遵義市第四人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法（試行）為了切實貫徹《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，提高病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，結(jié)合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質(zhì)控實施方法的要求，特制定本考核辦法。一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質(zhì)量考核及環(huán)節(jié)質(zhì)量考核。二、考核辦法：2.1考核機構(gòu)與組織全院住院病歷的終末質(zhì)量考核工作由醫(yī)務部負責，相關分數(shù)計入科室月醫(yī)療質(zhì)量考核分數(shù)?？剖易≡翰v的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價工作由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及醫(yī)務部負責，醫(yī)務部每月考核科室質(zhì)控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質(zhì)控小組進行自評，相關結(jié)果填入《住院病歷書寫質(zhì)量評價表》，隨病歷一并歸檔。2.2終末質(zhì)量評價：2.2.1住院病歷質(zhì)量按百分制進行評價。2.2.2首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進行病歷質(zhì)量評價。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。2.2.3對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分。2.2.4對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值5分，該項目內(nèi)扣分累計最高可達5分。2.2.5總分100分，等級劃分：≥90分為甲級病案；≥70分≤89分為乙級病案；<70分為丙級病案2.3環(huán)節(jié)質(zhì)量評價：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，除去“病案首頁”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。2.4存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級病案：1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤2、入院記錄未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫3、缺首程或未在入院8小時內(nèi)完成4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時內(nèi)完成5、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄6、缺病重（病危）患者護理記錄7、病情較重或手術(shù)難度較大無術(shù)前討論或手術(shù)者未參加討論8、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字9、無麻醉記錄10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。11、缺患方簽名的知情同意書方可。（4）科室一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。（六）已經(jīng)通過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責任人罰款100元處理，其責任人必須在48小時內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。（2）考核周期內(nèi)，科室累計出現(xiàn)乙級病案2份，取消科室當月病歷獎勵資格。直接責任人重寫、整理及恢復該病歷，經(jīng)考核合格后方可。（七）返修的病歷48小時內(nèi)未整理好并上交，將對責任人處以50元/份罰款。（八）運行病歷中出現(xiàn)一份乙級病歷扣當事醫(yī)生50元。出現(xiàn)一份丙級病歷，扣當事醫(yī)生200元。（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住院處當事人50元。4.2門（急）診病歷所有門（急）診病人，都要嚴格書寫門診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內(nèi)容。門（急）診病歷質(zhì)量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理：㈠對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元；㈡不合格門（急）病歷(缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者)每份罰款20元；㈢當班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；㈣出現(xiàn)下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：1、主要癥狀（或體征）、時間缺項者；（按項處理）2、現(xiàn)病史重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀；3、漏填寫疾病有關既往史等；4、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；5、三次門診不能確診者，未請上級醫(yī)師診治；6、應有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄（按項處理）；7、應有而無的特殊檢查與治療、門診手術(shù)知情同意書；8、無治療意見；9、缺搶救經(jīng)過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項處理）10、傳染病漏報；11、缺經(jīng)治醫(yī)師簽名；㈤出現(xiàn)下列情況之一，給予責任人或科室罰款20元處理：1、主訴描述有缺陷者；2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（按項處理）3、手術(shù)操作記錄有缺陷、過簡單者；4、急診病人無注明時、分（年