?二級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么〔2021年版〕?

醫(yī)院感染管理相關(guān)條款解讀

〔3.4、4.9、4.19、4.20〕

醫(yī)院感染管理相關(guān)條款分布醫(yī)院感染管理相關(guān)條款分布醫(yī)院感染管理工作迎評準備的主要依據(jù)

醫(yī)院感染管理工作迎評準備應(yīng)注意的問題醫(yī)院感染管理工作涉及面廣，醫(yī)院內(nèi)幾乎所有工作和所有活動都有可能涉及到醫(yī)院感染的預(yù)防與控制問題，所以評審過程中各組都有可能涉及醫(yī)院感染管理相關(guān)內(nèi)容，因此必須全面準備。重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點工程需要重點準備。醫(yī)院感染管理相關(guān)條款中有大量涉及硬件建設(shè)方面的內(nèi)容，應(yīng)早謀劃、早動手。支撐材料一定要真實、充實和科學(xué)。要經(jīng)得起推敲，并能表達持續(xù)質(zhì)量改進。加強培訓(xùn)，豐富醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能。關(guān)注細節(jié)。評估方法ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標準評估結(jié)果表達3.4執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染控制的根本要求按照?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準?，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生標準，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【C】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施標準。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。

【B】符合“C〞，并1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%?！続】符合“B〞，并手衛(wèi)生依從性≥80%。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求?！病铩?/p>

4.19醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與平安管理目標。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施方案并落實。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行?！綛】符合“C〞，并1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反響及改進措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作方案和內(nèi)容?！続】符合“B〞，并1.院科兩級醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。

有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療效勞中?！綜】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。

4.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛】符合“C〞，并1.職能部門有方案和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反響，有持續(xù)改進措施?！続】符合“B〞，并持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染爆發(fā)責(zé)任事件。

開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)方案、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實施全員培訓(xùn)?！綜】1.有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)方案、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能?！綛】符合“C〞，并1.落實培訓(xùn)方案，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中?！続】符合“B〞，并對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能到達崗位要求。

按照?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測?！綜】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測方案，有目標性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?要求。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法標準。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?要求的全部工程，并有記錄。

5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測工程及不同標本類型?！綛】符合“C〞，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進措施。2.職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反響，對存在的問題進行催促整改?！続】符合“B〞，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并表達管理的成效。

有醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程與處置預(yù)案?！綜】1.有醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3.有醫(yī)院感染爆發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報醫(yī)院感染爆發(fā)事件。5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率到達100%。

【B】符合“C〞，并1.根據(jù)醫(yī)院感染爆發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。2.有醫(yī)院感染爆發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關(guān)資料可查詢。3.有醫(yī)院感染爆發(fā)報告的信息核查機制?！続】符合“B〞，并1.對醫(yī)院感染爆發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂。2.有對存在問題采所取的改進措施和成效進行追蹤。

執(zhí)行?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準?，實施依從性監(jiān)管與改進活動。執(zhí)行手衛(wèi)生標準，實施依從性監(jiān)管?！綜】1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準?要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。【B】符合“C〞，并有院科兩級對手衛(wèi)生標準執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！続】符合“B〞，并隨機抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。

【B】符合“C〞，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反響到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施。【A】符合“B〞，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。

有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制?！綜】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛】符合“C〞，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室〔檢驗部門〕、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。

2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反響，有持續(xù)改進措施?！続】符合“B〞，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見別離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)?！綜】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)方案及落實措施。【B】符合“C〞，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B〞，并有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程多重耐藥菌監(jiān)測記錄表多重耐藥菌追蹤督導(dǎo)登記表多重耐藥菌追蹤督導(dǎo)反響單多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果分析及干預(yù)措施重點科室多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果分析及干預(yù)措施

應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原那么并落實。

【B】符合“C〞，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2.職能部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導(dǎo)?！続】符合“B〞，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。

有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。【C】1.有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期〔至少每季度〕進行反響。2.各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。

【B】符合“C〞，并1.有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2.職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】符合“B〞，并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實。細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警工作流程2021年第一季度細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析2021年下半年細菌耐藥預(yù)警信息通報

【B】符合“C〞，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進措施。2.職能部門進行檢查、分析、反響，對存在的問題，進行及時整改?！続】符合“B〞，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護用品符合國家規(guī)定。

有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。【C】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測?！綛】符合“C〞，并職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反響，及時整改。【A】符合“B〞，并職能部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。

醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和〔或〕患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?〔WS/T312-2021〕開展監(jiān)測工作并記錄。

【C】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?〔WS/T312-2021〕開展監(jiān)測工作并記錄。2.有監(jiān)測信息收集與反響渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件?！綛】符合“C〞，并1.醫(yī)院感染管理組織定期〔至少每季度〕對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報。2.定期〔至少每季度〕發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議記錄或簡報。【A】符合“B〞，并醫(yī)院感染監(jiān)測指標真實、準確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作的事實案例。

按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！綜】按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。【B】符合“C〞，并專人負責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實、準確?！続】符合“B〞，并1.將本單位的監(jiān)測結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析報告。2.有促進醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體措施。4.20血液凈化管理與持續(xù)改進〔可選，縣醫(yī)院為必選〕有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部?血液透析室根本標準?、?醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理標準?、?血液凈化標準操作規(guī)程〔2021版〕?的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。血液透析室設(shè)置符合標準?！綜】1.血液透析為省級衛(wèi)生行政部門核準的診療科目。2.按照?醫(yī)療機構(gòu)血液透析室根本標準?的各項要求設(shè)置。3.按照?醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理標準?加強管理?！綛】符合“C〞，并有職能部門對血液透析室進行監(jiān)督管理。【A】符合“B〞，并血液透析室建設(shè)符合標準要求，管理標準。

【B】符合“C〞，并1.有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。2.有職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，對問題和缺陷有改進措施?！続】符合“B〞，并對醫(yī)、護、技人員的履職能力進行定期評價，各崗位配置符合?血液凈化標準操作規(guī)程〔2021版〕?的要求。

分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定?！綜】1.分區(qū)布局：〔1〕布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)?！?〕具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等根本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2.房屋、設(shè)施：〔1〕每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床〔椅〕組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要?！?〕每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。

〔2〕急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車?！?〕信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦?！綛】符合“C〞，并有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反響，有改進?！続】符合“B〞，并持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。

落實?關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)腹膜透析試點工作的通知?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2021-127號〕，啟動了腹膜透析試點工作?！部蛇x，試點醫(yī)院必選〕【C】1.有腹膜透析試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)本院實際情況，制訂本院具體試點工作目標和實施方案并組織實施。2.制訂腹膜透析試點工作相關(guān)管理制度，完善工作機制。3.對患者嚴格履行告知責(zé)任，簽署知情同意文件，并為患者提供相關(guān)的健康教育。

有血液透析患者登記及病歷管理制度。【C】1.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。2.透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。3.病歷書寫標準，有培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C〞，并院科兩級對制度落實情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反響，有改進措施?！続】符合“B〞，并登記資料完善，病歷書寫標準，改進措施落實。

有設(shè)備的操作標準與設(shè)備維護制度?！綜】1.有設(shè)備的操作標準，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。2.建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。設(shè)備使用與維護有記錄?！綛】符合“C〞，并對制度落實情況進行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B〞，并設(shè)備操作標準，設(shè)備維修響應(yīng)及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實。

執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程?！綜】1.有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。2.有傳染病患者隔離制度與具體措施。3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。【B】符合“C〞，并1.職能部門和科室檢查制度落實情況，對存在問題與缺陷有改進的措施。2.建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測?！続】符合“B〞，并醫(yī)院感染管理與相關(guān)職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤評價，持續(xù)改進有成效。

患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測?！綜】1.有接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析。3.向患者及家屬、授權(quán)委托人進行解釋說明，簽署血液透析知情同意書?！綛】符合“C〞，并有職能部門監(jiān)督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B〞，并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤，評價改進成效。

醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定?！綜】1.按照?醫(yī)療廢物管理條例?對醫(yī)療廢物進行正確分類和處理。2.廢棄的一次性物品登記后進行毀形、燃燒處理。3.廢液排入污水處理系統(tǒng)。4.定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，有記錄。【B】符合“C〞，并職能部門定期監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B〞，并醫(yī)院感染管理與職能部門對醫(yī)療廢物管理進行追蹤評價，有持續(xù)改進。

各種透析器材管理符合要求?！綜】1.各種透析器材符合國家標準，存放在符合條件的庫房內(nèi)。2.有提取使用流程與登記制度。3.使用前認真檢查，無過期、破損現(xiàn)象。4.記錄相關(guān)的不良反響，并有應(yīng)對處理流程。【B】符合“C〞，并1.科室對存在問題與缺陷有改進措施。2.職能部門進行追蹤與成效評價?！続】符合“B〞，并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。

透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄?！綜】1.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。2.有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄?！?〕透析用水符合相關(guān)標準。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會〔AAMI〕對血液透析用水的要求管理?！?〕透析用水定期進行剩余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測〔前處理系統(tǒng)〕。〔3〕透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格?！綛】符合“C〞，并科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施?！続】符合“B〞，并對改進措施落實情況有評價，持續(xù)改進有效。

透析液配制符合要求?！綜】1.透析液和透析粉符合國標。2.透析液配制有操作常規(guī)?！綛】符合“C〞，并科室按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄。【A】符合“B〞，并職能部門對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效。

執(zhí)行?血液透析器復(fù)用操作標準?。醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定?！綜】1.對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。2.除依法批準的有明確標識的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器。3.醫(yī)院對透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定?！?〕復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書?！?〕乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。

4.所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求，需注明記錄日期及時間并簽名?！綛】符合“C〞，并1.復(fù)用登記記錄完整，復(fù)用案例與透析器可追溯。2.科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施?！続】符合“B〞，并1.醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷進行追蹤。2.有持續(xù)改進成效的事實。

4.抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。〔1〕采用半自動復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次?！?〕采用自動復(fù)用流程，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次。5.廢棄血液透析器有登記、有處理流程?！綛】符合“C〞，并科室有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題有改進措施。【A】符合“B〞，并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進的事實。

4.20.7.2建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與平安管理指標?！綜】1.血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。2.有質(zhì)量管理方面根底數(shù)據(jù)：〔1〕血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護士?！?〕年度血液透析〔簡稱“血透〞〕總例數(shù)?！?〕年度血透治療總例次〔普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次〕?！?〕年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率?！?〕年度血透中嚴重〔可能嚴重危及患者生命〕并發(fā)癥發(fā)生例次?！?〕年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。

〔7〕年度血透患者乙肝病毒外表抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)?！?〕年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。〔9〕年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。〔10〕年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。〔11〕年度血壓控制〔透析間期血壓90/60～150/90mmHg〕例數(shù)?！?2〕年度平均每名患者透析時間例數(shù)?！?3〕年度患者主觀舒適度評價?！?4〕年度腹膜透析例次。

【B】符合“C〞，并1.定期對質(zhì)量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施。2.職能部門有監(jiān)管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價?！続】符合“B〞，并科室運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與平安管理，用質(zhì)量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。4.9感染性疾病管理與持續(xù)改進感染性疾病管理與持續(xù)改進健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施?！綜】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確?！?〕有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門?！?〕有感染性疾病科。〔3〕有醫(yī)院感染管理組織?！?〕有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。感染性疾病管理與持續(xù)改進感染性疾病管理與持續(xù)改進【B】符合“C〞,并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。

【A】符合“B〞,并有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。感染性疾病管理與持續(xù)改進感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標準接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑標準、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。感染性疾病管理與持續(xù)改進【C】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑標準、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施根本符合標準，人員完全符合標準。〔1〕感染性疾病科門診設(shè)置：獨立掛號收費、呼吸道〔發(fā)熱〕和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房〔藥柜〕、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施?！?〕感染性疾病科的設(shè)置要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。感染性疾病管理與持續(xù)改進〔3〕有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。〔4〕有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。〔5〕感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。2.對醫(yī)護人員進行相關(guān)制度、標準的培訓(xùn)。感染性疾病管理與持續(xù)改進【B】符合“C〞,并感染性疾病科或傳染病分診點建筑標準、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)標準，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房?！続】符合“B〞,并感染性疾病科人員配置、梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。感染性疾病管理與持續(xù)改進對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓(xùn)?！綜】1.有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：〔1〕有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。〔2〕感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內(nèi)容。2.落實培訓(xùn)方案，考核合格前方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)。感染性疾病管理與持續(xù)改進【B】符合“C〞,并工作人員嚴格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標準接診和治療