醫(yī)R中醫(yī)糖尿病臨床診療指南糖尿病胃腸病2019-01-30發(fā)布2020-01-01實(shí)施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T3.7—2007糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病胃腸病，與其相比，主要技術(shù)變化如下：——?jiǎng)h除了概述(見2007年版的1);——?jiǎng)h除了病因病機(jī)(見2007年版的2);——增加了指南適用范圍(見1);——增加了術(shù)語和定義(見2);——修改了西醫(yī)診斷部分，將糖尿病胃腸病分為糖尿病性胃輕癱、糖尿病性腹瀉、糖尿病性便秘三部分進(jìn)行分別論述(見3,2007年版的3);——修改了鑒別診斷部分(見3.2,2007年版的3.4);——增加了辨證部分(見4);——?jiǎng)h除了基礎(chǔ)治療食療部分(見2007年版的4.1);——修改了中醫(yī)辨證論治部分(見5.1,2007年版的4.2);——修改了糖尿病胃輕癱辨證分型及論治(見5.1.1,2007年版的4.2.1);——增加了糖尿病性腹瀉濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾腎陽虛證型及論治(見5.1.2.2,5.1.2.4,2007年版的——增加了糖尿病性便秘陽虛便秘、胃腸積熱證型及論治(見5.1.3.3,5.1.3.4,2007年版的——?jiǎng)h除了中成藥治療部分(見2007年版的4.3.1);——修改了針刺治療部分(見5.2,2007年版的4.3.2);——?jiǎng)h除了按摩部分(見2007年版的4.3.3);——?jiǎng)h除了拔罐部分(見2007年版的4.3.4);——?jiǎng)h除了西醫(yī)治療部分(見2007年版的4.4);——增加了甲鈷胺穴位注射(見5.3);——增加了中醫(yī)診斷部分、指南證據(jù)分級(jí)、推薦建議。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口。本指南主要起草單位：武漢市中醫(yī)醫(yī)院。本指南參加起草單位：廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、襄陽市中醫(yī)醫(yī)院參加起草。本指南主要起草人：胡愛民、楊叔禹、李學(xué)軍、陸灝、趙進(jìn)喜、方朝暉、高天舒、肖萬澤、周水平、魏華、戎士玲、牛曉靜。本指南于2007年12月首次發(fā)布，2019年1月第一次修訂。糖尿病胃腸病主要包括糖尿病食管綜合征、糖尿病性胃輕癱、糖尿病性腹瀉、糖尿病性便秘等，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“痞滿”“嘔吐”“泄瀉”“便秘”。與西醫(yī)相比，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于在辨證與辨病相結(jié)合的原則下，注重整體，能治愈或改善癥狀，且副作用小。2007年，國家中醫(yī)藥管理局和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織制訂、發(fā)布了《糖尿病中醫(yī)防治指南》。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，特別是中醫(yī)藥的國際化，中醫(yī)藥界需制訂世界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)并向全世界推廣，而建立國際化的中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)體系尤為重要，建立能夠?yàn)閲H普遍公認(rèn)的臨床實(shí)踐指南必須符合國際臨床實(shí)踐指南發(fā)展的趨勢(shì)。指南編寫小組主要檢索了近20年來與糖尿病胃腸病中醫(yī)藥診療相關(guān)的文獻(xiàn)資料，通過文獻(xiàn)研究和循證醫(yī)學(xué)方法，選擇出高質(zhì)量的證據(jù)，形成新的推薦意見；通過德爾菲法形成專家共識(shí)，并參考上述指南及標(biāo)準(zhǔn)，更新形成《中醫(yī)糖尿病臨床診療指南·糖尿病胃腸病》。中醫(yī)糖尿病臨床診療指南糖尿病胃腸病本指南提出了糖尿病胃腸病的診斷、辨證、治療建議。本指南推薦適用于糖尿病胃腸病的診斷、治療及預(yù)防，旨在為臨床醫(yī)生的診療實(shí)踐提供參考本指南適用于各級(jí)醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)中從事中醫(yī)糖尿病胃腸病診療及科研工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。糖尿病胃腸病是糖尿病常見并發(fā)癥之一。包括糖尿病食管綜合征、糖尿病性胃輕癱、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹瀉或大便失禁等。本病屬中醫(yī)“痞滿”“嘔吐”“便秘”“泄瀉”等范疇。痞滿是指胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒、外無脹急之形、觸之濡軟、按之不痛的病證。(參照ZYYXH/T27—2008中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分·痞滿)嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中的食物和水液等經(jīng)口吐出，或僅有干嘔惡心的一種病證。(參照ZYYXH/T25—2008中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分·嘔吐)泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。(參照ZYYXH/T29—2008中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分·泄瀉)便秘是指大便秘結(jié)不通，排便時(shí)間延長，或時(shí)間雖不延長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。(參照ZYYXH/T30—2008中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分·便秘)3.1.1糖尿病性胃輕癱[1]糖尿病病史。惡心、嘔吐、噯氣、早飽、上腹部不適或疼痛、食欲不振等消化道癥狀。多無典型的體征，有時(shí)表現(xiàn)為上腹部輕壓痛、體重下降。a)胃運(yùn)動(dòng)功能障礙。b)胃排空試驗(yàn)，目前核素掃描是金標(biāo)準(zhǔn)，提示胃排空延遲。c)胃-幽門-十二指腸測(cè)壓，近端胃底、胃竇壓力降低，幽門長且高幅的收縮壓力增加，消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)Ⅲ相減少或消失。d)胃電活動(dòng)記錄，胃電節(jié)律失常，主要是胃電過速，其次是節(jié)律紊亂及胃電過緩。糖尿病病史。大便次數(shù)增多，每日3次以上，便質(zhì)稀溏或呈水樣便，大便量增加。癥狀持續(xù)1天以上。多無典型的體征，有時(shí)表現(xiàn)為腹部輕壓痛。a)大便常規(guī)檢查正常，大便致病菌培養(yǎng)陰性。b)消化道鋇餐檢查可有小腸吸收不良征象，纖維結(jié)腸鏡檢查可有結(jié)腸黏膜充血、水腫。糖尿病病史。排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難。排便次數(shù)減少是指每周排便少于3次；排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便。一般病程至少6個(gè)月。常伴有腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭暈心悸等癥。多無典型的體征，有時(shí)表現(xiàn)為腹部輕壓痛。消化道鋇餐檢查可有小腸吸收不良征象，腸動(dòng)力檢查示蠕動(dòng)減弱。3.2.1糖尿病性胃輕癱需與以下疾病相鑒別：食管炎，胃、十二指腸器質(zhì)性病變，肝膽胰腸病變，代謝紊亂，結(jié)締組織病，甲狀腺功能減退，藥物、手術(shù)影響?？尚形哥R、腹部B超檢查，并結(jié)合相關(guān)病史、用藥史等加以鑒別。3.2.2糖尿病性便秘需與以下疾病相鑒別：腸道器質(zhì)性病變，全身性疾病如甲減、貧血，腰骶部脊髓病變，手術(shù)、藥物等影響?？尚欣w維結(jié)腸鏡檢查，并結(jié)合相關(guān)病史、用藥史加以鑒別。3.2.3糖尿病性腹瀉需與以下疾病相鑒別：感染性腹瀉，慢性胰腺功能不良，消化道器質(zhì)性病變，甲狀腺功能亢進(jìn)，藥物所致。可行血常規(guī)、大便常規(guī)、大便培養(yǎng)、消化道鋇餐、纖維結(jié)腸鏡檢查，并結(jié)合相關(guān)病史、用藥史加以鑒別。4.1糖尿病性胃輕癱4.1.1肝胃不和證惡心、嘔吐，胃脘脹滿，胸悶噯氣，得噯氣、矢氣則舒，大便不爽。舌淡紅，苔薄白，脈弦。4.1.2痰濕內(nèi)阻證惡心嘔吐，不思飲食，脘腹痞悶，悶塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦＃碇刂?，口淡不渴，小便不利。舌體大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈濡弱或滑。4.1.3寒熱錯(cuò)雜證胃脘痞滿，或嘔吐，遇冷加重，噯氣，納呆，嘈雜泛酸，口干口苦，肢冷便溏。舌淡，苔白或微黃，脈弦或緩。4.1.4脾胃虛弱證脘腹痞悶，喜溫喜按，惡心欲吐，納呆，身倦乏力，大便稀溏。舌淡苔白，脈沉細(xì)。4.1.5胃陰虧虛證食后飽脹或疼痛，時(shí)有干嘔，呃逆，饑不欲食，口干咽燥，或便秘。舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。4.2糖尿病性腹瀉4.2.1肝脾不和證泄瀉腹痛，每因情志不暢而發(fā)或加重，瀉后痛緩，胸脅脹悶，噯氣，食欲不振。舌淡紅，苔薄白，脈弦。4.2.2濕熱內(nèi)蘊(yùn)證泄瀉腹痛，瀉下急迫，糞色黃褐，大便黏滯不爽，氣味臭穢，肛門灼熱，小便短黃，煩熱口渴。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4.2.3脾胃虛弱證大便溏瀉，飲食稍有不慎即發(fā)或加重，食后腹脹，痞悶不舒，納呆，乏力，四肢不溫，少氣懶言。舌淡苔白，脈細(xì)弱。4.2.4脾腎陽虛證黎明之前臍腹作痛，或無痛性腹瀉，腸鳴即瀉，瀉下完谷，伴乏力，身體消瘦，形寒肢冷，腰膝酸軟。舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。4.3糖尿病性便秘4.3.1氣虛便秘證大便干結(jié)，或便質(zhì)不硬但臨廁努掙乏力，便難解出，汗出氣短，面白神疲，乏力。舌淡苔白，脈4.3.2陰虛腸燥證大便干結(jié)如羊屎，形體消瘦，頭暈耳鳴，盜汗顴紅，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。4.3.3陽虛便秘證大便干或不干，排出困難，小便清長，面色白，四肢不溫，腹中冷痛，得熱則減，腰膝冷痛。舌淡苔白，脈沉遲。大便干結(jié)，腹脹腹痛，面紅身熱，口干口臭，心煩不安，小便短赤。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。5.1.1糖尿病性胃輕癱病機(jī)：肝疏泄不利，橫逆犯胃，受納運(yùn)化失常。治法：疏肝理氣，和胃消痞。推薦方藥：四逆散(《傷寒論》)加減。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)[3-5]組成：柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草等。隨癥加減：肝郁化火，口苦咽干，加黃芩、黃連、梔子；肝氣郁滯，脹滿重，加青皮、郁金、木香；疼痛甚，加川楝子、延胡索；嘔吐甚，加半夏、生姜。病機(jī)：痰濕內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，胃氣上逆。治法：祛濕化痰，理氣寬中。推薦方藥：二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減。(推薦強(qiáng)度：弱推薦)組成：陳皮、半夏、茯苓、甘草等。隨癥加減：痰阻氣滯，胃氣上逆，嘔吐、呃逆較甚，可用旋覆代赭湯(《傷寒論》);氣滯腹痛，加枳殼；痰濁蒙蔽清陽，頭暈?zāi)垦?，加白術(shù)、天麻；不欲飲食，加砂仁、白蔻仁；痰郁化火，煩悶口苦，加黃芩、黃連、竹茹。病機(jī)：寒熱相因，虛實(shí)夾雜，氣機(jī)升降失常。治法：寒熱并治，調(diào)和腸胃。推薦方藥：半夏瀉心湯(《傷寒論》)加減。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)[5-6]組成：半夏、黃連、黃芩、干姜、人參、炙甘草、大棗等。隨癥加減：脅下有水氣，干噫食臭，用生姜；痞利甚，干嘔心煩，重用炙甘草。病機(jī)：脾失健運(yùn)，納化無力，胃失和降。治法：補(bǔ)氣健脾，升清益胃。推薦方藥：a)補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)加減。(推薦強(qiáng)度：弱推薦)7-8]組成：人參、黃芪、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮等。b)六君子湯(《婦人良方》)加減。(推薦強(qiáng)度：弱推薦)組成：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏等。隨癥加減：脾虛氣滯，脹悶甚，加木香、枳殼、厚樸；脾陽不振，中焦虛寒，加附子、干姜；病久及腎，腎陽不足，腰膝酸軟，加附子、肉桂、吳茱萸。病機(jī)：胃陰耗傷，胃失濡養(yǎng)，胃失和降。治法：益胃生津，和胃降逆。推薦方藥：益胃湯《溫病條辨》加減。(推薦強(qiáng)度：弱推薦)[9]組成：沙參、麥冬、生地黃、玉竹等。隨癥加減：陰虛火旺，五心煩熱，加石斛、天花粉、知母；嘔吐甚，加竹茹、枇杷葉；便秘重，加火麻仁、瓜萎仁。5.1.2糖尿病性腹瀉病機(jī)：肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，升降失調(diào)。治法：抑肝扶脾。推薦方藥：痛瀉要方(《景岳全書》引劉草窗方)加減。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)[10-12]組成：白術(shù)、白芍、防風(fēng)、陳皮等。隨癥加減：肝氣郁滯較甚，胸脅脘腹脹滿疼痛、噯氣，加香附、柴胡、郁金、木香；脾虛較甚，神疲乏力、納呆，加黨參、砂仁；上腹部悶脹，惡心欲嘔，加厚樸、梔子、竹茹；夾食滯，加神曲、麥芽、山楂。5.1.2.2濕熱內(nèi)蘊(yùn)證病機(jī)：濕熱困脾，升降失常，水谷雜下。治法：清利濕熱。推薦方藥：葛根芩連湯(《傷寒論》)加減。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)[12-13]組成：葛根、黃芩、黃連等。隨癥加減：兼嘔吐，加半夏；口干甚，加花粉、麥冬。5.1.2.3脾胃虛弱證病機(jī)：脾胃虛弱，升降失司，清濁不分。治法：健脾益氣，升清降濁。推薦方藥：參苓白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)加減。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)[11,14]組成：人參、茯苓、白術(shù)、桔梗、山藥、甘草、白扁豆、蓮子肉、砂仁、薏苡仁等。隨癥加減：脾陽不振，手足不溫，加附子、干姜；氣虛失運(yùn)，滿悶較重，加木香、枳殼、厚樸；久瀉不愈，脾虛氣陷，兼見脫肛，加升麻、黃芪。5.1.2.4脾腎陽虛證病機(jī)：命門火衰，脾失溫煦，運(yùn)化失職。治法：溫補(bǔ)脾腎，固腸止瀉。推薦方藥：附子理中湯(《太平惠民和劑局方》)加減。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)[1-12,15]組成：炮附子、干姜、人參、炒白術(shù)、甘草等。隨癥加減：瀉下滑脫不禁，或虛坐努責(zé)，加木香、肉豆蔻、罌粟殼；脾虛腎寒不甚，反見心煩嘈雜，大便見黏凍，改用烏梅、肉桂、干姜。5.1.3糖尿病性便秘5.1.3.1氣虛便秘證病機(jī)：氣虛大腸傳導(dǎo)無力。治法：益氣潤腸。推薦方藥：黃芪湯(《金匱翼方》)加減。(推薦強(qiáng)度：弱推薦)[16組成：黃芪、陳皮、火麻仁等。隨癥加減：氣短神疲甚，加人參、白術(shù)；氣虛下陷，脫肛，用柴胡、升麻；氣虛血瘀，肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀，加桃仁、當(dāng)歸、赤芍。病機(jī)：燥熱內(nèi)結(jié)，津液耗傷，腸道失濡。治法：滋陰通便。推薦方藥：增液承氣湯(《溫病條辨》)加減。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)[17]組成：大黃、芒硝、玄參、麥冬、生地黃等。隨癥加減：陰虛甚，口干渴，加芍藥、玉竹、石斛；陰血虛，面色少華，心悸氣短，口唇色淡，舌淡苔白，加當(dāng)歸、何首烏、枸杞。5.1.3.3陽虛便秘證病機(jī)：陽虛腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，便下無力。治法：溫陽通便。推薦方藥：濟(jì)川煎(《景岳全書》)加減。(推薦強(qiáng)度：弱推薦)[18-19]組成：當(dāng)歸，牛膝，肉蓯蓉，澤瀉，升麻，枳殼等。隨癥加減：寒凝氣滯，腹痛較甚，加肉桂、木香；老年虛冷便秘，可加鎖陽；脾陽不足，陰寒積冷，可用干姜、附子、白術(shù)。5.1.3.4胃腸積熱證病機(jī)：腸胃積熱，耗傷津液，腸道失潤。治法：泄熱導(dǎo)滯，潤腸通便。推薦方藥：麻子仁丸(《傷寒論》)加減。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)組成：火麻仁、芍藥、枳實(shí)、大黃、厚樸、杏仁等。隨癥加減：津傷口干渴，舌紅少苔，可加生地黃、玄參、麥冬；肺熱氣逆，咳喘便秘，加瓜萎仁、蘇子、黃芩；兼郁怒傷肝，易怒目赤，加蘆薈、龍膽草。5.2針刺治療針刺足三里、中脘、胃俞治療糖尿病胃輕癱。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)[20-21]5.3穴位注射甲鈷胺足三里穴位注射，治療糖尿病胃輕癱。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)[22][1]仝小林.糖尿病中醫(yī)防治標(biāo)準(zhǔn)(草案)[M].北京：科學(xué)出版社，2014.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國慢性便秘診治指南(2013年，武漢)[J].中華消化雜志，2013,33(5):291-297.[3]謝利梅.疏肝健脾法治療糖尿病胃輕癱的臨床觀察[D]廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2008.(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；改良Jadad量表評(píng)分：4分)[4]李革.中醫(yī)辨證治療糖尿病胃輕癱102例[J].中國中醫(yī)急癥，2007,16(5):614-615.(自身前后對(duì)照)[5]周國民，張海嘯.呂仁和教授分期論治糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)[J].世界中醫(yī)藥，2013.8(9):1074-1078.[6]逢冰，周強(qiáng).仝小林教授治療糖尿病性胃輕癱經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014,29(7):[7]郝?lián)砹?，王華.補(bǔ)中益氣湯加減治療糖尿病胃輕癱42例[J].新疆中醫(yī)藥，2007,25(4):38-39.(非隨機(jī)病例對(duì)照)[8]常健菲，郭力.李顯筑教授治療糖尿病胃輕癱經(jīng)驗(yàn)[A].第五屆國際中醫(yī)糖尿病大會(huì)暨國家中醫(yī)藥糖尿病臨床研究聯(lián)盟成立大會(huì)論文集[9]祝捷，孔艷華.徐遠(yuǎn)教授治療糖尿病胃輕癱的經(jīng)驗(yàn)[J]中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2013,41(3):131-133.[10]梁建明.疏肝健脾中藥防治糖尿病性腹瀉的臨床研究[A].第十二屆全國中醫(yī)糖尿病大會(huì)論文匯編[C],2010.(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；改良Jadad量表評(píng)分：4分)[11]金晉.張?zhí)m教授治療糖尿病腸病的經(jīng)驗(yàn)[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2014.[12]蘇浩，翟笠.仝小林辨治糖尿病性腹瀉經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011,38(4):602-606.[13]周靄.葛根芩連湯治療2型糖尿病濕熱困脾證臨床研究[D].北京：北