xì)血管后微動(dòng)脈正常微循環(huán)動(dòng)靜脈短路前阻力（灌）后阻力（流出）20三個(gè)“閘門”

總閘門：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈前閘門

分閘門：

Cap前括約肌后閘門：肌性微靜脈微循環(huán)流出量微循環(huán)灌入量21后微A與Cap前括約肌收縮Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↑

自律運(yùn)動(dòng)22休克早期(微循環(huán)缺血缺氧期、代償期)休克進(jìn)展期(微循環(huán)淤血缺氧期、可逆性失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、DIC期、難治期)休克的分期

一、休克的代償期（缺血缺氧期）

微循環(huán)的改變(一)微循環(huán)缺血期(Ischemicanoxiaphase)(一)微循環(huán)缺血期(Ischemicanoxiaphase)1.微循環(huán)變化特點(diǎn)及機(jī)制有效循環(huán)血容量↓?交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)兒茶酚胺↑外周血管收縮(微A、后微A、Cap前括約肌)α-受體β-受體前阻力>后阻力真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉少灌少流，灌<流缺血性缺氧動(dòng)靜脈短路開放營養(yǎng)性血流↓AngⅡ、ADHET、TXA2LTs等縮血管

一、微循環(huán)缺血期(休克早期、代償期)2.代償意義(1)維持動(dòng)脈血壓①回心血量↑“自身輸血”“自身輸液”尿量↓②心輸出量↑HR↑心縮力↑③外周阻力收縮↑容量血管阻力血管(2)保證心腦血供皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎血管收縮明顯心、腦血管收縮不明顯血液重新分布3.臨床表現(xiàn)神志清楚煩躁不安HR↑、心音亢進(jìn)BP正常或略降脈壓↓脈搏細(xì)速面色蒼白四肢濕冷尿量↓不能以血壓下降與否作為判斷早期休克的指標(biāo)28(二)淤血缺氧期(Stagnanthypoxicstage)休克早期積極治療，去除病因，補(bǔ)充血容量，改善組織供血，可阻止其發(fā)展，否則（休克進(jìn)展期、可逆性失代償期）1.微循環(huán)變化特點(diǎn)及機(jī)制酸中毒血管對兒茶酚胺反應(yīng)性↓微血管擴(kuò)張(毛細(xì)血管前括約肌)前阻力<后阻力灌而少流灌>流淤血性缺氧組胺、腺苷緩激肽、K+內(nèi)毒素等擴(kuò)血管血流變學(xué)Cap通透性，血液濃縮白細(xì)胞與內(nèi)皮粘附血細(xì)胞黏附、聚集血流速度↓黏度↑31

?失代償機(jī)制（Mechanismsofdecompensation）

（1）回心血量減少

真cap網(wǎng)開放↑↑淤血、V回流↓回心血量↓↓Bp進(jìn)行性↓

（2）自身輸液停止

cap后阻力＞前阻力cap內(nèi)壓↑

自身輸液停止

組胺、激肽、PGE釋放↑c(diǎn)ap通透性↑回心血量↓↓

（3）心腦血液灌流減少2.臨床表現(xiàn)淡漠昏迷心音低鈍BP和脈壓進(jìn)行性↓發(fā)紺更涼、花斑少尿或無尿①病因?qū)W治療，②針對該期發(fā)病學(xué)微循環(huán)淤滯，糾正酸中毒以提高血管對活性藥物的反應(yīng)；③充分輸液以擴(kuò)充血容量，不但要補(bǔ)充已丟失的血量，而且要補(bǔ)足血漿外滲滯留在組織間隙的血漿量；④使用血管活性藥物。33防治

三、休克難治期(微循環(huán)衰竭期、不可逆期)1.微循環(huán)變化特點(diǎn)及機(jī)制微血管麻痹性擴(kuò)張不灌不流微循環(huán)衰竭血液高凝內(nèi)外源性凝血途徑激活DIC微血栓阻塞回心血↓FDP↑微血管通透性↑出血器官栓塞梗死、功能障礙促炎與抗炎介質(zhì)失衡自由基多器官功能障礙TXA2/PGI2↑（1）微循環(huán)變化特點(diǎn)麻痹性擴(kuò)張微血栓形成無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflowphenomenon）

三、休克難治期(微循環(huán)衰竭期、不可逆期)輸血補(bǔ)液治療后，雖血壓可一度回升，但微循環(huán)灌流無明顯改善，毛細(xì)血管中淤滯停止的血流仍不能恢復(fù)的現(xiàn)象稱無復(fù)流現(xiàn)象。

無復(fù)流現(xiàn)象37衰竭期微循環(huán)變化不灌不流，灌流停止，DIC形成血管麻痹性擴(kuò)張的機(jī)制iNOSATP↓（VSMCs）NO↑KATP通道激活細(xì)胞內(nèi)H+↑細(xì)胞膜超極化VDCC抑制[Ca2+]內(nèi)流減少

血管收縮反應(yīng)性↓H+-Ca2+競爭cGMP↑休克難治期（2）微循環(huán)變化機(jī)制彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）機(jī)制1.血液流變學(xué)改變—高凝狀態(tài)2.凝血系統(tǒng)激活3.TXA2-PGI2平衡失調(diào)39★并非所有休克患者都一定發(fā)生DIC，

DIC并非休克的必經(jīng)時(shí)期。（3）微循環(huán)變化的嚴(yán)重后果1）微血栓阻塞MC2）出血3）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死40（4）臨床表現(xiàn)1）循環(huán)衰竭：進(jìn)行性頑固性的低血壓2）并發(fā)DIC3）重要器官功能衰竭原因：重要臟器低灌流肺、腎、肝、心、腦及胃腸4142休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。前阻力＜后阻力；擴(kuò)張，淤血；“灌”

“流”。麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。H+

，平滑肌對CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化。機(jī)制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布，組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。微循環(huán)機(jī)制不能解釋的問題1.細(xì)胞膜電位的變化早于微循環(huán)的改變2.MC復(fù)流后，器官功能卻沒有恢復(fù)3.細(xì)胞功能的恢復(fù)，可促進(jìn)MC改善4.促細(xì)胞功能恢復(fù)藥有抗休克療效43二、細(xì)胞分子機(jī)制（一）細(xì)胞損傷1.細(xì)胞膜受損2.線粒體腫脹3.溶酶體腫脹、空泡形成4.細(xì)胞凋亡和壞死44細(xì)胞損傷膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降功能損害：

ATP合成減少形態(tài)改變：腫脹，嵴消失，崩解腫脹，破裂溶酶體酶釋放細(xì)胞自溶2.細(xì)胞分子機(jī)制炎性細(xì)胞活化、炎癥介質(zhì)表達(dá)增多(1)物質(zhì)代謝糖酵解↑，脂肪、蛋白分解↑、合成↓，一過性高血糖(2)氧債增多細(xì)胞水腫、高鉀血癥(3)代酸、呼堿、高鉀血癥一、代謝紊亂第三節(jié)、機(jī)體代謝與功能變化47（1）Effectsonkidneys

shockkidney

【概念】

休克時(shí)發(fā)生的急性腎功能衰竭稱為休克腎?！九R床表現(xiàn)】

少尿或無尿，氮質(zhì)血癥、代酸或高鉀血癥?！景l(fā)病機(jī)制】

■休克早期：功能性急性腎衰；

■休克期和休克后期：器質(zhì)性急性腎衰。（腎小管壞死）臨床常用尿量判斷內(nèi)臟微循環(huán)灌流量→尿量<20ml/h→微循環(huán)灌流不足二、器官功能障礙（2）

急性呼吸功能衰竭RC興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期急性呼吸衰竭持續(xù)缺血缺氧炎癥反應(yīng)急性肺損傷進(jìn)一步發(fā)展病理變化肺泡-毛細(xì)血管膜損傷肺充血，水腫，出血，血栓形成，肺不張、透明膜形成休克肺ARDS（3）心功能障礙交感興奮血液重分布心功能增強(qiáng)早期冠脈供血↓、耗氧↑酸中毒、高鉀血癥炎癥介質(zhì)↑、細(xì)菌毒素、心肌內(nèi)DIC心功能障礙嚴(yán)重休克中后期（4）腦功能障礙血液重分布腦自身調(diào)節(jié)神志清楚煩躁不安早期腦缺血缺氧、能量耗竭酸中毒、腦水腫神志淡漠昏迷嚴(yán)重休克中后期（6）肝功能障礙胃黏膜損害、腸缺血應(yīng)激性潰瘍腹痛、消化不良嘔血、黑便腸源性敗血癥（5）胃腸道功能紊亂缺血、缺氧細(xì)菌毒素肝功↓8.凝血-纖溶系統(tǒng)（7）免疫系統(tǒng)早期免疫功能↑非特異性炎癥反應(yīng)

晚期免疫功能抑制炎癥反應(yīng)失控感染易擴(kuò)散器官功能障礙（8）

多器官功能障礙綜合征MODS(multipleorgandyfunctionsyndrome)是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無器官功能障礙的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙的綜合征。重者衰竭(MODF)肺源性心臟病、肝性腦病不屬于MODSMODS區(qū)別于其他器官衰竭的臨床特點(diǎn)MODS患者發(fā)病前器官功能一般正常。衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔。MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高。55衰竭器官數(shù)死亡率單個(gè)15%~30%2個(gè)60%3個(gè)＞80%4個(gè)

很少存活一、病因與發(fā)病過程（一）病因感染性因素非感染性因素57細(xì)菌其他病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥寄生蟲真菌80%的MODS患者有休克（二）分型1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）原始損傷直接引起。2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）并非損傷直接引起，主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。58創(chuàng)傷、休克迅速M(fèi)ODS創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODS2.發(fā)病經(jīng)過與臨床類型(1)

單相速發(fā)型損傷因子同時(shí)或短時(shí)間相繼出現(xiàn)直接引起病情發(fā)展快單峰、單相(2)

雙相遲發(fā)型原發(fā)因子第一次打擊一定時(shí)間緩解期炎癥因子第二次打擊MODS雙峰、雙相SIRS是指嚴(yán)重感染或非感染因素作用于機(jī)體，刺激炎癥細(xì)胞的活化，導(dǎo)致的各種炎癥介質(zhì)的大量產(chǎn)生而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)。

二、發(fā)病機(jī)制--SIRS61慢性炎癥蔓延擴(kuò)散急性炎癥痊愈InjurySIRS具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109

或＜4×109

或幼粒細(xì)胞＞10%。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)62三、發(fā)病機(jī)制（一）炎癥細(xì)胞過度活化63炎癥細(xì)胞：中性白細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表達(dá)黏附分子炎癥細(xì)胞激活炎癥細(xì)胞受到刺激后發(fā)生細(xì)胞變形,分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子,脫顆粒以及表達(dá)或活化黏附分子的過程炎癥細(xì)胞活化后分泌的炎癥介質(zhì)，又進(jìn)一步促進(jìn)炎癥細(xì)胞的激活，二者互為因果，造成炎癥介質(zhì)泛濫（二）炎癥介質(zhì)表達(dá)增多1.

炎癥介質(zhì)（inflammatorymediators）的概念：在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)的總稱。64細(xì)胞因子脂類黏附分子氧自由基與NO血漿源性炎癥介質(zhì)抗炎介質(zhì)65五、休克的防治原則（一）病因?qū)W防治（二）發(fā)病學(xué)治療(1)擴(kuò)充血容量；“需多少，補(bǔ)多少”；BP、尿量、脈搏、靜脈充盈、CVP(2)糾正酸中毒(3)合理應(yīng)用血管活性藥物①擴(kuò)血管藥物早期充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上②縮血管藥物中晚期、過敏性休克(5)細(xì)胞保護(hù)能量合劑、皮質(zhì)激素(地塞米松)、抗自由基(4)抑制過度炎癥反應(yīng)皮質(zhì)激素、納絡(luò)酮(7)保護(hù)重要器官功能心衰強(qiáng)心、利尿呼衰吸氧、人工輔助呼吸腎衰利尿、透析3.支持療法(6)防治DIC68小結(jié)掌握：

Shock、MODS、SIRS的概念休克發(fā)生發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制。熟悉：休克的原因、分類、主要器官的功能變化MODS的發(fā)生機(jī)制。

了解：休克的細(xì)胞損傷與代謝障礙，休克防治及護(hù)理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。69思考題1．休克發(fā)生發(fā)展過程中微循環(huán)的變化特點(diǎn)、機(jī)制和臨床表現(xiàn)。2．休克早期發(fā)生血液重分布特點(diǎn)、機(jī)制和代償意義。3．休克期機(jī)體由代償轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥數(shù)脑蚝蜋C(jī)制。患者，男，40歲，有多年胃潰瘍病史。入院前一天解黑便2次。入院查體：神志淡漠，血壓60