成人高血壓合并2型糖尿病及血脂異常基層防治中國專家共識（2024版）匯報人：2024-XX-XX目錄02診斷與分層評估01疾病現(xiàn)狀與危害03綜合管理目標體系04藥物治療路徑選擇05基層實施關鍵環(huán)節(jié)06患者教育與長期管理01疾病現(xiàn)狀與危害高患病率高血壓、2型糖尿病和血脂異常均具有較高的患病率，且常同時出現(xiàn)。病程隱匿三高共病往往起病隱匿，早期可能無明顯癥狀，易被忽視。并發(fā)癥多三高共病可顯著增加心血管、腦血管、腎臟等疾病的發(fā)病風險?；橐蚬哐獕?、2型糖尿病和血脂異常之間互為因果，相互加重。致死率高三高共病導致的并發(fā)癥嚴重，如心肌梗死、腦卒中等，致死率高。醫(yī)療負擔重三高共病的治療和管理需要長期進行，給患者和社會帶來沉重負擔。三高共病的流行病學特征010203040506多器官損害代謝綜合征可累及多個器官，如心、腦、腎等，造成嚴重損害。血管內皮損傷三高共病可損傷血管內皮，加速動脈粥樣硬化的進程。炎癥反應三高共病可引起體內炎癥反應，加重代謝綜合征的病理過程。胰島素抵抗2型糖尿病和血脂異常均存在胰島素抵抗現(xiàn)象，加重代謝綜合征。肥胖和超重肥胖和超重是三高共病的重要危險因素，可進一步加重代謝綜合征。脂代謝紊亂血脂異常是三高共病的重要組成部分，可進一步加重脂代謝紊亂。代謝綜合征的疊加風險01060205030401020304對現(xiàn)有基層防治體系進行全面評估，明確優(yōu)化方向與重點任務?；谠u估結果，制定基層防治體系建設目標，明確優(yōu)先發(fā)展領域。核心項目成本效益社會效益實施成效通過系統(tǒng)化建設，基層防治體系顯著提升，為慢性病防控提供堅實保障。建設背景按照規(guī)劃方案，有序推進基層防治體系建設，確保按期完成。建立評估機制，定期監(jiān)測體系運行效果，確保目標順利實現(xiàn)。結合建設目標，制定詳細的基層防治體系建設規(guī)劃，確保有序推進。設計培訓課程，提升基層醫(yī)務人員的專業(yè)能力，保障防控質量?；鶎臃乐误w系建設價值體系評估設定目標制定方案推進實施02診斷與分層評估聯(lián)合診斷標準閾值血壓水平收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。血糖水平空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，可診斷為糖尿病。血脂異常總膽固醇≥6.2mmol/L或甘油三酯≥2.3mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L（男性）或<1.3mmol/L（女性），可診斷為血脂異常。肥胖吸煙是高血壓和糖尿病的重要危險因素，需詢問患者的吸煙史。吸煙家族史詢問患者是否有高血壓、糖尿病、血脂異常等家族史。BMI≥28kg/m2為肥胖，是高血壓和糖尿病的重要危險因素。聯(lián)合診斷標準閾值風險評估風險對比臨床案例心血管風險分層模型風險等級通過評估患者的心血管風險因素，如年齡、血壓、血糖等，確定患者的心血管風險等級。例如：“65歲男性，高血壓合并糖尿病，心血管風險為高危。”風險預測根據(jù)患者的臨床數(shù)據(jù)和病史，預測其未來發(fā)生心血管事件的可能性。例如：“患者有高血壓、糖尿病和吸煙史，未來10年心血管事件風險為20%?！憋L險干預通過對比不同干預措施的效果，選擇最優(yōu)方案降低患者的心血管風險。例如：“通過生活方式干預和藥物治療，患者的心血管風險從高危降至中危?！?10203腎臟檢查尿微量白蛋白/肌酐比值，了解腎臟功能是否受損。眼部檢查眼底，了解是否有糖尿病視網膜病變。神經系統(tǒng)評估患者的神經系統(tǒng)功能，了解是否有周圍神經病變。心血管系統(tǒng)檢查心電圖、超聲心動圖等，了解是否有心肌缺血、心臟擴大等心血管病變。腦血管進行腦CT或MRI檢查，了解是否有腦血管病變。下肢血管檢查下肢動脈搏動情況，了解是否有下肢動脈硬化閉塞癥。靶器官損害篩查流程01020304050603綜合管理目標體系控糖方案調脂計劃綜合管理患者教育血糖目標降壓策略01血脂目標自我管理05降糖策略02降脂策略03協(xié)同治療04目標值<130/80mmHg個體化調整生活方式干預定期隨訪HbA1c<7%個體化達標動態(tài)監(jiān)測多靶點干預全程管理動態(tài)評估LDL-C<1.8mmol/L個體化達標定期復查血壓/血糖/血脂控制目標非藥物干預核心措施飲食調整減少鈉鹽攝入，每日不超過5克；控制飲食總量，減少高熱量、高脂肪、高鹽、高糖食物的攝入；增加蔬菜、水果、全谷類、低脂肪乳制品等富含鉀、鎂、鈣等微量元素的食物。運動鍛煉戒煙限酒每周至少150分鐘中等強度的有氧運動，如快走、游泳、慢跑等，運動時間應分散在一周內，且每次運動應達到30分鐘以上。完全戒煙，避免被動吸煙；限制酒精攝入，男性每日酒精攝入量不超過25克，女性不超過15克。123非藥物干預核心措施心理平衡減輕精神壓力，保持心理平衡，必要時可尋求心理醫(yī)生的幫助。030201睡眠充足保持規(guī)律的作息時間，每日睡眠時間應不少于7小時。定期監(jiān)測定期檢測血壓、血糖、血脂等指標，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。個體化治療根據(jù)患者具體情況，選擇合適的降壓、降糖、調脂藥物，確保療效和安全性。聯(lián)合治療對于血壓、血糖、血脂控制不達標的患者，應盡早采用聯(lián)合治療，以提高達標率。血壓控制藥物利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。血糖控制藥物二甲雙胍、磺脲類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等，根據(jù)血糖情況選擇單用或聯(lián)用。調脂藥物他汀類、貝特類、煙酸類等，根據(jù)患者血脂情況選擇適當?shù)乃幬锛皠┝?。藥物劑量調整根據(jù)患者病情變化及時調整藥物劑量，避免藥物不良反應和耐藥性。藥物協(xié)同治療原則01040205030604藥物治療路徑選擇基礎用藥優(yōu)選方案需結合患者具體情況，制定個體化治療方案降壓藥物選擇首選ACEI/ARB類藥物，兼顧降壓與腎臟保護聯(lián)合CCB或利尿劑，增強降壓效果1必要時加用β受體阻滯劑，控制心率2調脂藥物選擇他汀類藥物為首選，降低LDL-C水平根據(jù)血脂水平調整他汀劑量1必要時加用依折麥布，進一步降脂2降糖藥物選擇二甲雙胍為基礎，兼顧降糖與心血管保護根據(jù)血糖水平調整用藥方案1必要時加用SGLT2抑制劑，改善預后2聯(lián)合用藥原則多藥聯(lián)用需注意藥物相互作用遵循指南推薦用藥方案1定期監(jiān)測不良反應2基礎用藥優(yōu)選方案改進策略：個體化方案改進策略：規(guī)范用藥改進策略：聯(lián)合用藥改進策略：強化降脂降壓降糖聯(lián)合降壓藥物與降糖藥物聯(lián)用，可協(xié)同降低血壓和血糖，提高治療效果。降糖藥物與調脂藥物聯(lián)用，可協(xié)同控制血糖和血脂，預防心腦血管并發(fā)癥。藥物之間可能存在相互作用，需避免或謹慎使用某些藥物組合。聯(lián)合用藥配伍策略降糖調脂聯(lián)合注意藥物相互作用降壓調脂聯(lián)合降壓藥物與調脂藥物聯(lián)用，可協(xié)同降低血壓和血脂，減輕血管損傷。根據(jù)患者病情和藥物特點，合理選擇多種藥物聯(lián)合使用，以達到最佳治療效果。根據(jù)患者具體情況，制定個體化的治療方案，確保用藥的安全性和有效性。多種藥物聯(lián)合個體化治療方案劑量調整原則劑量減少劑量調整頻率個體化劑量調整劑量維持逐步加量根據(jù)患者病情、藥物療效和不良反應等情況，適時調整藥物劑量。對于新使用的藥物，應從最小劑量開始，逐步增加劑量，直至達到最佳療效。當藥物劑量調整到一定程度后，應維持一段時間的穩(wěn)定劑量，以鞏固療效。當病情得到控制或藥物出現(xiàn)不良反應時，應及時減少藥物劑量。劑量調整應根據(jù)患者具體情況而定，可每周、每月或每季度進行一次調整。根據(jù)患者具體情況和藥物反應，制定個體化的劑量調整方案，確保用藥的安全性和有效性。劑量動態(tài)調整機制05基層實施關鍵環(huán)節(jié)向上轉診指征包括血壓、血糖控制不達標，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或靶器官損害，需進一步調整治療方案等情況。向下轉診指征病情穩(wěn)定，治療方案明確且有效，患者具備自我管理能力，可在基層進行長期隨訪管理。雙向轉診流程確保轉診渠道暢通，規(guī)定轉診標準與流程，及時將患者信息上傳至上級醫(yī)院，并接受上級醫(yī)院指導。轉診后管理上級醫(yī)院對轉診患者進行診斷和治療，并將治療方案和患者信息反饋給基層醫(yī)療機構，以便后續(xù)隨訪管理。雙向轉診的溝通與協(xié)作加強上下級醫(yī)療機構之間的溝通與協(xié)作，共同為患者提供連續(xù)、協(xié)調的醫(yī)療服務。雙向轉診的教育與培訓對基層醫(yī)務人員進行培訓，提高其對高血壓、糖尿病及血脂異常等慢性病的識別、診斷和治療能力。雙向轉診指征與流程010402050306一級隨訪管理隨訪內容記錄隨訪方式選擇隨訪質量控制三級隨訪管理二級隨訪管理建立患者健康檔案，進行基線調查和風險評估，制定個性化管理計劃，提供生活方式干預和藥物治療指導。監(jiān)測患者血壓、血糖、血脂等指標，評估治療效果，及時調整治療方案，提供健康教育和心理支持。針對病情較重或復雜患者，進行更頻繁的監(jiān)測和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥或靶器官損害，調整治療方案。詳細記錄患者基本信息、病史、治療情況、隨訪結果等，以便后續(xù)分析和評估。根據(jù)患者病情和實際情況，選擇合適的隨訪方式，如門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等。定期對隨訪工作進行質量評估和控制，確保隨訪管理的規(guī)范性和有效性。三級隨訪管理規(guī)范血壓控制不達標調整降壓藥物劑量或種類，加強生活方式干預，監(jiān)測血壓變化。血糖控制不達標優(yōu)化降糖藥物治療方案，加強飲食和運動管理，監(jiān)測血糖水平。血脂異常處理根據(jù)患者血脂情況，選用合適的調脂藥物，控制飲食中脂肪和膽固醇的攝入。并發(fā)癥和靶器官損害處理及時發(fā)現(xiàn)并處理高血壓、糖尿病等引起的并發(fā)癥和靶器官損害，如心腦血管病、視網膜病變等?；颊咦晕夜芾斫逃訌娀颊邔膊〉恼J識和自我管理能力，提高治療依從性和效果。心理支持與干預關注患者心理狀態(tài)，提供心理支持和干預，減輕患者心理負擔和壓力。常見問題處理對策01040205030606患者教育與長期管理自我監(jiān)測能力培養(yǎng)血壓監(jiān)測掌握正確的血壓測量方法，定期監(jiān)測血壓水平，及時調整治療方案。血糖監(jiān)測了解血糖監(jiān)測的重要性，掌握血糖儀的正確使用方法，定期監(jiān)測血糖水平。血脂監(jiān)測了解血脂異常的危害，定期進行血脂檢查，及時調整飲食和藥物治療。體重監(jiān)測保持適宜的體重，定期監(jiān)測體重變化，避免肥胖和超重。尿糖監(jiān)測通過尿糖試紙等方法，了解尿糖水平，輔助判斷糖尿病病情。心血管風險評估了解自身心血管風險水平，制定針對性的防控措施。飲食管理運動干預制定個性化運動方案，控制運動強度，確保安全有效。制定個性化飲食方案，控制總熱量攝入，確保營養(yǎng)均衡。指導患者選擇低鹽、低脂、低糖食物，預防并發(fā)癥發(fā)生。01教授患者食物交換技巧，靈活調整飲食結構，提升自我管理能力。02鼓勵家屬參與患者飲食管理，共同維護健康飲食習慣。03建立多學科協(xié)作團隊，全面評估患者營養(yǎng)狀況，提供精準飲食指導。04指導患者選擇適宜運動方式，預防運動損傷，提高依從性。01定期組織患者運動交流活動，分享運動經驗，增強運動信心。02為患者提供個性化運動指導，滿足不同患者的運動需求。03建立運動效果評估機制，持續(xù)改進運動方案，提高干預效果。04政策支持專業(yè)團隊患者參與基礎干預生活方式干預重點社區(qū)支持體系