C05團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM12952019代替ZYYXH/'T4222012中醫(yī)整脊科臨床診療指南頸椎管狹窄癥clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofspinalorthopedicsinTCMcervicalspinalstenosis2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布T/CACM12950192前言本指南按照GB,/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T4222012中醫(yī)整脊常見病診療指南·頸椎管狹窄癥,與ZYYXH/T4222012相比主要技術(shù)變化如下: 修改了范圍(見1,2012年版的1); 修改了術(shù)語和定義(見2,2012年版的2); 修改了診斷(見3,2012年版的3); 增加辨證分型(見4.3); 修改了藥熨法(見5.2.1.1,2012年版的5.2.1.1); 修改了正脊骨法(見5.2.2.1,2012年版的5.2.2.1); 修改了牽引調(diào)曲法(見5.2.2.2,2012年版的5.2.2.2); 修改了辨證論治(見5.2.3.1,2012年版的5.2.3.1); 修改了其他藥物(見5.2.3.3,2012年版的5.2.3.3); 刪除了注意事項(2012年版的5.3); 增加了預(yù)防與調(diào)攝(見5.3); 增加了療效評定(見6)。本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會提出并歸口。本指南主要起草單位:貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。本指南參加起草單位:臺州路橋醫(yī)院、常州市中醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、潮州市中心醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、洛陽正骨醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京昌平區(qū)光明骨傷醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)推拿學(xué)院、甘肅省中醫(yī)院、上海江東醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院、廣西民族醫(yī)院、解放軍105醫(yī)院、定遠(yuǎn)省總醫(yī)院。本指南主要起草人:郭禮躍、應(yīng)有榮、張有偉、黃維探、黃彥昌、陳劍俊、韋以宗、黃俊卿、林廷章、林遠(yuǎn)方、宋永偉、王建軍、于天源、趙道洲、韋春德、陳文治、譚樹生、任鴻、吳成如等。本指南于2012年10月首次發(fā)布,2019年1月第一次修訂。21T/CACM129501922012年發(fā)布的《中醫(yī)整脊常見病診療指南》對于規(guī)范常見脊柱勞損病的中醫(yī)臨床診斷、治療,為臨床中醫(yī)師提供常見脊柱勞損病整脊常規(guī)處理策略與方法,全面提高常見脊柱勞損病中醫(yī)臨床療效和科研水平方面發(fā)揮了重要作用。但臨床中發(fā)現(xiàn)缺乏療效評定方法,且尚存定義不夠準(zhǔn)確,鑒別診斷不夠完善等問題,基于以上原因?qū)υ撝改线M(jìn)行補(bǔ)充、修訂、完善。本次修訂的文獻(xiàn)研究基于循證醫(yī)學(xué)收集的證據(jù)、古代和現(xiàn)代文獻(xiàn)評價、指南相關(guān)的研究成果、重點(diǎn)?？圃\療方案、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)成果等,按照指南相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計、分析、總結(jié)。其中調(diào)查問卷參照德爾菲法進(jìn)行專家調(diào)查。同時,本次修訂工作開展了同行一致性評價及質(zhì)量方法學(xué)評價,避免了指南在實施過程中由于地域差別造成的阻礙,最大程度保證了指南的規(guī)范性、科學(xué)性及可行性。22T/CACM12950192中醫(yī)整脊科臨床診療指南頸椎管狹窄癥本指南規(guī)定了頸椎管狹窄癥的診斷、治療和療效評定。本指南適用于頸椎管狹窄癥的診斷、治療和療效評定。發(fā)育性頸椎管狹窄不屬于本指南范疇。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。頸椎管狹窄癥cervicalspinalstenosis頸椎管狹窄癥是指由于外傷、勞損等因素,引起椎曲紊亂,導(dǎo)致椎間盤突出、黃韌帶增厚,使該平面椎管空間變窄,頸脊髓受壓、血液循環(huán)障礙而引起的綜合征。頸椎管狹窄癥既往文獻(xiàn)稱"脊髓型頸椎病",屬于中醫(yī)"痿證""痹證"范疇。3診斷發(fā)病年齡多在40歲以上,常有慢性勞損因素,或有外傷史。主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性四肢感覺及運(yùn)動障礙。自覺下肢麻木,肌肉發(fā)緊,步態(tài)不穩(wěn),頭重腳輕,有踩棉花樣感覺;或上肢發(fā)抖、無力,手指精細(xì)運(yùn)動功能障礙;胸部或腹部有束帶感;或心悸、睡眠欠佳、頭暈、頭痛;嚴(yán)重者有痙攣性不全癱,甚至大小便障礙。頸部僵硬,后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動受限,棘突旁有壓痛。上肢可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)感覺減退,肌力下降,持物不穩(wěn),精細(xì)動作困難。肱二、三頭肌腱反射亢進(jìn),Hoffmann征陽性。下肢感覺、運(yùn)動障礙為其首發(fā)癥狀,單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重感,步態(tài)不穩(wěn),下肢多有感覺障礙,深感覺存在;或下肢肌張力增高,呈不完全性痙攣性癱瘓;膝、跟腱反射亢進(jìn),踝、髕陣攣陽性,肌痙攣側(cè)的Babinski征陽性。感覺障礙平面不規(guī)則,軀干部常從第二或第四肋以下感覺障礙,部分患者有大小便功能障礙。如出現(xiàn)痛覺、溫覺與觸覺分離現(xiàn)象,多為脊髓半側(cè)受壓所致,即半切綜合征。頸椎X片上可見椎間隙狹窄,鉤椎關(guān)節(jié)不對稱;頸椎曲度減小、變直或反弓,呈ll~v級,或椎體呈階梯狀改變,或椎體后緣骨贅形成,或有韌帶鈣化;椎間孔變小、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)重疊等。腰椎X線片見腰椎曲度變小及側(cè)彎,椎曲呈ⅢV級。3.1.2.3.2CT檢查可以顯示椎體后緣骨贅、后縱韌帶鈣化、多個椎間盤突出、黃韌帶增厚等。顯示多個椎間盤突出,椎管節(jié)段性狹窄,或有后縱韌帶鈣化或黃韌帶增厚等。23T/CACM12950192243.1.2.3.4肌電圖檢查神經(jīng)體感電位(SEP)潛伏期平均值延長者為傳導(dǎo)障礙,提示脊髓、神經(jīng)壓迫性損害。頸椎管狹窄癥的診斷首先是臨床癥狀和脊髓刺激或受損的體征,其次是相應(yīng)的影像學(xué)改變,兩者缺一不可,但更重要的是臨床癥狀和體征。3.2鑒別診斷凡有脊髓刺激或者損害的病變均需與頸椎管狹窄癥相鑒別。3.2.2脊髓腫瘤在疾病的早期,單憑癥狀、體征、X線攝片,頸椎椎管內(nèi)腫瘤和頸椎管狹窄癥難以鑒別。脊髓腫瘤一般癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展,到了晚期則可出現(xiàn)四肢完全性癱瘓及大小便失禁等表現(xiàn),進(jìn)展速度比頸椎管狹窄癥要快得多。頸椎管狹窄癥除非發(fā)病后頸部受到外傷,較少出現(xiàn)完全性癱瘓的情況。X線攝片可見椎管擴(kuò)大或椎間孔變大。MRI檢查能確定椎管內(nèi)腫瘤的診斷。3.2.3脊髓空洞癥好發(fā)于20~30歲男性,感覺分離為其重要的特征,即痛溫覺減退或消失,而觸覺存在。X線攝片正常,MRI檢查可直接發(fā)現(xiàn)脊髓上有空洞形成。3.2.4肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥本病可有廣泛的上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元損害的各種表現(xiàn),呈進(jìn)行性發(fā)病,但無感覺障礙及括約肌障礙,罕見智能及精神障礙;有肌束顫動;肌電圖檢查可出現(xiàn)前角病變的典型改變;頸椎X線攝片無改變;腰穿奎氏試驗通暢;脊髓碘油造影無梗阻。3.2.5后縱韌帶骨化癥本病可與頸椎管狹窄癥合并存在。其X線側(cè)位片上可見椎體后方相當(dāng)于后縱韌帶部位有密度增高骨化影,大小形態(tài)不一。CT檢查能準(zhǔn)確了解后縱韌帶骨化的形態(tài)、成熟度、位置、范圍、對脊髓的壓迫等情況。3.2.6頸椎骨折脫位、寰樞椎半脫位、頸椎先天性畸形、頸椎骨結(jié)核、骨腫瘤等X線攝片或CT檢查即可明確診斷。4辨證4.1肝陰不足證頭暈?zāi)垦?胸悶心悸,睡眠不寧,四肢麻木、顫抖、無力,面色蒼白。舌質(zhì)淡紅,舌苔白,脈弦細(xì)、無力。4.2督脈陽虛證四肢發(fā)冷,疲倦,自汗,便濾、尿頻。舌質(zhì)淡紅,舌苔白膩,脈虛無力。4.3氣滯血瘀證頸部及(或)四肢疼痛,疼痛呈刺痛樣,部位固定不移,夜間尤甚。舌質(zhì)紫暗,苔薄,脈弦細(xì)、澀。5治療理筋,調(diào)曲,練功,以上病下治為主。5.2治療方法5.2.1理筋療法5.2.1.1藥熨法(推薦級別:D)將活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的中藥打成粗粉,加酒、醋各半拌勻,紗布包裹,加熱后在頸胸背部進(jìn)行T/CACM1295019225膏摩藥熨,熱熨致皮膚潮紅,緩解肌肉緊張粘連。藥熨時溫度以患者適應(yīng)為宜,避免燙傷;所用藥物盡量選擇對皮膚刺激性小的,藥熨后如局部皮膚有紅點(diǎn)、出現(xiàn)過敏者,需停用本法。5.2.1.2針刺法(推薦級別:D)選用頸夾脊穴和胸椎華佗夾脊穴、肩井、肩中俞、肩外俞、曲垣等穴針刺調(diào)壓;四肢穴位按循經(jīng)取穴?？膳浜想娽樦委?每日1次,每次30分鐘。5.2.2正脊調(diào)曲療法5.2.2.1正脊骨法(推薦級別:D)以提胸過伸法及胸腰旋轉(zhuǎn)法為主,以調(diào)整胸、腰椎椎體旋轉(zhuǎn)。癥狀緩解后適當(dāng)選用牽頸折頂法。禁用旋轉(zhuǎn)類手法。5.2.2.2牽引調(diào)曲法(推薦級別:D)采用上病下治方法為主,重點(diǎn)采用四維調(diào)曲法調(diào)整腰曲。癥狀緩解后可酌情行頸椎牽引。急性期不宜用頸椎牽引法。上述理筋、調(diào)曲療法每日1~2次,10天一個療程,休息1日,再行第二個療程。一般需要治療3個療程,椎曲改善后,脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)需較長時間。如經(jīng)整脊治療3個療程無效,或癥狀進(jìn)行性加重,應(yīng)選用其他治療。急性期不宜做頸部推拿。5.2.3藥物療法治法:滋陰養(yǎng)肝,祛風(fēng)除濕。主方:勞傷丸(《傷科方書》)或天麻丸(《醫(yī)》)等方加減。(推薦級別:D)5.2.3.1.2督脈陽治法:補(bǔ)腎填精,通調(diào)督脈,強(qiáng)筋健骨。主方:腎氣丸(《金匱要略》)或補(bǔ)腎熟干地黃丸(《圣濟(jì)總錄》)等方加減。(推薦級別:D)5.2.3.1.3氣滯血瘀證治法:理氣活血,舒筋止痛主方:身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。(推薦級別:D)5.2.3.2中成藥(推薦級別:D)選用補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、舒筋止痛作用的中成藥,如頸復(fù)康顆粒、仙靈骨葆膠囊。頸部貼敷活血舒筋類膏藥,如消痛貼膏等。在腱反射亢進(jìn)、脊髓水腫壓迫嚴(yán)重時使用。內(nèi)服或注射激素類藥物,請嚴(yán)格按照藥品說明書使用,避免并發(fā)癥。可以擴(kuò)張血管,改善脊髓的血液供給。5.2.4練功療法選用"健脊強(qiáng)身十八式"第五式至第十五式和第十八式之一進(jìn)行鍛煉,以利肌肉功能恢復(fù)。5.3預(yù)防與調(diào)攝 注意休息,經(jīng)常變換姿勢,避免肌肉勞損。 經(jīng)常自我推拿按摩頸部,可以活血化瘀,疏通經(jīng)脈,緩解癥狀。 保證良好的坐姿,糾正不適當(dāng)?shù)乃?選用高低合適的枕頭。 頸背部保暖。T/CACM12950192 飲食應(yīng)以清淡為主,辛辣之食物容易導(dǎo)致上火、炎癥的發(fā)生,誘發(fā)頸椎管狹窄。6療效評定主要癥狀體征消失,頸曲恢復(fù)達(dá)Il級或I級,能正常生活和工作。隨訪兩年無復(fù)發(fā)。主要癥狀體征明顯好轉(zhuǎn),頸曲改善1級或1級以上,上肢運(yùn)動肌力恢復(fù)達(dá)4級,下肢步態(tài)改善,Hoffmann征和膝腱反射弱陽性?；蛑斡箅S訪有復(fù)發(fā)者。癥狀體征和頸曲均無改善。頸椎管狹窄癥相關(guān)的療效性評價指標(biāo)尚乏。對脊柱傷病,國外有改良的Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)、北美脊柱外科學(xué)會oswestry療效評分和日本JOA評分標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)中華骨科學(xué)會脊柱學(xué)組在1994年制訂"腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)",但這些標(biāo)準(zhǔn)局限于癥狀體征,無影像學(xué)的量化指標(biāo)。為此,在參考上述各種評分標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,擬定頸椎管狹窄癥百分評定標(biāo)準(zhǔn)法。療效評分表見附錄A,評分80分以上為治愈,60~79分為臨床治愈,40~59分為改善,40分以下為無效。26T/CACM1295019227附錄A頸椎管狹窄癥療效評分表(資料性附錄)主癥評分四肢運(yùn)動功能四肢癱瘓0分站立困難,需人扶持,或步態(tài)不穩(wěn),易跌倒5分四肢麻木,腳落地似踩棉感或細(xì)小動作失靈或胸部有束帶感10分手足無力,下肢發(fā)緊,或手動作笨拙15分四肢活動正常20分次癥頸部活動度頸部活動功能喪失,或因疼痛不敢活動0分頸部活動障礙,活動度受限約60"1分頸部活動有障礙,活動疼痛可忍受,活動度受限約30。60。3分頸部活動部分障礙,活動度受限約10"-~30"4分活動正常5分體征感覺檢查完全無感覺0分深感覺存在1分有痛覺及部分觸覺2分痛覺和觸覺完全3分痛、觸覺完全,且有兩點(diǎn)區(qū)別覺,但距離較大4分感覺完全正常5分肌力檢查肌肉完全麻痹,通過觀察及觸診,肌肉完全無收縮力0分患者主動收縮肌肉時,雖然有收縮,但不能帶動關(guān)節(jié)活動2分肌肉活動可帶動水平方向關(guān)節(jié)活動,但不能對抗地心引力3分對抗地心引力時關(guān)節(jié)仍能主動活動,但不能對抗阻力6分能對抗較大的阻力,但比正常者為弱8分正常肌力10分腱反射反射強(qiáng)亢進(jìn)0分反射亢進(jìn)5分反射單側(cè)亢進(jìn)10分反射正常15分T/CACM12950192主癥評分病理反射反射亢進(jìn)0分反射出現(xiàn)5分反射單側(cè)出現(xiàn)10分反射正常15分影像學(xué)檢查X線檢查(椎曲分級)弓形面積10.5~16cm2,形態(tài):正常20分弓形面積5.5~10cm2,形態(tài):減小15分弓形面積0.5~5cm2,形態(tài):顯著減小或上弓下曲或下弓上曲10分弓形面積0.5cm2以下,形態(tài):變直5分弓形面積負(fù)數(shù)或>16cm2,形態(tài):反弓0分CT或MRI檢查治療前受壓硬膜囊容積超3mm以上0分治療后硬膜囊容積增容lmm2分治療后硬膜囊容積增容2mm以上5分說明:頸椎椎管狹窄癥CT或MRI顯像與臨床癥狀體征相關(guān)性不大,因為目前CT或MRI都是臥位投影,但人類站立位與臥位時頸腰的椎曲不一致。因此,CT或MRI椎管容積占分?jǐn)?shù)比列稍低,而X線照片椎曲和腱反射、病理反射比分較高。28T/CACM12950192參考文獻(xiàn)L1]ZYYXHT4174412012,中醫(yī)整脊常見病診療指南S].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012.2]Ajaykrishnan,BharatR.Dave,Arunkumarkambar,etal.coexistinglulmbarandcervicalstenosis(tandemspinalstenosis):aninfrequentpresentation.Ret