醫(yī)為為中醫(yī)兒科臨床診療指南小兒免疫性血小板減少癥2019-01-30發(fā)布2020-01-01實(shí)施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位：江蘇省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、浙江省麗水市中醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院。本指南主要起草人：戴啟剛、余惠平、宋建芳、向希雄、劉竹云、李輝、楊昆、楊京華、何平、張奕星、陳梅、郭慶寅。2015年中醫(yī)臨床診療指南兒科專家指導(dǎo)組：組長：汪受傳；副組長：馬融、沈同、俞景茂；秘書：王雷；成員：丁櫻、王孟清、王素梅、艾軍、閆慧敏、李新民、李燕寧、趙瓊、趙霞、胡思源、俞建、虞舜、虞堅爾。本指南于2019年1月首次發(fā)布。《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒免疫性血小板減少癥》(以下簡稱本指南)的編寫目的在于規(guī)范中醫(yī)兒科小兒免疫性血小板減少癥的臨床診斷、治療，為臨床醫(yī)師提供兒科常見病中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化處理的策略與方法，促進(jìn)中醫(yī)兒科臨床診療和科研水平的提高。本指南簡明實(shí)用，可操作性強(qiáng)，符合醫(yī)療法規(guī)和法律要求，具有指導(dǎo)性、普遍性和可參照性。可作為臨床實(shí)踐、診斷規(guī)范和質(zhì)量評價的重要參考依據(jù)。本指南為2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目之一，由國家中醫(yī)藥管理局立項，項目負(fù)責(zé)部門為中華中醫(yī)藥學(xué)會，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導(dǎo)組和兒科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。研制程序和方法按《關(guān)于印發(fā)2015年中醫(yī)臨床診療指南制修訂項目工作方案的通知》(國中醫(yī)藥法監(jiān)法標(biāo)便函[2015]3號)要求執(zhí)行。本指南的研制，遵循“形式上與國際接軌，內(nèi)容上反映中醫(yī)古今共識與學(xué)科進(jìn)展，以利中醫(yī)兒科臨床診療指南推廣全國、推向世界”的指導(dǎo)思想，以及基于“證據(jù)”的兒科常見病循證診療指南研制方法。本指南是在充分搜集和整理文獻(xiàn)證據(jù)以及不斷征求行業(yè)內(nèi)知名專家意見的基礎(chǔ)上編制而成，對原有指南進(jìn)行了補(bǔ)充和完善。相信隨著科研的進(jìn)展、臨床的應(yīng)用，本指南會不斷得到修訂、補(bǔ)充。本指南依據(jù)文獻(xiàn)研究的結(jié)果，從術(shù)語和定義、診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)等方面綜合古今見解，按Delphi法(專家調(diào)查法)制作、統(tǒng)計問卷，向以中醫(yī)兒科醫(yī)師為主的專家(主要為高級職稱者)群體征求建議，制作了3輪專家問卷，回收率分別為80%、91.67%和93.94%,又開展了專家論證會、同行征求意見、臨床評價、專家指導(dǎo)組審核、公開征求意見，從而形成了專家共識。本指南形成推薦治療方案過程中，工作組成員及參與論證的有關(guān)專家通過醫(yī)保政策、臨床經(jīng)驗、隨訪調(diào)研等考慮了患者及其家屬的觀點(diǎn)和選擇意愿，兼顧有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。本指南通過審評后，將通過發(fā)布會、指南應(yīng)用推廣培訓(xùn)班、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)期刊等多種渠道宣傳、貫徹、實(shí)施，在行業(yè)推廣應(yīng)用。并編制《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒免疫性血小板減少癥臨床應(yīng)用參考手冊》供推廣實(shí)施用。本指南計劃定期更新。由指南工作組通過文獻(xiàn)研究和專家討論會相結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)更新。本指南研制經(jīng)費(fèi)由國家中醫(yī)藥管理局提供。資助單位的觀點(diǎn)或利益不會影響最終推薦建議的形成。參與本指南開發(fā)小組的所有成員聲明：他們與其他任何組織或個人無利益沖突。本指南適用于18周歲以下人群原發(fā)性免疫性血小板減少癥的診斷和防治。小兒免疫性血小板減少癥，既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜病。其主要臨床特點(diǎn)是皮膚、黏膜出血和束臂試驗陽性，血小板減少、出血時間延長和血塊收縮不本病發(fā)病前1~3周常有急性感染史，如皰疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒及肝炎病毒感染；幽門螺桿菌、肺炎支原體本病多急性起病，也可反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，見于各年齡小兒，1~5歲多見，男女無差異，冬大多數(shù)患兒發(fā)病前無任何癥狀，部分可有發(fā)熱。以皮膚和黏膜出血為皮內(nèi)或皮下出血點(diǎn)，或為紫癜、瘀斑，少數(shù)可見血腫。皮疹分布不均，多。少數(shù)患者可有結(jié)膜下和視網(wǎng)膜出血。顱內(nèi)出血少見有80%~90%的患兒于發(fā)病后1~6個月內(nèi)痊愈，10%~20%的患兒呈慢性病程。病死率為0.5%~1%,主要致死原因為顱內(nèi)出血5]。新診斷ITP:病程<3個月；持續(xù)性ITP:病程在3~12個月；慢性ITP:病程>12個月。血常規(guī)：至少2次以上血小板計數(shù)<100×10?/L,血細(xì)胞形態(tài)無異常，伴或不伴貧血。血小板計骨髓象：新診斷ITP、持續(xù)性ITP骨髓巨核細(xì)胞正常或增多；慢性ITP骨髓巨核細(xì)胞顯著增多，過敏性紫癜、急性白血病、再生障礙性貧血、溶血尿毒綜合征、濕疹血有外感病史，起病急，初有發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、咽紅腫痛等，后見皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，色鮮紅，有外感病史，起病急，出血重，皮膚紫斑，常密集成片，多伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血或嘔皮膚瘀點(diǎn)瘀斑反復(fù)出現(xiàn)，色淡，或伴有衄血，頭暈心悸，面色蒼白皮膚瘀點(diǎn)瘀斑時發(fā)時止，以下肢多發(fā)，或伴有鼻衄、齒衄或尿血，低熱顴紅，手足心熱，盜汗，久病遷延，反復(fù)出血，皮膚散在瘀斑，以下肢多發(fā)，或伴有鼻衄、齒衄，精神倦怠，頭暈氣短，心悸乏力，畏寒肢冷，手足不溫，面目虛浮或咣白，腰膝酸軟，夜尿頻繁，納少便溏，舌淡胖邊有本病治療原則以止血為要，但并非見血止血，而是要針對出血主癥，血機(jī)分別論治。實(shí)熱者宜清熱涼血止血，虛損者宜補(bǔ)氣攝血、滋陰涼血。急性型首血，使血絡(luò)安寧；慢性型主要補(bǔ)益脾腎，使血有所化，髓有所生；兼有瘀血血而不留瘀；久病傷陰者，治以滋陰清熱。若血小板數(shù)<20×10?/L和(或)伴活動性出血，參照西主方：銀翹散(《溫病條辨》)加減。(推薦級別：D)[8常用藥：金銀花、連翹、薄荷(后下)、淡竹葉、牛蒡子、紫草、茜草、牡丹皮、地黃。加減：皮膚瘙癢者，加浮萍、蟬蛻、地膚子；尿血者，加小薊、白茅主方：犀角地黃湯(《備急千金要方》)加減。(推薦級別：D)[9-11常用藥：水牛角(先煎)、地黃、赤芍、牡丹皮、玄參、金銀花、連翹、紫草、黃芩、白茅根。加減：齒衄、鼻衄者，加梔子、白茅根；尿血者，加大薊、小薊；大便出血者，加地榆炭、槐花；腹中作痛者，重用白芍、甘草；發(fā)熱煩渴者，加石膏(先煎)、知母；瘀點(diǎn)成片者，加蒲黃(包加減：出血不止者，加云南白藥粉(水調(diào)服)、白及、蒲黃炭(包煎);納呆便溏者，去酸棗仁、龍眼肉，加焦山楂、炒谷芽、陳皮、山藥；神疲肢冷、畏寒惡風(fēng)、腰膝酸軟、面色蒼白者，加鹿茸主方：知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)加減。(推薦級別：D)[14]常用藥：黃柏、知母、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、龜甲(先煎)、茜草、地黃、地骨皮。加減：齒衄、鼻衄者，加梔子、白茅根、仙鶴草；低熱者，加青蒿、銀柴胡；盜汗者，加五味子、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)。主方：右歸丸(《景岳全書》)加減。(推薦級別：D)[6,10]常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠(烊化兌服)、杜仲、當(dāng)歸、附子加減：氣虛者，加黨參、黃芪；瘀斑久不消退者，加三七粉(水調(diào)服)、丹參。升血小板膠囊(青黛、連翹、仙鶴草、牡丹皮、甘草):膠囊劑，每粒0.45g。建議用法用量：每服劑量：<3歲1粒、3~6歲2粒、>6歲3粒，每日2次。用于血熱妄行證。(推薦級別：維血寧顆粒(虎杖、白術(shù)、仙鶴草、地黃、雞血藤、熟地黃、墨旱蓮、太子參):每袋8g。建議用法用量：每服劑量：<3歲1/3袋、3~6歲2/3袋、>6歲1袋，每日2次。用于氣不攝血證。知柏地黃丸(知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉):水蜜丸，每30粒6g。建議用法用量：每服劑量：<3歲10粒、3~6歲15粒、>6歲20粒，每日2次。用于陰虛火旺貞芪扶正顆粒(黃芪、女貞子):每袋5g。建議用法用量：每服劑量：<3歲1/3袋、3~6歲2/3袋、>6歲1袋，每日2次。用于氣不攝血證、氣陰兩虛證。(推薦級別：D)[18]血康口服液(腫節(jié)風(fēng)浸膏):每支10mL。建議用法用量：每服劑量：<3歲1/2支、3~6歲2/3支、>6歲1支，每日3次。用于氣不攝血證。(推薦級別：D)[19-201枸杞子15g,大棗10枚，雞蛋2只。煮熟后，食蛋飲湯。每日或隔日1次。用于氣陰虧虛證。取鹿銜草100g,還陽參100g,紫丹參50g,共研為細(xì)末，另取鮮豬肝50g剁細(xì)末，與上藥末10g拌勻后，蜂蜜1茶匙，加水半小碗，隔水蒸熟服用。每日或隔日1次，10次為1療程。用于氣不攝豬蹄1只，大棗20枚，加水燉至極爛。每日1次，吃肉飲湯。用于氣不攝血證。藕節(jié)50g,洗凈，加水適量煎至稠，再放入大棗200g煎至熟，撿去藕節(jié)，吃大棗，隨時食用。連續(xù)吃3~5個月。用于各證型。(推薦級別：E)[21]鮮牛脊髓1根，不加油鹽，燉湯喝。每日或隔日1次，連服1~2個月。用于脾腎陽虛證。(推薦進(jìn)食連衣生花生，每日50~100g,分次服用，8周1個療程。用于各證型。(推薦級別：E)[226預(yù)防和調(diào)護(hù)——預(yù)防各種感染性疾病?！苊馐褂靡种蒲“骞δ芩幬锏?。——急性期臥床休息，避免外傷?；謴?fù)期積極鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)?！M(jìn)食易消化、富營養(yǎng)的食物；避免過食生硬及刺激性食物?！３执蟊阃〞?，不可過于用力?！颊呔o張情緒。——慎做預(yù)防接種?！笇?dǎo)患者及家屬觀察皮膚等部位的出血情況。(資料性附錄)文獻(xiàn)檢索、評價及證據(jù)分級策略A.1臨床證據(jù)的檢索方法以“免疫性血小板減少癥”“特發(fā)性血小板減少性紫癜”“原發(fā)性血小板減少性紫癜”“紫癜”“肌衄”“葡萄疫”“診斷”“治療”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”等作為檢索詞組合，檢索中國學(xué)術(shù)期刊(網(wǎng)絡(luò)版)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫等，檢索年限從建庫到2016年2月，以“idiopathicthrombocytopenicpurpura”“immune thrombocytopenicpurpura”“immunethrombocytopenia”“ITP”“Diagnosis”“ChineseMedicine”“gratedTraditionalandWesternMedicine”等作為檢索詞，檢索MEDLINE、COCHRANE圖書館、ClinicalTrial、美國國立指南庫(TheNationalGuidelineClearinghouse,NGC)等，檢索年限為近25年，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻(xiàn)作為評價對象，對于來自同一單位同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報道，則選擇其中一篇作為目標(biāo)文獻(xiàn)。手工檢索主要檢索診療指南、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、藥品說明書、專利說明書，以及相關(guān)中西醫(yī)兒科教材、專著,同時注意搜集未公開發(fā)表的科研報告、學(xué)位論文、會議論文等灰色文獻(xiàn)。根據(jù)以上檢索策略，在形成報批稿前，項目工作組補(bǔ)充檢索至2017年7月的文獻(xiàn)，項目工作組在文獻(xiàn)檢索階段共搜集到與本病相關(guān)的文獻(xiàn)1120篇。A.2文獻(xiàn)評價方法A.2.1隨機(jī)臨床試驗的評價結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具評價，選出采用改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)。A.2.2非隨機(jī)臨床試驗的評價采用MINORS條目評分。評價指標(biāo)共12條，每一條分為0~2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道，1分表示報道了但信息不充分，2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)。很多文獻(xiàn)標(biāo)題是隨機(jī)對照，然內(nèi)容實(shí)質(zhì)是非隨機(jī)對照，如按就診順序分組等。此類應(yīng)歸入非隨機(jī)試驗。如果存在明顯質(zhì)量問題，如分類統(tǒng)計樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者非臨床醫(yī)生的治療報道等，應(yīng)直接排除，不用量表評估。A.2.3Meta分析的評價采用AMSTAR量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。每個條目評價結(jié)果可以分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”三種，并給予計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分。AMSTAR量表得分0~4分為低質(zhì)量，5~8分為中等質(zhì)量，9~11分為高質(zhì)量。選擇5分以上文獻(xiàn)為證據(jù)。A.3證據(jù)評價分級和文獻(xiàn)推薦級別符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)，大樣本的隨機(jī)對照試驗成果成為高等級推薦的證據(jù)，小樣本的隨機(jī)對照試驗以及非隨機(jī)對照試驗的成果成為次級或低強(qiáng)度推薦的證據(jù)。此外，也可依據(jù)文獻(xiàn)研究的成果經(jīng)專家共識法形成推薦建議。表A.1文獻(xiàn)依據(jù)分級及推薦級別中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級推薦級別I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低IV非隨機(jī)，歷史對照和當(dāng)代專家共識注：文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)說明。1)中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻(xiàn)分級方法按“汪受傳，虞舜，趙霞，等.循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012,27(11):2759-2763.”提出的“中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施。2)推薦級別(或推薦強(qiáng)度)分為A、B、C、D、E五級。強(qiáng)度以A級為最高，并依次遞減。3)該標(biāo)準(zhǔn)的“研究課題分級”中，大樣本、小樣本定義為：大樣本：≥100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。小樣本：<100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。4)Ⅲ級中“基于古代文獻(xiàn)的專家共識”是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當(dāng)代專家意見達(dá)成共識者。IV級中“當(dāng)代專家共識”是指當(dāng)代專家調(diào)查意見達(dá)成共識者。V級中的“專家意見”僅指個別專家意見。[1]NeunertC,LimW,CrowtherM,etapracticeguidelineforimmunethrombocytopenia[J].Blood,2011,117([2]GeddisAE,BalduiniCL.DiagnosisofimmunethrombocytopenicpurpurainchildreHematol,2007,14(5):520-525.[3]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議[J].中華兒科雜志，2013,51(5):382-384.[4]江載芳，申昆玲，沈穎.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:[5]王衛(wèi)平.“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材·兒科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:366-369.[6]汪受傳，虞堅爾.普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材·中醫(yī)兒科學(xué)[M].9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:166-167.[7]王雪峰.中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:215.[8]熊吉龍.丁櫻教授分期辨治特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床經(jīng)驗[J].中醫(yī)學(xué)報，2012,27[9]鄧玉萍，齊錚.中藥聯(lián)合激素治療兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜40例療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2007,16(9):1076-1077.(證據(jù)分級：Ⅲ;MINORS條目評價：13分)[10]周紅，王沁.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒原發(fā)性血小板減少性紫癜63例療效觀察[J].新中醫(yī)，2005,37(10):57-58.(證據(jù)分級：Ⅲ;MINORS條目評價：13分)[11]劉凌，馮瑩，龐纓，等.升血小板膠囊治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4(4):233-235.(證據(jù)分級：Ⅲ;MINORS條目評價：14分)[12]張學(xué)理.歸脾湯治療特發(fā)性血小板減少性紫癜隨機(jī)平行對照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016,30(1):46-48.(證據(jù)分級：Ⅱ;改良Jadad量表評分：4分)[13]于小普，楊娜.歸脾湯治療頑固性血小板減少性紫癜29例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013,11(22):42-43.(證據(jù)分級：Ⅲ;MI